Rhumatologie 1957;1 Les entorses costales Signes , diagnostic et traitement R Maigne

 

 

 

I) Introduction

 

Il arrive fréquemment que des sujets après un traumatisme thoracique, ou plus souvent après un effort ou un faux mouvement, se plaignent de douleurs le long du trajet d'une côte.

Le soulagement immédiat et définitif que l'on peut obtenir dans ces cas par une manoeuvre simple qui ne vise et ne touche que la côte, semble montrer que ces douleurs thoraciques sont dues à une entorse costale réductible.

C'est à propos de 43 observations que nous voudrions attirer l'attention sur cette cause méconnue, mais non rare, de douleurs thoraciques aiguës ou chroniques, et montrer comment le diagnostic peut être affirmé sur la preuve d'un seul signe indispensable, mais suffisant pour le diagnostic.

 

L'intérêt de ce diagnostic réside d'une part dans le fait que l'entorse costale béné­ficie d'un traitement manipulatif simple qui amène un soulagement immédiat, et d'autre part dans le fait qu'un certain nombre de ces entorses costales chroniques conduisent à pratiquer des investigations inutiles, rénales le plus souvent, lorsqu'elles sont méconnues.

Comment se présentent en pratique, ces entorses des côtes ?

 

 

II) Observations

 

Observation N° 1 : Mme L., 42 ans, ressent une violente douleur en coup de couteau dans le flanc droit, alors qu'elle est en train de recouvrir son lit. Cette douleur a son maximum au niveau des fausses côtes, et irradie vers l'aine, même dit elle, vers la face interne de la cuisse. Elle souffre beaucoup et doit s'aliter. Peu à peu, la douleur s'atténue, à condition qu'elle ne fasse aucun mouvement. Après trois jours de lit, elle va un peu mieux, et c'est alors qu'elle vient consulter. Les mouvements du tronc, la respiration profonde provoquent la douleur.

Il n'y a pas d'attitude antalgique. La flexion du rachis est libre, l'extension provoque la douleur ainsi que la rotation droite du tronc et la latéroflexion droite.

Aucun point douloureux à la pression des épineuses. Un point douloureux net à deux travers de doigt à droite de D12. La pression sur la dernière côte est douloureuse sur tout son trajet, alors qu'elle ne l'est pas sur celle du côté opposé ou sur la côte sus-jacente.

Elle avait présenté un an plus tôt, un accident identique. Elle avait alors été dirigée sur un Service d'Urologie où furent faites des explorations rénales et des radiographies de la colonne, qui ne montrèrent aucune anomalie.

La douleur disparut petit à petit, au bout de 5 à 6 mois, ayant été vraiment gênante pendant un mois.

 

Observation N° 4 : M. B., 30 ans, au cours d'un combat de judo, subit un ciseau au corps (la base du thorax est serrée entre les genoux de l'adversaire) : une douleur extrê­mement vive l'oblige à abandonner. Il est plié en deux, soutient de ses deux mains son côté gauche, au niveau des fausses côtes. Il respire avec difficulté, car chaque mouvement est très douloureux.

Examiné aussitôt, on constate qu'il n'y a pas de point douloureux sur le rachis, mais le maximum de douleur siège au niveau de la dernière côte gauche qui est hypersensible sur tout son trajet et surtout à son extrémité.

Manipulation : soulagement instantané.

 

Observation N° 7 : M. M., en fauchant, ressent une douleur soudaine et vive au niveau de la fosse lombaire gauche. La douleur persiste, très violente. Il rentre chez lui avec peine, plié en deux. Son médecin fait une infiltration de novo au niveau de la région sensible (articulation costo-vertébrale D12 gauche) qui le soulage partiellement. Trois infiltrations donnent une amélioration franche. Il l'adresse à ce moment là pour compléter le résultat. Là aussi aucun signe de souffrance du rachis qui est souple, indolore. Par contre, dou­leur vive sur le trajet de la 12e côte gauche.

Tout cède immédiatement après manipulation de la côte.

 

Ces trois malades ont pu être immédiatement soulagés par une simple manoeuvre portant sur la côte sensible.

Mais comment les choses vont-elles se passer, si l'on ne réduit pas cette «entorse costale » ?

