| Revue du Rhumatisme 1979;46:177-83
Premiers
résultats d'un traitement chirurgical
de la lombalgie basse rebelle d'origine dorso-lombaire
R Maigne, F Le Corre,
H Judet
|
Page
d'accueil R. Maigne / Page d'accueil Sofmmoo
Résumé
Les lombalgies basses peuvent trouver leur origine
au niveau de la charnière dorso-lombaire. Celle ci constitue mécaniquement
une zone transitionnelle très sollicitée. La douleur est transmise
par les branches postérieures des nerfs rachidiens Dll, D12 ou L1 qui
innervent les plans cutanés et sous-cutanés de la région
lombaire basse et fessière supérieure. Fille est perçue
comme une douleur profonde basse. L'examen clinique permet de déterminer
l'étage responsable. L'anesthésie de l'articulation interapophysaire
fait disparaître la douleur lombaire. Le traitement médical approprié
réussit le plus souvent.
S'il échoue, la chirurgie peut apporter une
solution. Elle consiste en une capsulectomie portant sur l'étage responsable,
et sur les étages sus et sous-jacents. Cette intervention détruit
aussi la branche postérieure qui est intimement accolée à
la capsule.
Sur les 10 cas opérés avec un recul
de 20 mois à 6 mois, 1 échec, 6 très bons résultats
et 3 bons résultats. Sans pouvoir préjuger de l'avenir, il semble
qu'il y ait là un espoir pour le traitement des lombalgies inexpliquées,
ou de celles qui persistent après des interventions sur les disques
lombaires et qui ne sont pas soulagées par le traitement médical
approprié de la charnière dorso-lombaire.
L'un de nous a précédemment
attiré l'attention sur l'origine dorso-lombaire de certaines lombalgies
ressenties seulement dans la région lombaire basse, fessière
ou vers la crête iliaque, comme une douleur profonde, très semblable
à celle des lombalgies lombo-sacrées [2].
La plupart de ces lombalgies sont
soulagées d'une manière satisfaisante par le traitement médical
approprié et quelques conseils posturaux. Il y a bien entendu des échecs.
Lorsque la lombalgie était importante et très invalidante et
pour quelques cas très rares sélectionnés, nous avons
envisagé une solution chirurgicale. Ce sont ces premiers résultats
que nous allons exposer. La série est peu nombreuse, parce que nous
avons attendu un certain temps entre les premiers cas opérés
pour avoir une appréciation sur l'intérêt de cette chirurgie
et parce que nos critères de sélection sont très stricts.
L'avenir dira si on peut les assouplir. Le recul est de 20 mois pour le cas
le plus ancien, de 6 mois pour les plus récents de cette série
de 10 cas. D'autres patients ont été opérés depuis
avec un bon résultat jusqu'à présent, mais le recul est
insuffisant pour figurer ici.
I)
Bases anatomiques
Cette lombalgie basse d'origine
haute (D10-D11 ou D11-D12, ou D12-L1) semble due à la souffrance articulaire
postérieure et à l'irritation de la branche postérieure
du nerf rachidien correspondant qui innerve les plans cutanés et sous-cutanés
de la région de la crête iliaque et de la partie supérieure
de la fosse iliaque externe. Ces branches postérieures des nerfs rachidiens
affectent des rapports très étroits avec les articulations interapophysaires
qu'elles contournent et qu'elles innervent, comme l'a montré G. Lazorthes
[1] (fig. 1, 2, 3, 4).
D'après nos dissections portant
sur 25 cas, il y a de nombreuses variations individuelles dans la distribution
cutanée de ces branches postérieures. Néanmoins d'une
manière habituelle, l’innervation de la partie moyenne des plans
cutanés de la partie supérieure de la fesse est assurée
par D12 et L1, soit en un rameau commun, soit en deux rameaux qui sont assez
voisins et croisent perpendiculairement la crête iliaque à 7
à 10 cm de la ligne médiane. La partie plus externe est innervée
par D11. Les plans cutanés de la fosse lombaire, situés au-dessus
de la crête iliaque le sont par D11 et D10.
Rappelons que la charnière
dorso-lombaire est une zone mécaniquement très sollicitée
dans les
mouvements de rotation
et d'inflexion latérale, puisque le rachis lombaire ne petit guère
effectuer que des mouvements de flexion-extension. Il faut noter que les contraintes
mécaniques considérables des articulations interapophysaires
de cette zone de transition ne se traduisent que très rarement par
des lésions dégénératives.
II)
Signes cliniques
Le patient est examiné couché
à plat ventre en travers de la table.
1)
Le point de crête
On note la douleur provoquée
par la pression du rameau nerveux responsable contre la crête iliaque.
