GENERALITES SUR LES TRAITEMENTS PAR MANIPULATIONS

1) Comment se pratique une manipulation ?

Imaginons un patient allongé sur le dos. Le médecin lui tient la tête entre deux mains. C'est la mise en position. Le médecin imprime au cou une rotation vers la droite, jusqu'à ce qu'il ait l'impression d'être arrivé au bout du mouvement possible. Il insiste légèrement : c'est la mise en tension. Si à partir de ce point, il revient à son point de départ et recommence plusieurs fois, nous disons qu'il a fait une série de mobilisations en rotation droite.
Mais si, ayant mis en tension, il imprime brusquement d'un petit coup sec et très bref du poignet gauche, un léger mouvement de rotation supplémentaire, il a alors l'impression qu'une résistance a cédé et que la colonne a exécuté quelques degrés de mouvement en plus. Cela s'accompagne d'un bruit de craquement caractéristique. Ce mouvement forcé, bref, unique, exécuté à partir de la mise en tension, c'est la manipulation (fig. 1).

Fig. 1 : On peut schématiser les degrés des mouvements d'un système articulaire de la manière suivante : 1) Mouvement actif, volontaire, qui a une amplitude (V). 2) Mouvement passif, non volontaire, qui a une amplitude un peu plus grande que V et qui sera V + P (c'est la mobilisation). 3) Et enfin la manipulation, mouvement forcé qui va au-delà du jeu physiologique, sans dépasser le jeu anatomique (M). 4) Si ce jeu anatomique est dépassé, c'est la luxation (L).

La manipulation doit toujours être effectuée à partir de la mise en tension. Ce doit être un tout petit mouvement. Un grand mouvement lancé est violent, non mesurable, douloureux et dangereux.

La manipulation est donc une mobilisation forcée, qui porte les éléments de l'articulation au-delà de leur jeu volontaire et habituel, sans bien entendu, dépasser les limites anatomiquement possibles de l'articulation.
C'est dire que ce mouvement doit être parfaitement contrôlé par l'opérateur et demande, pour être bien exécuté, une certaine expérience. La manipulation doit être complètement indolore. Elle peut être exécutée à tous les étages du rachis par un opérateur entraîné sur un patient normal, sans qu'aucun de ces mouvements forcés ne soit douloureux ou désagréable.
Le bruit de craquement qui accompagne la manipulation n'est que le témoignage de la brusque séparation des surfaces articulaires ; il est de même nature que celui obtenu par une brusque traction exercée sur les doigts ; il ne signifie nullement que quelque chose a été remis en place. Il est possible de faire craquer tous les segments vertébraux d'un sujet dont la colonne est absolument normale. Ce bruit est dû, comme l'ont montré UNWORTH et coll., au phénomène de cavitation qui se produit dans le liquide synovial, lors de la séparation brusque des surfaces articulaires.

2) Règle d'application des manipulations

Les manipulations ne doivent pas être des mouvements forcés, exécutés systématiquement sur un segment vertébral, quel que soit l'aspect du cas clinique considéré ; il est par exemple tout à fait illogique de traiter toutes les lombalgies aiguës ou chroniques ou toutes les sciatiques par deux ou trois manœuvres standard répétées systématiquement, à droite puis à gauche, quelles que soient les particularités propres à chaque cas comme cela se fait trop souvent. Chaque cas réclame une manœuvre particulière, qui doit être rigoureusement adaptée.
L'expérience nous a montré que si on forçait un mouvement rachidien douloureux, cela apportait quelquefois une amélioration au prix d'une vive douleur pour le malade, mais que bien souvent on aggravait les choses. Cela est logique : si un mouvement est douloureux ou bloqué, c'est qu'il est limité par un conflit ; vouloir forcer ce conflit va peut-être permettre de le vaincre, de « briser des adhérences », comme il est souvent dit, mais va l'irriter et l'aggraver.