Le plus souvent la gêne douloureuse va disparaître au bout de quelques jours, et ne réapparaîtra plus. Parfois un petit réveil douloureux sera déclenché par un mouvement forcé du tronc en rotation ou en latéroflexion, ou par une secousse de toux. Mais il arrive que la gêne soit plus tenace et plus marquée, comme par exemple, dans les observations suivantes :

 

Observation N° 3 : Mme D. souffre depuis un an de la région lombaire haute à gauche, lorsqu'elle vient consulter. Le début a été brutal, en soulevant une marmite. Mais la douleur a été si vive et s'est réveillée par crise les jours suivants, que son médecin traitant a pensé à une crise de coliques néphrétiques.

 Elle a été hospitalisée aux fins d'investigations rénales et tous les examens se sont montrés normaux, de même que les radiographies vertébrales. Actuellement, elle reste gênée : en particulier pour soulever le moindre poids, pour se retourner dans son lit. Parfois, la douleur redevient aiguë, après avoir fait son ménage ou gardé un certain temps une mauvaise position.

L'examen clinique rachidien montre une légère scoliose dorso-lombaire. La colonne est souple, mais la latéro flexion gauche du tronc reste gênée et lui fait mal. La douleur se situe au niveau des fausses côtes gauches, la dernière étant très sensible à la pression.

La manipulation est difficile, car la malade est obèse. Elle réussit cependant, puisque, aussitôt après, la côte n'est plus sensible à la pression. Revue cinq mois plus tard, elle n'avait plus souffert du tout.

 

Observation N° 17 : M. M., 44 ans. Il y a trois mois, en faisant un faux mouvement pour éviter un accident, il a ressenti une douleur vive dans la région lombo‑costale droite. Il est très gêné pendant quelques jours, et doit garder le lit. Par la suite, il souffre de temps à autre, et certains mouvements de torsion du tronc déclenchent une douleur vive qui dure quelques minutes, le clouant sur place.

Il s'agit d'une entorse de la onzième côte que l'on réduit aussitôt.

 

Observation N° 22 : M. M., 18 ans, présente des douleurs lombo-costales droites depuis huit mois, survenues brutalement lors d'une course de 100 mètres plats. Cette douleur réapparaît lorsqu'il veut faire un effort ou lors de certains mouvements du tronc, difficiles à préciser. Elle dure alors quelques heures, très gênante, et se calme progressivement dans la journée. Mais il arrive que la douleur soit encore plus durable.

Malgré le début traumatique, de nombreux clichés pulmonaires ont été pratiqués. De même que les radiographies du rachis, ils n'ont rien montré d'anormal.

Il s'agit d'une entorse de la dixième côte.

 

Observation N° 25 : M. B., 55 ans, souffre de lombalgies hautes, depuis neuf ans. Il a fait un effort en soulevant un sac, ce qui a déclenché une douleur très vive à la base du thorax. Par la suite, cette douleur réapparaît à la fatigue, s'il reste longtemps assis, ou s'il travaille penché en avant. Il ne peut plus soulever de charges. On lui a conseillé un lombostat qu'il ne peut supporter, celui ci prenant appui sur la côte sensible. Au cours de certains mouvements, la douleur prend un caractère aigu, et dure plusieurs heures. Elle n'irradie pas ; elle reste sur place au niveau des côtes gauches et la pression, même modérée, sur la neuvième côte est très douloureuse.

Il s'agit d'une entorse de cette côte qui répond immédiatement à la manipulation.

 

Observation N° 43 : Les ennuis de notre dernier malade ont duré encore plus longtemps. Il s'agit d'un malade de 28 ans, qui vient consulter parce que, depuis l'âge de huit ans, il souffre de crises douloureuses durant de quelques secondes à plusieurs jours, survenant inopinément, mais presque toujours à l'occasion de certains mouvements du tronc en rotation et latéro-flexion, et siégeant d'une façon absolument fixe dans la région sous­costale droite, et irradiant, lors de fortes crises, à l'aine. La première crise a eu lieu alors qu'il avait huit ans. Il en a oublié les circonstances, mais raconte qu'il a été hospitalisé à plusieurs reprises étant enfant, pour ces crises qui pouvaient durer quatre à cinq jours. Il a encore été hospitalisé récemment. Et chaque fois, il subit des explorations rénales, des examens neurologiques très poussés, qui n'apportent aucun élément positif de diagnostic.

A l'examen, la douleur siégeait au niveau de la dernière côte droite, exquisément sensible à la pression, et si l'accrochant avec la pulpe des doigts, on la tirait vers le haut, on reproduisait exactement les douleurs de la crise. La manoeuvre inverse, côte tirée vers le bas, est indolore.