« Le point de crête » qui est donc situé à
7 à 10 cm de la ligne médiane (fig. 5) ;
Fig.
5. La recherche du « point de crête » : le
doigt de l'opérateur glisse lentement le long de la crête iliaque
en exerçant tous les centimètres des manoeuvres de friction
en va et vient verticaux et horizontaux.
Fig.
6. La manoeuvre du « pincé-roulé » au niveau
des plans cutanés fessiers et lombaires inférieurs. La peau
est plissée, pincée, tirée et roulée entre pouce
et index sans relâcher le pincement qui doit être ferme. Tout
la surface cutanée est ainsi explorée.
2)
La cellulalgie
On note la sensibilité particulière
à la manoeuvre du pincé-roulé, des plans cutanés
de la fosse iliaque externe, et parfois de la région au dessus de la
crête iliaque (si le nerf se divise au dessus de celle ci) innervée
par ce rameau. On pince en un gros pli les plans cutanés et sous cutanés
entre pouce et index, on tire en maintenant le pincement, et on roule en pinçant
le pli ainsi saisi, comme on le ferait d'une cigarette (fig. 6). Le pli est
souvent épaissi, grumeleux, douloureux, par rapport au côté
oppose si l'atteinte est unilatérale.
Dans le cas d'une atteinte de D10
ou D11, il peut ne pas y avoir de « point de crête » mais
seulement une cellulalgie de la fosse lombaire. Au niveau dorso-lombaire il n'y
a aucun signe radiologique particulier dans la plupart des cas. Mais dans
quelques cas, nous avons découvert cette symptomatologie comme seul
signe d'une spondylodiscite D11-D12 ou D12-L1, ou d'une fracture D12 ou L1
méconnue, ou d'un début de pelvispondylite rhumatismale.
3)
La recherche de l'étage responsable
Elle se fait
Sur la douleur provoquée sur l'épineuse de D10,
de D11, de D12, ou de L1 par la pression faite latéralement, sur celle
ci de droite à gauche ou de gauche à droite (fig. 7) ;
Sur la sensibilité particulière du massif articulaire
postérieur correspondant relevée par une pression friction appuyée
faite à 1 cm de la ligne médiane avec le médius (fig.
8).
 |
Fig.
7. La manoeuvre de pression latérale contre l'épineuse.
Elle est faite tangentiellement à la peau, de droite à gauche
puis de gauche à droite, Elle doit être progressive et maintenue
quelques secondes sur chaque épineuse. |
 |
Fig. 8.
Recherche de la sensibilité d'un massif articulaire postérieur
: l'opérateur exerce une pression friction profonde avec de petits
mouvements de va et vient sur place. Il explore ainsi tous les étages
sur une ligne parallèle à 1 cm de la ligne médiane. |
Ce diagnostic de lombalgie basse
d'origine haute doit être confirmé par l'infiltration anesthésique
de ce massif articulaire postérieur qui fait presque aussitôt
disparaître ou diminue nettement (fig. 9) : la douleur spontanée
et la gêne aux mouvements du malade, la sensibilité du «
point de crête » et la sensibilité à la manoeuvre
du pincé-roulé tandis que les plans infiltrés et durs
deviennent souples. Le résultat peut survivre à l'effet anesthésique,
mais généralement il disparaît avec elle. Il arrive que
deux ou trois étages dorso-lombaires soient sensibles. L'infiltration
portera alors sur ces deux ou trois étages. A l'inverse l'infiltration
épidurale n'apporte ici aucun soulagement même partiel ni aucune
modification de ces signes.
Fig.
9. Au niveau du massif articulaire postérieur sensible, l'infiltration
anesthésique faite au contact osseux, fait disparaître «
point de crête » et sensibilité des plans cutanés
à la manoeuvre du « pincé-roulé ». Faite
avec un dérivé cortlsond elle est thérapeutique. Dans
les cas rebelles au traitement médical (infiltrations ou manipulations),
c'est sur elle que portera la capsulectomie chirurgicale, qui détruire
en même temps la branche postérieure du nerf rachidien.
III)
Sélection des patients
Il s'agit de patients présentant
des lombalgies rebelles et très invalidantes, ayant les caractères
typiques de la lombalgie d'origine dorsale chez qui les traitements médicaux
avaient échoué [2]. Nous avons éliminé
les patients chez qui la composante psychique paraissait trop importante.
Nous avons pour l’instant
limité nos indications
Lorsque nous envisageons l'intervention,
nous pratiquons à quelques jours d'intervalle plusieurs infiltrations
avec un anesthésique local : les unes au niveau du point tatoué
qui doivent soulager nettement le patient et faire disparaître «
point de crête » et douleur au « pincé-roulé
» ; les autres pratiquées au dessus et au dessous (à l'insu
du patient) qui ne soulagent pas et ne modifient pas les signes d'examen.