Au contraire, des années d'expérience nous ont prouvé que lorsqu'un mouvement de la colonne vertébrale est limité, par exemple dans sa rotation gauche, alors qu'il est libre en rotation droite, ce n'est pas en forçant cette rotation gauche que l'on va l'améliorer, mais au contraire en faisant un mouvement de rotation droite forcé.
Ainsi un malade qui présente un torticolis traumatique qui l'empêche de tourner la tête à droite et qui tourne librement le cou à gauche ne sera pas soulagé par une rotation forcée du cou à droite, même sous traction, mais bien par une rotation forcée du cou à gauche. Ce point est extrêmement important car cette manière de procéder permet d'agir toujours sans douleur pour le malade et la pratique quotidienne montre que ce mode d'action est tout à fait physiologique puisqu'il apporte régulièrement une libération du mouvement bloqué.
Nous avons appelé cette règle de conduite la « Règle de la non-douleur et du mouvement contraire ». Elle consiste donc à faire la manipulation dans le sens opposé à celui qui est douloureux et limité, à condition bien entendu qu'il soit lui-même libre et indolore.
Mais comme il est rare qu'une seule orientation de mouvement soit bloquée, les mouvements vertébraux étant liés, la manipulation devra être faite selon chacune des orientations libres, soit successivement, soit avec des techniques multidirectionnelles.

3) Testing prémanipulatif

Une fois le diagnostic acquis et l'indication d'un traitement par manipulations posé, il faut procéder à un « testing prémanipulatif », destiné à analyser les mouvements libres d'une part, et douloureux ou bloqués d'autre part.

On teste successivement :
- rotation droite,
- rotation gauche,
- latéroflexion droite,
- latéroflexion gauche,
- extension,
- flexion.

Cette analyse correcte n'est pas toujours facile, surtout si on veut la rapporter exactement au joint que l'on désire traiter. Si généralement la limitation est évidente, elle est parfois discrète et demande à être recherchée avec soin : les techniques de manipulations indirectes montrent là tout leur avantage, car il est possible de les exécuter incomplètement. Il suffit d'aller jusqu'à la mise en tension pour noter avec précision quelles sont les directions où cette manœuvre est limitée ou douloureuse. On les pratique selon les six directions citées plus haut.
Pour rendre clairs les résultats de cet examen, nous figurons les six mouvements du rachis par une étoile à six branches. Les résultats du testing sont notés en mettant 1, 2 ou 3 barres sur la branche correspondante, selon le degré de la limitation ou de la douleur. Dans l'exemple choisi, nous avons : très forte limitation en rotation gauche : 3 barres, forte limitation en latéroflexion gauche : 2 barres, légère limitation à la flexion : 1 barre (fig. 2).

Les manœuvres à faire seront en rotation droite, latéroflexion droite et en extension.
Si dans un cas, tous les mouvements sont limités ou douloureux, il n'y a pas d'application possible de la Règle de la non-douleur et du mouvement contraire et on ne doit pas manipuler. C'est dire que dans le cas des névralgies cervico-brachiales hyperalgiques, la manipulation ne peut être utilisée puisque dans ces cas, les six orientations sont généralement douloureuses. L'indication de la manipulation devient raisonnable lorsque trois orientations sont libres sur le schéma en étoile.

Fig. 3 : Traitement manipulatif d'une névralgie cervico-brachiale droite Le patient présente une N.C.B. droite C8. Le testing prémani-pulatif donne : — latéroflexion droite très limitée et douloureuse, — rotation droite limitée et douloureuse, — extension limitée et douloureuse. Le patient sera d'abord mobilisé en rotation gauche, puis latéroflexion gauche, puis en flexion (fig. 4) une série de 8 à 10 mouvements de chaque orientation sera exécutée, puis on fera : 1° une manipulation en flexion, 2° une manipulation en rotation gauche (fig. 5), 3° une manipulation en latéroflexion gauche (fig. 6).

