| Rev Rhum 1967;34:636-41
A propos du mécanisme
de la douleur
dans les dorsalgies dites "des couturières"
Le point interscapulo-vertébral
R Maigne
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Le
point interscapulovertébral / A quoi correspond ce
point ? / Le rôle du terrain
Résumé.
L'auteur note la très grande fréquence
de l'existence d'un point algique particulier dans les dorsalgies bénignes
de l'adulte. Ce Point est remarquable par sa constance (80 % des cas), sa fixité
para D5 ou D6, à deux travers de doigt de la ligne médiane.
La pression exercée
sur lui reproduit exactement la douleur spontanée. du patient, même
lorsque celui ci la ressent plus diffuse ou plus latérale. Dans le présent
travail, la nature de ce Point est discutée des arguments anatomiques,
cliniques et électromyographiques permettent de penser qu'il correspond
à l'émergence superficielle de la branche postérieure du
2° nerf rachidien. Il est noté que dans 22 cas de dorsalgies rebelles
aux thérapeutiques physiques ou récidivantes, 17 cas présentaient
électromyographiquement des signes caractérisés d'irritabilité
neuro-musculaire (spasmophilie).
Lors d'une précédente
communication faite ici même, nous avons présenté un travail
consacré aux dorsalgies communes. Nous avions mis l'accent sur leur
origine cervicale fréquente. Nous avons montré qu'une manoeuvre
cervicale, la manoeuvre du « Point sonnette cervical antérieur
» permet fréquemment de reproduire ou d'augmenter la douleur
dorsale habituelle (fig. 1).
Nous avions également mis
l'accent sur un signe particulier dont la constance nous avait frappé
: l'existence d'un point douloureux à la pression, le « Point
interscapulo-vertébral » toujours situé au même
endroit, et toujours identique à lui même. Il est constant dans
les formes où l'origine cervicale peut être affirmée par
la manoeuvre du point sonnette ; mais il existe très fréquemment
dans des cas apparemment identiques, où la recherche la plus attentive
ne permet pas de retrouver un point sonnette cervical.
Enfin, comme l'ont noté tous
les auteurs, la dorsalgie chronique évolue souvent sur un terrain particulier
ou survient à l'occasion d'épisodes psychiques. Une vingtaine
d'observations de dorsalgies interscapulaires particulièrement récidivantes
ou rebelles nous ont conduit à pratiquer des examens électromyographiques
dont nous donnerons les résultats.
I)
Le point interscapulo-vertébral
1) Situation
Il est unilatéral, rarement
bilatéral et est remarquablement fixe dans sa
topographie chez tous les patients et à tous les examens.
Il est situé à 3 centimètres
environ de la ligne médiane en regard de D5, plus rarement de D6 (fig.
2).
Sa disparition au cours d'un traitement
signe la disparition de la dorsalgie. Chez le dorsalgique chronique, il existe
en dehors des périodes douloureuses.
Fig. 1.
Le point sonnette cervical antérieur. Une pression modérée
est exercée étage par étage à la partie antéro-latérale
et inférieure du rachis cervical. A un certain niveau, elle déclenche
la dorsalgie habituelle du patient. Ce signe est présent dans plus
de la moitié des dorsalgies habituelles qui reconnaissent ainsi une
origine cervicale.
Fig. 2.
Le Point interscapulovertébral. Présent dans 80 % des dorsalgies
bénignes ; sa topographie est pratiquement constante, para-D5 le plus
souvent, plus rarement para-D4 ou D6. La pression sur lui reproduit la douleur
habituelle même si le patient la ressent plus externe, plus diffuse.
La
pression exercée sur lui, même légère avec la pulpe
de l'index, reproduit exactement la douleur du patient, même si celle-ci
lui paraissait plus profonde ou diffuse ou plus externe, ou plus haute ou
plus basse.