La manipulation de réduction aussitôt faite apportait à ce malade un soulagement complet. Les crises ne se sont pas reproduites.

 

Voici enfin une observation d'entorse costale antérieure, qui siégeait au niveau de la jonction chondro-costale

 

Observation N° 2 : M. P. P., 38 ans, fait une chute sur une grosse pierre qui la heurte au niveau de la face antérieure du thorax, sous le sein gauche. Douleur très vive, syncope. Un chirurgien pose alors le diagnostic de fracture de côte. Le bandage soulage peu. La douleur persiste, exacerbée par les mouvements, la toux. Le seul fait de toucher la région traumatisée donne une douleur syncopale au niveau d'une zone située juste sous et en dehors du sein gauche. Puis la douleur devient moins vive, mais toujours gênante, et deux mois plus tard, le chirurgien est conduit à refaire des radiographies et un examen soigneux. Il pense alors qu'il s'agit d'une douleur intercostale succédant à une fracture de côte. La douleur va en s'atténuant les mois suivants, mais les efforts sont impossibles et un point sous le sein est extrêmement douloureux au moindre contact. La malade fait constamment attention à protéger cette région et ne peut porter de soutien-gorge.

Cette malade souffre donc depuis un an. A l'examen on constate une douleur à l'ins­piration forcée, et si Pon. suit le trajet de la côte avec le doigt, on constate que toute la côte est sensible, alors que les voisines ne le sont pas.

L'examen montre qu'il s'agit d'une entorse costale antérieure. La manipulation amène un soulagement immédiat.

 

 

III) Présentation clinique

 

L'entorse costale se présente donc comme une douleur thoracique ou lombaire haute. Elle survient à la suite d'une contusion, d'un effort ou d'un faux mouvement. Tantôt cette douleur a un siège costal évident, tantôt ce caractère est plus difficile à préciser, surtout pour les côtes flottantes où la douleur irradie parfois aux lombes et à l'aine.

 

Mais à l'examen, il n'y a pas de point douloureux rachidien, et au contraire, la douleur à la pression siège uniquement sur une côte, alors que les côtes voisines, ou celles du côté opposé, sont indolores. Et cette douleur provoque la douleur spontanée.

 

En l'absence du traitement manipulatif qui amène un soulagement immédiat, l'évolution se fait en général vers la guérison en quelques jours. Mais il arrive que ces entorses passent à la chronicité et provoquent des douleurs thoraciques ou lombaires, portant à des erreurs de diagnostic, surtout lorsqu'il s'agit des fausses côtes.

 

1) Siège

 

Parmi nos 43 observations, 40 étaient des entorses postérieures, 3 seulement siégeaient en avant, au niveau de la jonction chondro-costale, et étaient dues à des contu­sions directes (au niveau des sixième et troisième côtes).

Sur les 40 entorses postérieures, 31 intéressaient les fausses côtes et 6 les huitième, neuvième et dixième côtes. Les entorses des côtes moyennes ou hautes sont sans doute plus fréquentes que ne le feraient croire ces chiffres. Mais elles s'accompagnent en règle d'entorses vertébrales, et les manipulations qu'on peut leur opposer ne sont pas purement costales.

 

Anatomiquement : les côtes s'articulent avec le rachis par deux articulations : la costo-vertébrale, la costo-transversaire. Seules articulations de l'organisme qui, de la naissance à la mort, ne connaissent pas de repos.

 

Le mouvement des côtes : Rappelons que physiologiquement, les côtes s'élèvent et s'abaissent lors de la respiration. En s'élevant, la côte se porte en avant, en dehors, et sa face interne s'incline vers le bas. En s'abaissant, elle se porte en arrière, en dedans, et sa face interne se tourne en dedans.

 

Où se produit l'entorse ? Pour les fausses côtes, la question ne se pose pas, puisqu'il n y a pas d'articulation costo-transversaire. Mais pour les autres ? Théoriquement, on pourrait imaginer deux types d'entorses celle qui siégerait au niveau de la costo-vertébrale, la costo-transversaire étant le point fixe ; et celle réalisant le mécanisme inverse, l'entorse siégeant sur la costo-transversaire, la costo-vertébrale étant le point fixe. Ce dernier mécanisme semble anatomiquement le moins vraisemblable.