NEVRALGIES CERVICO-BRACHIALES ET MANIPULATIONS

Bien que les N.C.B. ne constituent pas la meilleure indication des manipulations, dans bien des cas, celles-ci peuvent rendre service en apportant un soulagement rapide au patient.

1) Sélection des cas à manipuler

Le premier temps de la sélection est le diagnostic. Il est évident que le traitement par manipulations ne peut être envisagé que si l'on est sûr d'être en présence d'une N.C.B. de nature bénigne, et dont on a retenu l'origine mécanique.
Un deuxième temps sera l'élimination des cas où la manipulation pourrait présenter un risque : rachis porotique, mauvais état vasculaire, malformation de la charnière cervico-occipitale, « tests de postures » défavorables, etc.
Le troisième temps sera technique : il faut que la « Règle de la non-douleur » puisse être appliquée.
Il faut enfin que la manipulation soit réalisable. Il est en effet des cas où le dernier temps de la manipulation, bien que non douloureux, ne permette pas la détente rapide souhaitable.
En pratique, l'indication la meilleure pour les N.C.B. est la N.C.B. subaiguë, tout particulièrement la N.C.B. subaiguë traînante. Certains cas aigus peuvent cependant être soulagés d'une manière spectaculaire, le traitement manipulatif n'étant appliqué que si trois orientations sont libres, et si les mobilisations donnent au patient l'impression d'une détente, d'un soulagement.
Dans les formes hyperalgiques, où aucun mouvement du cou n'est libre, il ne faut pas manipuler. C'est l'immobilisation du cou dans un collier rigide, voire dans une minerve, qui est la solution de choix. Les anti-inflammatoires, les ganglioplégiques donnent souvent d'excellents résultats, et parfois l'infiltration stellaire. Dans quelques cas cependant, elles pourront rendre service : on n'utilisera que les manœuvres de détente et on effectuera très doucement des manœuvres de mobilisation selon des orientations très étudiées s'il y a des mouvements restés libres.

Les mouvements sont étudiés avec soin en position assise d'abord, puis en position allongée tête en dehors de la table en position de relâchement maximum. Le résultat de cet examen est reporté sur le schéma en étoile.
Le test de traction manuelle : le patient étant allongé sur le dos, le médecin empaume menton et occiput, maintient cette traction 1 minute environ, et demande au patient si cette manœuvre le soulage de sa douleur de bras ou d'épaule. Il va sans dire que si la manœuvre produit une exacerbation, il faudra éviter toute traction manuelle ou mécanique (fig. 7).
Recherche de l'étage atteint : il peut être connu par la topographie de la douleur si elle atteint les doigts. Sinon, on le retrouvera en recherchant les signes de « dérangement intervertébral mineur », et notamment la très vive sensibilité à la palpation, du massif articulaire postérieur au niveau de l'étage atteint ; ce signe recherché, le patient étant allongé sur le dos, est d'une grande constance dans tous les dérangements intervertébraux mineurs, que la cause en soit discale ou non. On pourra aussi rechercher le point sonnette antérieur (Maigne) (fig. 10). On appuie légèrement au niveau de la partie antéro-latérale et inférieure du cou, étage par étage, avec le pouce maintenu horizontal. Au niveau de l'étage responsable, la racine est très sensible à son émergence et la pression légère reproduit la douleur traçante habituelle.
On ne manquera pas d'examiner le dos où l'on trouvera presque toujours le « Point interscapulo-vertébral para-D6 » que nous avons décrit et qui est un véritable « Point cervical du dos ».