Sans doute la pression très
insistante, faite avec un index très ferme peut réveiller chez
le dorsalgique d'autres points douloureux à d'autres endroits, mais
aucun comme celui-ci ne rappelle au patient « sa douleur » habituelle
et aucun autre n'a cette constance et cette fixité.
2) Technique
de recherche
Ce point doit être recherché,
le patient assis, tête fléchie, mains sur les genoux, en position
de relâchement complet. Le doigt de l'opérateur glisse lentement,
parallèlement à la ligne des épineuses à un travers
de doigt de celles-ci. Il est commode de se servir de l'index pour le côté
gauche, du majeur pour le côté droit, les doigts écartés
en fourchette, glissant doucement sur la peau. Tous les demi centimètres,
l'opérateur exerce une pression légère (la même
à tous les étages et de chaque côté).
L'examen attentif des plans cutanés
à son niveau va les montrer souvent très sensibles à
la manoeuvre du pincer -rouler, sur une surface de quelques centimètres
carrés, ou parfois sur une longue bande de quelques centimètres
de hauteur se dirigeant obliquement en dehors et légèrement
en haut (fig. 3).
L'anesthésie de la peau ne
fait pas disparaître le point et l'anesthésie profonde loco dolenti,
plan par plan, ne le supprime qu'imparfaitement, irrégulièrement
et d'une manière transitoire.
Ce « Point interscapulovertébral
» que l'on trouve dans 80 % des dorsalgies bénignes, pose donc
un problème qui nous paraît être une des clefs indispensables
à la compréhension du mécanisme des douleurs dorsales.
On peut même dire que sa présence individualise une forme très
habituelle des dorsalgies, homogène dans son tableau clinique, qu'il
s'agisse d'une algie aiguë ou chronique : « l'algie interscapulovertébrale
» (Maigne, Le Corre).
L'objet de la présente communication
est une analyse critique de ce « Point Interscapulovertébral
».
II)
A quoi correspond ce point interscapulo-vertébral ?
1) Est-il
musculaire ?
Dans ses travaux consacrés
à la douleur issue des disques cervicaux, Cloward, reprenant certaines
expériences de Weddell, Feinstein, Pattle et de Frykolm, a montré
que l'excitation mécanique ou électrique de la partie antéro-latérale
de l'annulus des disques cervicaux inférieurs produit une douleur interscapulaire.
Il obtient une douleur identique, en excitant directement la racine motrice
des derniers étages cervicaux.
Fig.
3. La branche postérieure du 2° nerf rachidien (d'après
Hovelacque). Elle devient superficielle en perforant les muscles paravertébraux
dont l'innervation est cervicale. Son point d"émergence superficielle
correspond au point inter scapulovertébral. Son territoire correspond
à la zone d'hyperesthésie et à celle de l'infiltration
cellulalgique qui accompagnent fréquemment la dorsalgie.
L’infiltration
anesthésique faite à son niveau d'origine entre D2 et D3 soulage
la dorsalgie et fait disparaître le point interscapulaire.
Cloward cherchait, ce faisant, à
expliquer l'irradiation interscapulaire dans les hernies discales cervicales.
Se basant sur des constatations électromyographiques, il trouve que
cette excitation détermine des potentiels d'action anormaux dans les
muscles fixateurs de l'omoplate. Il s'agit donc pour lui d'une douleur musculaire
de l'angulaire de l'omoplate ou des rhomboïdes ; il l'explique par une
irritation du nerf sinu-vertébral qui se transmettrait par un réflexe
segmentaire dans la moelle à la racine motrice du même étage
ou d'étage voisin et il reprend l'opinion de Frykolm qui dit qu'une
part de la douleur des névralgies d'origine mécanique vertébrale
est due à l'irritation de la racine motrice. Il est évidemment
essentiel d'admettre comme Cloward la possibilité de changement d'étage
puisque ces muscles (rhomboïdes et angulaire) sont innervés par
les 3°, 4°, et 5° racines cervicales alors que les névralgies
cervico-brachiales sont le fait des 6°, 7° ou 8° racines cervicales.