Lorsqu'il y a constance dans le
résultat à trois reprises avec non résultat dans les
points placebos, nous proposons l'intervention au patient en :le prévenant
de l'incertitude du résultat.
IV)
Intervention
L'incision est médiane postérieure.
On expose soigneusement l'articulaire
correspondant au niveau du tatouage, celle sus-jacente et celle sous-jacente.
L'exposition doit être parfaitement anatomique montrant bien lames.
Ligaments jaunes, articulaires recouvertes de leur capsule, et apophyses transverses.
On excise au bistouri en totalité la capsule des trois articulaires,
en raclant bien au ras de l'os. Les fragments capsulaires restants sont nettoyés
à la pince gouge ainsi que les villosités synoviales. On vérifie
la liberté de l'interligne par l'introduction d'une spatule. On ne touche pas
au cartilage, on ne fait pas d'arthrodèse. On complète par l'excision
du ligament intertransversaire sous lequel passe le nerf. Les transverses
sont raclées au bistouri et on termine par une électrocoagulation
de la région exposée (lames, facettes, transverses).
Le malade reste quatre jours étendu
puis se lève en appui. On enlève les fils au dixième
jour. Les activités normales sont reprises ait deuxième mois
[3].
V)
Résultats
Sur les 10 patients, il y avait
7 hommes et 3 femmes. Tous étaient très handicapés par
leur lombalgie. Quatre étaient des accidents du travail : 3 hommes
et 1 femme (tableau 1).
Sept (5 hommes, 2 femmes) avaient
été opérés d'une sciatique par hernie discale.
Trois de ces patients avaient été opérés deux
fois. Les résultats étaient bons sur la douleur sciatique mais
il y avait eu persistance et aggravation des lombalgies. Trois avaient un « dos vierge
» non opéré. Un (cas n° 5) avait présenté
une sciatique discale typique post-traumatique guérie médicalement
puis avait souffert de lombalgies rebelles et sévères qui s'avéraient
d'origine dorso-lombaire.
Neuf de ces patients sur 10 sont
satisfaits de l'intervention. Parmi ceux ci : six n'ont plus de douleur et
vivent normalement. Trois étaient des accidents du travail : 2 ont
repris leur travail, 1 est à la retraite. Trois ont été
très soulagés. Deux conservent une certaine sensibilité
à la position debout prolongée ou aux efforts, et doivent donc
se ménager. Notre impression est qu'il s’agit d'une douleur d'origine
lombo-sacrée ; elle est soulagée par le port du lombostat que
ces patients mettent épisodiquement lorsqu'ils prévoient unie
journée fatigante, alors que ce lombostat ne soulageait pais la douleur
d'origine dorso-lombaire. Un malade a présenté à 3 reprises
en un an une légère récidive due à la souffrance
d'une articulation postérieure, sous-jacente à celle capsulectomisée
qui, chaque fois, a été soulagée durablement par une
seule infiltration cortisonée.
Un échec (cas no 4) : c'est
l'un des 2 cas où nous avons fait une capsulectomie bilatérale
(sur 3 étages). Par précaution nous lui avons mis un corset
plâtré pendant 2 mois après l'intervention. Il était
soulagé, mais peu après avoir enlevé le plâtre,
il a souffert de nouveau. Il est apparu nettement que la douleur provenait
de l'articulation gauche sus-jacente à la plus haute avant été
capsulectomisée. L'infiltration en apportait la confirmation en apportant
un soulagement net mais temporaire. A la 3e, le patient avait un malaise bénin,
et faisait une réaction douloureuse pendant 3 jours. Il refusait alors
tout autre traitement et notamment la réintervention que nous voulions
tenter. Ce cas était l'un de nos 4 accidentés du travail.
VI)
Commentaires
En pratique quotidienne, ces lombalgies
basses d'origine dorso-lombaire isolées sont fréquentes ; elles
peuvent aussi être associées à des lombalgies d'origine
lombaire basse, discale, articulaire postérieure ou ligamentaire.
Il est aussi des cas d'irradiations
ectopiques trompeuses et inattendues : c'est, par exemple, le cas n° 6
où le patient présentait une douleur lombaire, puis une douleur
irradiant au membre inférieur évoquant une sciatique L5. C’était
d'ailleurs le diagnostic du chirurgien orthopédiste qui nous l'avait
adressé à fin de traitement médical (radiculographie
normale). Il y avait un signe de Lasègue à 60°. Celui ci
disparaissait complètement après l’infiltration de l'articulation
postérieure D12-L1. Après la capsulectomie disparaissent la
lombalgie et la pseudo-sciatique.