3) La séance de traitement

Elle commence toujours par l'examen attentif des mouvements possibles et de ceux qui ne le sont pas. Le résultat est reporté sur le schéma en étoile. On procède lentement à quelques mobilisations dans chacun des sens non-douloureux, puis on pratique deux ou trois manipulations, l'une à dominante de rotation, l'autre à dominante de latéro-flexion et la troisième combinée à la flexion ou à l'extension selon celle de ces orientations qui est libre. Entre chaque mobilisation et après chaque manipulation on pratique un nouveau testing.
Un soulagement est fréquent dès la première séance. Mais, dans un cas sur trois environ, le patient peut avoir après la première séance une réaction plus ou moins désagréable dans la nuit suivante. Il faut le prévenir de cette éventualité qui ne change rien au bon résultat possible. Cette réaction dure 6 à 8 h, parfois un peu plus. Elle est généralement modérée, mais elle peut être vive. Dès qu'elle est terminée, l'amélioration apparaît, souvent très nette.
Il est parfois des réactions plus durables. Elles sont très rares si toutes les précautions pré-manipulatives ont été prises, et si les manœuvres ont été bien faites. Il peut s'agir d'un cas où l'élément inflammatoire était trop important. Mais il s'agit le plus souvent ou d'une imprudence du patient qui, très soulagé après la manipulation s'est livré à des exercices qu'il n'aurait pas pu faire la veille, ou qui a pris une mauvaise position la nuit suivant le traitement, ce qui amplifie et allonge la réaction normale. II est toujours bon de conseiller au patient le port d'un collier cervical — ce qui est un excellent traitement complémentaire des N.C.B. — tout au moins pendant les 48 h qui suivent la manipulation. On fera ainsi de deux à cinq séances ; mais on ne poursuivra pas au-delà de trois si aucun progrès n'a été marqué.

4) Résultats

Ainsi comprise, la manipulation rend des services certains. Les cas où elle peut être utilisée, si on suit nos directives, représentent environ les 2/3 des cas totaux de névralgies cervico-brachiales aiguës communes. Dans les cas retenus, les bons résultats sont de l'ordre de 70 p. 100 en une à cinq séances. Mais près de la moitié de ces patients sont franchement soulagés dès la première séance de traitement.
Ajoutons que la manipulation a un intérêt particulier dans le traitement des séquelles ou des algies cervico-brachiales traînantes. C'est le cas lorsqu'existe un élément du « Syndrome cellulo-tendino-myalgique » (Maigne).

LE SYNDROME CELLULO-TENDINO-MYALGIQUE DES N.C.B.

Les signes classiques de souffrance radiculaire sont :

Mais si l'on examine systématiquement les plans cutanés par la manœuvre du palpé-roulé, si l'on pratique systématiquement les testings musculaires, en palpant muscles et tendons ainsi sollicités, on retrouve souvent dans de tels cas ce que nous avons appelé « le Syndrome cellulo-ténomyalgique » des algies radiculaires. II consiste en :

Dans de nombreux cas de névralgies cervico-brachiales, on va retrouver un ou plusieurs de ces éléments : « bande cellulalgique », « sensibilité d'un faisceau musculaire induré » ou d'un tendon ; chacun peut être responsable de douleurs rebelles, augmenter ou perpétuer la douleur radiculaire. Mais aussi, ils peuvent provoquer des douleurs d'épaule, de coude ou de poignet, différentes de la douleur radiculaire primitive.
On peut donc se trouver en présence (fig. 8) :

1° De douleurs d'épaule

Elles se présentent à l'examen comme des douleurs tendineuses. L'exploration analytique contre résistance statique de chacun des muscles de l'épaule révélera ainsi une souffrance soit du sous-épineux, soit du sus-épineux, soit du sous-scapulaire ou du biceps, que la palpation simultanée du muscle mettra encore mieux en évidence.
Dans certains cas, la manipulation cervicale fera disparaître instantanément la souffrance de l'étage cervical révélée par la palpation du massif articulaire postérieur du même côté, la douleur d'épaule spontanée et celle contre résistance. Certaines épaules aux mouvements limités (sus et sous-épineux surtout) sont parfois libérées instantanément.
Généralement, trois ou quatre séances seront nécessaires, mais le résultat sera obtenu sans autre aide thérapeutique.