Une première remarque doit être faite : selon nos observations,
la douleur dorsale est vraiment concentrée en un point précis,
situé au même niveau dorsal quel que soit l'étage cervical
atteint même si le patient la perçoit plus diffuse ou plus latérale.
Les quelques variations d'étages que nous avons rencontrées
para D4 quelquefois, para D6 plus rarement, ne nous ont pas, semblé
liées à des différences d'étages du « Point
sonnette cervical ».
a) Le rhomboïde
Or si l'on admet comme Cloward qu'il
s'agit d'une douleur du rhomboïde, il faut se demander pourquoi seule
la partie la plus interne et la plus basse de l'insertion de ce muscle sur
la colonne vertébrale serait isolément douloureuse.
De plus :
b) Le trapèze
Très fréquemment ces
dorsalgies bénignes sont rapportées à une souffrance
ou à une contracture du trapèze. Il est certain que ce muscle
joue un rôle important dans le maintien de la posture dans un travail
tel que la couture ou la dactylographie. Il est extenseur de la tête
par ses fibres supérieures ; il est fixateur de l'omoplate qu'il attire
vers la ligne médiane par ses fibres moyennes et enfin, par ses fibres
inférieures, il tire sur l'omoplate et oriente la glène vers
le haut, élevant le moignon de l'épaule et permettant l'élévation
du bras. Mais la mise en contraction isométrique contre résistance
contrariée de chacune de ces portions du trapèze n'augmente
pas la sensibilité du point inter scapulovertébral, et on voit
mal pourquoi ce serait toujours les mêmes fibres moyennes qui seraient
sensibles à leur partie la plus interne. De plus, le trapèze
est innervé par le nerf spinal, nerf crânien, ce qui ne rend
pas compte de la douleur interscapulaire des névralgies cervicobrachiales.
c) Le splénius et le complexus
Il est par contre deux muscles dont
l'innervation est bien cervicale, par les branches postérieures des
nerfs rachidiens, et dont l'insertion inférieure descend exactement
au niveau de D5 ou de D6 : ce sont le splénius et le complexus.
Le splénius est un rotateur
puissant de la tête et du cou. Il est l'antagoniste du sterno-cléido-mastoïdien
du même côté : dans une rotation de la tête à
gauche, c'est le sterno-cléido-mastoïdien droit qui se contracte
en même temps que le splénius gauche. Il s'insère de l'occiput
aux épineuses des six premières cervicales (splénius
capiti) tandis que le splénius cervici va des transverses des 2
e, 3 e et 4 e cervicales aux épineuses
des 2e, 3 e, 4 e et 5 e dorsales.
Le grand complexus va de l'occiput
selon un trajet vertical aux apophyses transverses des 5 dernières
cervicales et des 5 premières dorsales. Il est extenseur puissant du
cou et de la tête ; il joue un rôle très important, plus
que le trapèze car plus puissant dans ses fibres supérieures,
dans le maintien postural de la tête fléchie. Son insertion inférieure
sur D5 correspond exactement au Point inter scapulovertébral. Mais
là aussi, la mise en contraction contrariée en extension (complexus)
ou en rotation (splénius) n'augmente que rarement la sensibilité
du Point inter scapulovertébral.
d) Les muscles paravertébraux
Leur innervation est, on le sait,
tributaire pour la région dorsale haute et même moyenne des branches
postérieures des nerfs cervicaux. Cette innervation décalée
est connue des anatomistes et aété aussi notée par les
spécialistes de la rééducation chez les paraplégiques.
Dans un travail basé sur des recherches électromyographiques
chez des patients tétra ou paraplégiques, J. G. Gough et J.
H. Koepke notent qu'il peut y avoir des différences de 3 à 6
étages entre l'origine du nerf et le myotome correspondant. Ce myotome
est situé plus bas que le dermatome correspondant.