Un autre de nos patients (hors cette
série) a vu disparaître une douleur rebelle du talon empêchant
l'appui après capsulectomie de D10-D11, D11-D12, D12-L1.
Signalons la douleur testiculaire
du cas n° 2 (branche antérieure de L1) qui a disparu après
l'intervention. Ces douleurs antérieures sont fréquentes chez
des patients présentant des lombalgies d'origine dorsale par irritation
de la branche antérieure de L1 ou de D12.
Conclusion
Il est évident que cette
série de patients est trop peu nombreuse pour tirer des conclusions
définitives. On ne peut savoir ce que sera l'avenir de ces rachis opérés.
Rien n'interdit la récidive sur le côté non capsulectomisé,
ou sur les étages sus et sousjacents, ou même sur les articulations
opérées. Mais cela est également vrai pour la chirurgie
discale. Ces résultats confirment néanmoins le rôle de
la jonction dorso-lombaire dans certaines lombalgies basses et ouvrent la
voie à d'autres recherches. Nous étudions actuellement la possibilité
de traitement par électro-coagulation percutanée des capsules
articulaires qui pourrait constituer un traitement plus simple, mais aussi
plus aveugle.
Il faut bien considérer que,
dans cette forme de lombalgie qui est fréquente et représente
dans nos statistiques plus de la moitié des lombalgies courantes, il
s'agit presque toujours de lombalgies modérées, supportables,
mais rebelles, si on ne reconnaît pas leur origine dorsale et si on
ne leur oppose pas le traitement approprié. Elles prennent rarement
un caractère handicapant sévère. Même ces dernières
répondent le plus souvent bien au traitement médical.
La chirurgie décrite ici,
malgré sa bénignité, ne s'adresse qu'à des cas
rares.
Bibliographie
1 LAZORTHES G., GAUBERT J. La branche
postérieure des nerfs rachidiens. L'innervation des articulations interapophysaires
vertébrales. In Bulletin de l'Association des Anatomistes (43°
Réunion), pp. 488-496, Lisbonne, 1956.
2 MAIGNE R. Origine dorso-lombaire
de certaines lombalgies basses. Rôle des articulations interapophysaires
et des branches postérieures des nerfs rachidiens. Rev. Rhum., 1974,
41, 781-789.
3 MAIGNE R., LE CORRE F., JUDET H.
Lombalgies basses d'origine dorso-lombaire : traitement chirurgical par excision
des capsules articulaires postérieures (rapport préliminaire).
Nouv. Presse méd., 1978, 7, 565-568.
DISCUSSION AU COURS DE LA
SÉANCE DE PRÉSENTATION :
M. DELCAMBRE : cette séméiologie
vertébrale est intéressante car beaucoup de lombalgies reconnaissent
cette étiologie dorsale par irritation de la branche postérieure
au niveau des articulaires postérieures. Il faut souligner l'intérêt
d'une intervention chirurgicale minime plutôt que les greffes vertébrales
souvent décevantes. Mais le recul est trop peu important. Que deviennent
les malades au delà de 5 ans ?
M. VIGNON : je ne suis pas convaincu
de l'authenticité du syndrome ni de l'efficacité de la thérapeutique.
En effet, il s'agirait d'une irritation des filets nerveux au niveau des articulaires
postérieures soumises à des efforts de rotation avec irradiation
lombaire, mais il n'y a pas de preuve de lésion anatomique. Tout repose
sur la constatation de points douloureux avec amélioration par infiltration.
Une intervention (même mineure) pour des douleurs localisées
doit être condamnée.
M. KAHN : nous avons recherché
cette séméiologie et nous ne l'avons pas retrouvée. Par
contre les points douloureux sont banals dans la cellulalgie.
Lorsqu'on retrouve un de ces points douloureux, les autres sont généralement
présents. Si l'on supprime l'innervation, la douleur disparaît,
mais ne peut-elle pas réapparaître à partir du bout centripète,
conséquence de la section nerveuse ?
M. VILLIAUMEY : on connaît
l'existence de douleurs lombaires basses et latérales à point
de départ dorso-lombaire comme les douleurs de la crête iliaque
après tassement de D12 ou au cours de spondylodiscites.
Réponses :
l'injection de placebo a donné des résultats régulièrement
négatifs alors que l'injection d'anesthésique était efficace.
Nous avons opéré des
malades invalides du fait de leur lombalgie. Il y a inévitablement
une dénervation similaire dans la chirurgie des scolioses par exemple,
sans inconvénient de celle-ci.
(*) Travail du Centre de Rééducation fonctionnelle
(Pr JP. Held), Hôtel-Dieu, Paris
Présenté à la Société
Française de Rhumatologie, séance du 21 juin 1978.
Page
d'accueil R. Maigne / Haut du document / Page
d'accueil Sofmmoo