2° De douleurs de coude

Il s'agit d'épicondylalgies le plus souvent, d'épitrochléites plus rarement. S'il s'agit d'une épicondylite, c'est l'étage C5-C6 ou C6-C7 qui est concerné. S'il s'agit d'une épitrochléite, c'est l'étage C7-D1 que l'on trouvera sensible, du même côté.
Sans nous étendre sur cette question, disons que nous considérons que 60 p. 100 des épicondylites sont d'origine cervicale. La moitié de celles-ci va être soulagée en une à quatre séances de manipulations purement cervicales. L'autre moitié sera nettement améliorée par ce traitement cervical mais nécessitera pour obtenir un soulagement complet un traitement local, qui sera soit manuel (mobilisation latérale du coude, s'il y a un certain degré de périarthrite associé), soit dans quelques cas, l'infiltration de corticoïdes au niveau du tendon douloureux, ou mieux en injection intra-articulaire si la périarthrite du coude est trop marquée. Elle se manifeste par la disparition des mouvements de ballottement latéral du coude à l'examen.

3° De douleurs du poignet

Il arrive qu'une douleur de la styloïde radiale accompagne l'irritation radiculaire C6 et disparaisse dès la manipulation réussie de l'étage correspondant.

Ces manifestations peuvent se rencontrer au cours de N.C.B. aiguës et surtout comme séquelle de N.C.B. plus ou moins sévères.
Elles peuvent aussi exister après une phase discrète, vite oubliée d'algie cervico-brachiale. Mais surtout, on peut les rencontrer chez des patients n'ayant jamais eu de crise cervico-brachiale. Il faut cependant penser à leur origine cervicale possible, si à l'examen on retrouve une vive sensibilité de l'étage cervical correspondant du même côté (par palpation du massif articulaire postérieur).
Le traitement cervical — toute précaution étant prise — pourra alors soulager spectaculairement le patient.

RACHIS CERVICAL ET DOULEUR INTERSCAPULAIRE

1) La douleur dorsale des N.C.B.

Nous avons attiré l'attention sur le fait que dans la quasi-totalité des N.C.B., l'examen attentif va mettre en évidence l'existence d'un point électif, très sensible à la pression situé au niveau de D5 ou D6 du même côté que la radiculalgie : c'est le « point interscapulo-vertébral », véritable « point cervical du dos » (MAIGNE). Ce point très sensible à la pression peut être inconnu du patient, mais bien souvent, une douleur dorsale aura précédé de quelques jours la douleur radiculaire, et aura été très aiguë, transfixiante. Elle pourra disparaître ou s'atténuer avec l'apparition de la douleur du bras, mais aussi l'accompagner ou lui survivre.
Dans certains cas, elle va persister très gênante. Il est intéressant de noter que la pression sur ce point para-D6 très localisé, très précis, toujours constant dans sa topographie quelque soit l'étage cervical atteint (C5-C6, C6-C7, C7-D1) reproduit exactement ou exagère la douleur dorsale du patient même si celui-ci croit la ressentir plus bas, plus haut ou plus latéralement ; parfois même elle reproduit l'irradiation brachiale.

Dans 70 p. 100 des cas, comme nous l'avons montré, une pression faite doucement avec le pouce sur la région antéro-latérale du cou au niveau de l'étage concerné reproduit la douleur dorsale habituelle, signant son origine cervicale, sans que l'on puisse affirmer sur quelle structure s'exerce la pression (fig. 10). Mais notre impression est qu'il s'agit le plus souvent du disque.
Chose plus intéressante, la manipulation strictement cervicale élective faite sur l'étage sensible peut faire disparaître instantanément et complète-ment la douleur dorsale spontanée et « le point interscapulaire » qu'on ne retrouve plus à la palpation. Dans des cas anciens, on peut noter l'existence d'une zone de cellulalgie parfois très épaisse, occupant un triangle à base externe dont le sommet est le point interscapulaire. La manœuvre du pince-roulé est vivement sensible dans ce territoire alors qu'elle est insensible du côté opposé.
Véritable contre-épreuve : une complication bégne mais fréquente des manipulations cervicales mal faites, est précisément le déclenchement d'une douleur dorsale interscapulaire présentant exacte-ment les mêmes caractères.