Dans les dorsalgies où l'on
trouve un « Point sonnette cervical », il est habituel de noter
à la palpation attentive que les faisceaux de ces muscles paravertébraux
de la région médio-dorsale (D5-D6) sont durs, tendus, cordés
et très sensibles, alors qu'ils le sont peu ou pas du côté
opposé.
L'examen électromyographique
de ces muscles fait au niveau du « Point inter scapulovertébral
» ne nous avait apporté jusqu'à présent aucun renseignement.
Mais reprenant ces examens avec Heuleu, nous avons pu dans certains cas obtenir
des potentiels à condition d'exercer une pression simultanée
sur le « Point sonnette cervical antérieur ». La souffrance
de ces muscles paravertébraux, médiodorsaux à innervation
cervicale fournirait une explication satisfaisante à ces dorsalgies
d'origine cervicale.
Mais cela n'explique pas la zone
d'hyperesthésie cutanée ou la bande d'infiltration cellulitique
qui sont souvent présentes dans les dorsalgies chroniques et qui s'étendent
jusqu'à la partie externe du dos. Aussi faut il envisager une autre
hypothèse.
2) Correspond
il au trajet d'un nerf superficiel ?
La première hypothèse
qui vient à l'esprit, et de loin la plus séduisante, serait
que ce soit le point d'émergence superficielle d'une branche postérieure
d'un des deux derniers nerfs cervicaux. Mais si l'on se rapporte aux travaux
des anatomistes, on voit qu'aucun d'eux n'attribue à ces nerfs un territoire
cutané aussi bas (il n'en va pas de même, nous venons de le voir,
pour l'innervation musculaire). Le plus bas, C8, se trouve à trois
travers de doigt au dessus du niveau habituel du « Point interscapulovertébral
».
Mais parmi les branches postérieures
des nerfs rachidiens, il en est une qui devient superficielle exactement à
l'endroit où nous trouvons le Point inter scapulo-vertébral.
C'est la branche postérieure du 2e nerf rachidien qu'Hovelacque décrit
comme plus importante que les autres et distribuant un territoire cutané
plus étendu puisqu'il va de la partie moyenne du dos jusqu'à
sa partie externe et remonte jusqu'à l'acromion (fig. 4).
Ce nerf naît entre D2 et D3,
contourne le massif articulaire postérieur avec lequel il affecte des
rapports intimes et passe dans un orifice ostéofibreux étroit
: le trou de conjugaison postérieur de Cruveilher limité en
haut par l'apophyse transverse de D1, en bas par le col de la côte sous-jacente
et en dehors par le ligament costo-transversaire supérieur. Puis il
descend verticalement dans la gouttière paravertébrale dans
un plan profond. Il donne deux rameaux, l'un externe musculaire qui va au
long dorsal, l'autre plus important, interne, musculo-cutané et qui
donne des rameaux musculaires au transversaire épineux et à
l'interpineux. Ce rameau interne devient superficiel au niveau de D5 ou D6,
à 3 cm de la ligne médiane, c'est à dire exactement à
l'endroit ou nous trouvons toujours le Point inter scapulovertébral.
De là, il s'épanouit horizontalement, innervant un large territoire
cutané, beaucoup plus important que celui des autres nerfs dorsaux,
qui s'étend loin en dehors, atteignant l'acromion. Ce territoire correspond
à la zone d'hypersensibilité cutanée fréquemment
rencontrée et à la zone d'infiltration cellulitique. Au cours
de son trajet le rameau interne peut parfois donner quelques rameaux au rhomboïde
ou au trapèze (Hovelacque, Turner) et cela rend bien compte qu'il puisse
y avoir quelquefois une sensibilité de quelques faisceaux de ces muscles
que l'on détecte par la palpation associée à la mise
en contraction isométrique contrariée.
Fig.