 

2) Causes

 

a) Des traumatismes directs :

b) Des faux mouvemernents ou efforts :

 

Il s'agit presque toujours, parmi nos 43 observations, de faux mouvements en rotation, parfois minimes. Deux cas en fauchant ; un athlète en prenant un départ de ioo mètres (un bras est violemment projeté en avant au moment du départ, tandis que l'autre est projeté en arrière) ; trois cas en faisant un lit ; un cas en pelletant, etc. Plusieurs cas en se retournant, étant assis (par exemple, conducteur qui veut fermer la porte arrière de sa voiture, cause fréquente, 4 cas).

Ou alors, c'est une contraction musculaire violente qui le provoque, en soulevant, en éternuant.

 

3) Diagnostic

 

Il est facile d'y penser en présence d'un malade qui présente, après un faux mouvement ou un effort, une douleur thoracique aiguë. Mais il faut aussi y penser devant une douleur intercostale plus ancienne, à type de précordialgie, ou de point de côté, souvent catalogué « point pleural » ou névralgies intercostales. Il n'est pas rare qu'un traumatisme ayant provoqué une fracture de côte réelle ait créé sur la même côte une entorse responsable de douleur durable.

 

C'est cependant au niveau de la fosse lombaire que les entorses costales sont responsables des plus grands nombres d'erreurs de diagnostic : Sur 31 observations d'entorses des fausses côtes qui sont rapportées ici, 9 étaient aiguës, 22 chroniques. Sur ces 22 malades, 14 avaient subi des investigations rénales et 3 de ces malades avaient même été hospitalisés à plusieurs reprises dans des services d'Urologie.

 

Il existe souvent un fond douloureux, ou plutôt une sensibilité permanente de l'angle costo-vertébral, s'aggravant lors de certains mouvements ou de certaines positions, et pouvant avoir tous les caractères, de la simple gêne jusqu'à la douleur pénible, de la lombalgie chronique.

Parfois surviennent des crises déterminées par un faux mouvement, un effort. Mais cet élément n'est pas toujours mis en évidence par le malade, et l'intégrité du rachis, cliniquement et radiologiquement, fait que c'est toujours vers le rein que s'orientent les recherches (deux malades avaient même eu, sans succès, des néphropexies).

Ces éléments doivent conduire à penser à la possibilité d'une entorse costale, et à en rechercher le signe essentiel, que nous appelons la « manoeuvre de la côte »

 

Manoeuvre de la côte

S'il s'agit d'une entorse costale, l'une de ces manoeuvres augmente la douleur, l'autre est indolore. Ce signe n'existe aussi que dans le cas d'une entorse costale. En effet, s'il y a fracture vertébrale, les deux manoeuvres sont également douloureuses. S'il y a douleur intercostale par irritation radiculaire d'origine rachidienne, par entorse vertébrale, vertébro-discale, ou toute autre cause inflammatoire ou tumorale, cette manoeuvre ne modifie pas la douleur ressentie. Si la douleur est musculaire, elle n'est pas non plus influencée par les manoeuvres de la côte. Elle ne l'est pas non plus s'il s'agit d'une douleur rapportée, car il faut rappeler ici qu'il peut exister des douleurs siégeant sur le bord de la dernière côte droite chez certains hépatiques, et des deux côtes chez certains rénaux.

 

Il ne faut pas confondre l'entorse costale antérieure chondro-costale ou sterno­costale, avec le syndrome de Tietze dont nous rappellerons brièvement les signes : gonflement progressif d'un cartilage costal, qui devient sensible spontanément et à la pression, et dont le meilleur traitement est l'injection d'hydrocortisone locale.

Mais l'examen est parfois difficile si le malade est obèse, bréviligne. Il est alors peu facile d'accrocher bien la côte. Il faut exagérer au maximum la latéroflexion du tronc du malade, du côté opposé à la douleur, pour bien dégager la côte.

 

 

IV) Traitement

 

Car cette manoeuvre qui permet le diagnostic est aussi celle du traitement.

On demande au malade de respirer tranquillement, et en fin d'expiration, on tire la cote dans le sens où la manoeuvre de la côte est indolore. Ce mouvement s'accompagne souvent d'un ressaut, et parfois d'un craquement. Le soulagement est immédiat.

En réalité, cette manoeuvre est la manoeuvre de base, mais on est amené à en utiliser d'autres qui s'adaptent aux différents cas cliniques et morphologiques de malades. On peut utiliser plusieurs techniques manipulatives, sur malade debout, assis ou couché :