2) La dorsalgie commune de l'adulte. Son origine cervicale fréquente

Il est intéressant de noter que ce P.I.S. (Point interscapulo-vertébral) se rencontre d'une manière quasi-constante dans les dorsalgies de l'adulte, et notamment dans celles dites de la jeune femme, avec les mêmes signes d'examen. Nous pensons donc que la quasi-totalité des douleurs dorsales communes sont l'expression d'une souffrance cervicale, même lorsque celle-ci ne se traduit par aucune douleur cervicale et par aucune douleur cervico-brachiale. Cependant l'examen attentif met toujours en évidence la particulière sensibilité d'un étage cervical inférieur au niveau du massif articulaire postérieur C5-C6 ou C7-D1 du même côté que le P.I.S. palpé sur le patient en décubitus dorsal. Si cette sensibilité disparaît après traitement cervical, aussitôt disparaît le P.I.S. A l'inverse, toute manœuvre qui augmente la sensibilité articulaire postérieure, augmente la dorsalgie.
L'examen radiologique peut montrer un cou normal, un disque aminci, une arthrose banale. Cela n'a guère d'importance pour le traitement ; ce qui est important, c'est de ne pas méconnaître une origine cervicale maligne. Nous avons vu de telles dorsalgies avec point interscapulo-vertébral typique, isolées pour un temps, être le premier témoin d'une métastase cervicale ou d'une tumeur cervicale.
Dans les cas habituels et bénins, le traitement le plus efficace de ces dorsalgies est la manipulation cervicale lorsqu'elle est techniquement possible.

3) Nature du point inter scapulo-vertébral para D6

Ce point interscapulaire correspond, comme nous l'avons montré, à l'émergence superficielle de la branche postérieure de D2, et le territoire cellulitique répond exactement au territoire cutané de ce nerf. L'infiltration de la branche postérieure de D2, lorsqu'elle contourne le massif articulaire D2-D3, supprime aussitôt la douleur spontanée et le point interscapulaire para-D6 et rend complètement insensible la zone cellulalgique au pince-roulé (fig. 11 et 12).

Le problème est plus complexe en ce qui concerne la liaison entre le rachis cervical et la branche postérieure de D2 : anastomoses des branches postérieures ou des nerfs sinu-vertébraux ? Sympathique ? Mais nous insistons sur le fait que la quasi-totalité des dorsalgies communes de l'adulte répondent à cette description. Elles sont d'origine cervicale et elles ne peuvent être rapidement soulagées que par un traitement cervical. II est évident que le terrain psychique sur lequel elles évoluent entre en ligne de compte. Il ne faut ni le méconnaître, ni le surestimer. Il joue souvent un rôle facilitateur, donnant de la voix à une douleur mécanique mineure, dont il ne faut pas pour autant mer l'organicité et négliger le traitement mécanique.

NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALE ET SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Nous rappellerons une observation, prise parmi quelques dizaines :

OBS. — Mme C., 35 ans : Après un épisode de torticolis présente une névralgie cervico-brachiale C6. Elle vient nous voir au 15e jour de l'évolution de cette douleur mal calmée par les anti-inflammatoires. Soulagée dès la première traction elle voit son algie brachiale disparaître au bout de 4 séances. Une vague sensibilité épisodique persiste dans le bras très peu gênante.
Nous ne la revoyons que trois mois plus tard, qu'elle a passes en province. Elle a dû consulter un Rhumatologue pour des acroparesthésies gênantes occupant les 3 premiers doigts. Elle a été bien soulagée par deux infiltrations du Canal Carpien, mais venait nous voir car après un mois de calme, elle les ressentait à nouveau.
Il s'agit bien d'un syndrome du canal carpien : avec sa topographie typique, un signe de Tinel, la reproduction des acroparesthésies par la dorsiflexion forcée du poignet, etc.
Nous pratiquons une infiltration de corticoïdes La patiente revient un mois plus tard ayant été soulagée 15 jours. A ce moment, nous examinons attentivement le cou en retrouvant une sensibilité de l'étage C5-C6 nous manipulons le cou, sans faire d'infiltration du canal carpien La patiente est soulagée. Deux autres manipulations complétèrent le résultat qui se maintient au bout d'un an