4. Les nerfs superficiels du plan dorsal (d'après Hovelacque).
Pour vérifier l'exactitude
de cette hypothèse, nous avons pratiqué l'infiltration anesthésique
de cette branche postérieure de D2, au niveau de son émergence
entre D2 et D3 sur plus de quarante malades présentant soit une algie
interscapulaire aiguë (10 cas) soit une algie interscapulaire chronique
(32 cas) à type de dorsalgie des couturières. Ces malades présentaient
tous à l'examen le même Point inter scapulovertébral net,
précis, para D5, épicentre de la dorsalgie. Dans tous les cas,
et ceci était particulièrement évident dans les dorsalgies
aiguës, nous avons pu supprimer immédiatement la douleur spontanée,
et fait complètement disparaître la sensibilité du «
Point inter scapulovertébral ». La bande de « cellulite
» devient alors indolore à la manoeuvre du pincé-roulé,
et l'hyperesthésie de la peau disparaît.
Sur le plan thérapeutique,
cette infiltration eut un excellent résultat dans les algies interscapulaires
aiguës : 7 très bons soulagements durables sur 10 cas. Dans les
dorsalgies chroniques, son effet ne fut durable que dans quelques cas et son
intérêt thérapeutique nous est apparu moindre que dans
les algies aiguës, encore qu'elle puisse être un bon élément
d'appoint. Nous devons ajouter que dans 4 cas où l'infiltration de
la branche postérieure du 2e nerf rachidien n'apporta pas la disparition
de la sensibilité du Point inter scapulovertébral, c'est en
infiltrant l'étage sus-jacent, soit la branche postérieure du
1er nerf rachidien que nous avons obtenu le résultat recherché.
Il est évidemment difficile
d'affirmer que l'anesthésie ainsi pratiquée n'intéresse
que la branche postérieure de D2. Elle peut intéresser certains
muscles paravertébraux dont l'innervation vient, comme nous l'avons
vu, des dernières racines cervicales. Cette hypothèse donnerait
une solution simple ; mais elle n'explique pas ce « Point interscapulaire
» si localisé, sa fixité ni la bande cellulalgique des
cas chroniques, ni l'hypersensibilité cutanée locale si fréquente,
notée par Louyot, Arlet et Toussaint et que soulage très bien
l'infiltration ainsi pratiquée.
Il est donc très vraisemblable
qu'il s'agit bien de la branche postérieure du 2e nerf rachidien. Mais
cela ne rend pas compte des très nombreux cas où la douleur
interscapulaire trouve son origine au niveau du rachis cervical, ce que montre
la manoeuvre du Point sonnette cervical présent dans 75 % des cas d'algie
interscapulovertébrale et ce que Cloward a démontré par
ses expériences. Et on se demande le lien qui peut exister entre les
derniers étages cervicaux et cette branche postérieure du 2e
nerf rachidien.
Le nerf sinu-vertébral, qui
innerve les fibres superficielles de l'anulus, a un trajet ascendant et innerve
l'étage sus-jacent à son origine (Lazorthes). Selon Tondury,
ces nerfs présentent entre eux des anastomoses qui forment un véritable
réseau. Ce fait pourrait expliquer qu'il puisse innerver des étages
encore plus haut situés. Mais est il possible que, parti de D2, ce
nerf sinu-vertébral innerve le disque C6-C7 ?
Y aurait-il chez l'homme des anastomoses
entre les branches postérieures, des nerfs rachidiens comme Stilwell
en a trouvé chez le singe ? Seules des recherches anatomiques poussées
pourraient donner une réponse à cette question.
Il est également très
possible que ce nerf puisse être irrité ou comprimé lorsqu'il
perfore les muscles paravertébraux pour devenir superficiel, quand
ceux ci, d'innervation cervicale sont eux mêmes tendus et douloureux.