Or cette observation n'est pas pour nous une exception. Nous avons vu de nombreux cas où l'on pouvait conclure à une irritation du médian dans le canal carpien et où la présence de signes cervicaux à l'examen (vive sensibilité d'une articulation interapophysaire) nous conduisait à manipuler le cou — sans infiltrer le canal — et où le soulagement était excellent, meilleur et plus durable que celui obtenu par nous ou par d'autres par l'infiltration du canal carpien.
Il s'agissait tantôt de patients ayant présenté une N.C.B. typique plus ou moins sévère, tantôt de patients n'ayant pas présenté de N.C.B. mais où l'examen cervical révélait la vive sensibilité de l'étage C5-C6.
Un signe intéressant : la manœuvre du point sonnette antérieur qui permet de reproduire l'acro-paresthésie habituelle est un argument en faveur de l'origine cervicale de celle-ci. Cela montre qu'il faut peut-être envisager avec moins de fréquence qu'on ne le fait aujourd'hui la responsabilité du canal carpien dans le mécanisme des acroparesthésies. Il est en cause souvent, mais indirectement parfois.

LES ACCIDENTS DES MANIPULATIONS CERVICALES — LEUR PREVENTION

La manipulation ne présente pas plus de risques que la plupart des thérapeutiques médicales, lorsque son indication est bien posée et qu'elle est bien exécutée. C'est son mauvais usage qui lui a créé une mauvaise réputation, mauvais usage par des non-médecins qui en font une panacée (les chiropractors notamment) avec des théories infantiles et des techniques limitées mais aussi par des médecins inexperts dans cette technique qui de-mande un long apprentissage et une certaine dextérité.
Il est néanmoins une complication rarissime que l'on doit bien connaître : c'est le risque vasculaire.
Les accidents d'insuffisance vertébro-basilaire aiguë, dont le syndrome de Wallenberg est l'expression la plus habituelle, peuvent être, on le sait, provoqués par des manipulations cervicales. En fait, dans la plupart des accidents publiés (ils sont peu nombreux), il s'agit presque exclusivement de manipulations chiropractiques (donc brusques), faites par des non-médecins et souvent sur des indications aberrantes.
On a beaucoup exagéré la fréquence de ces accidents si l'on songe à leur très petit nombre comparé aux millions de manipulations qui se font chaque jour dans le monde, sur des indications ahurissantes avec des techniques approximatives et entre des mains non médicales ou inexpertes.

Les tests de posture

Mais aussi exceptionnel qu'il soit, il faut connaître la prévention de ce risque. Nous avons proposé avant toute manipulation cervicale d'utiliser ce que nous appelons les « test de posture » :
Le patient est à plat dos sur la table, le médecin porte sa tête en hyperextension et en rotation droite, puis gauche, la maintenant ainsi dans chacune de ces positions pendant 10 à 15 secondes, guettant un nystagmus, une impression vertigineuse qui feraient surseoir à toute manipulation cervicale — tout au moins dans le sens qui provoque le vertige — d'une manière absolue. On sait en effet que la rotation en hyperextension du rachis cervical supérieur stoppe la circulation dans l'artère vertébrale opposée au sens de la rotation. On détecte par ces manœuvres toute menace que ferait peser une manipulation cervicale insistante.

Bibliographie