Notons enfin que l'étage
D2 est un étage très important pour le sympathique du cou et
du membre supérieur et que, comme nous l'avons remarqué, l'infiltration
stellaire coupe souvent complètement la douleur dorsale, ce qui est
surtout évident dans les cas aigus et alors la pression sur le Point
sonnette ne provoque plus la dorsalgie.
Telles sont les questions que soulève
l'existence de ce « Point interscapulovertébral » para
D5. Mais si l'on peut discuter sa nature, on ne peut discuter sa réalité
et son importance dans ce problème des dorsalgies bénignes.
III)
Le rôle du terrain
L'importance du terrain dans les
dorsalgies bénignes a été soulignée par tous les
auteurs. Certains font même jouer à l'élément psychique
un rôle non seulement important mais exclusif. Il n'est pas douteux
que de nombreux facteurs endocriniens et surtout psychiques sont des éléments
amplificateurs ou révélateurs de ces états douloureux.
Il existe certainement des algies dorsales purement psychiques, mais le caractère
de ces dernières semble bien particulier : grande variabilité
dans la topographie de la douleur d'un jour à l'autre ; on est frappé
par la multiplicité des points douloureux à la pression ; tout
y est hypersensible : les épineuses, la peau, les muscles avec des
variations considérables d'un examen à l'autre. Il n'y a aucun
signe localisé précis et fixe. Il n'y a pas de caractère
unilatéral.
Si la plupart des dorsalgies interscapulaires
d'origine cervicale ont une origine posturale ou traumatique, il est certain
qu'un certain nombre d'entre elles éclosent ou se manifestent surtout
à l'occasion d'épisodes affectifs ou de problèmes dans
le travail. Dans 22 cas se présentant selon ce tableau, et où
notre thérapeutique physique habituelle se montrait peu efficace soit
qu'elle ait peu ou mal soulagé, soit qu'il s'agisse de cas avec récidives
fréquentes ou rapides, nous avons fait pratiquer un examen électromyographique
à la recherche de signes d'irritabilité neuromusculaire. Cet
examen conduit selon le protocole habituel avec les épreuves du garrot
et de l'hyperpnée par Aullas ou par Heuleu, a montré dans 17
cas sur 22 l'existence de signes électriques d'irritabilité
neuromusculaire habituellement rapportée à la spasmophilie.
Certaines de ces patientes avaient été dans le passé
très soulagées par un traitement calcique, institué d'ailleurs
sous le prétexte d'une « décalcification ». Cette
constatation montre l'intérêt de la recherche de ces signes d'hyperirritabilité
neuromusculaire dans les dorsalgies habituelles, élément qui
se surajoute ou qui amplifie le facteur mécanique vertébral,
cervical le plus souvent responsable de la dorsalgie.
.
Bibliographie
1. Se rapporter à la bibliographie
de l'article précédemment publié : MAIGNE R. Sur l'origine
cervicale de certaines dorsalgies bénignes et rebelles de l'adulte.
Rev Rhum, 1964, 9, 497-503.
2. CLOWARD R. A. The clinical
significance of the sinuvertebral nerve of the cervical spine in relation
to the cervical disk syndrome. 1.
Neurol Neurosurg Psychiat 1960, 23, 321.
3. HERBERT J. J. Diagnostic des
hernies discales cervicales par la discographie. Traitement chirurgical. Rev.
Rhum., 1965, 10, 605-611.
4. HOVELACQUE. Anatomie des nerfs
rachidiens. 1 vol.
5. LAZORTHES G. Le système
nerveux périphérique. 1 vol. Paris Masson éd. 1955.
6. MAIGNE R. Une forme fréquente
de dorsalgie commune de l'adulte : l'algie interscapulovertébrale.
Son origine cervicale. Diagnostic et traitement. Maroc méd., 1967, 499,
73-79.
7. GOUGH J. G., KOEPKE G. H.
Electromyographic determination of motor root levels in erector spinal muscles.
Archiv. Phys. Med. and Rebab., 1966, 47, 9-11.
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