Mais avant d'étudier ce problème
de l'application des manipulations, il nous semble indispensable de donner
quelques définitions. Qu'est ce qu'une mobilisation ?
Qu'est ce qu'une manipulation ?
Imaginons un patient allongé
sur le dos. Le médecin lui tient la tête entre deux mains. C'est
la mise en position ; le médecin imprime au cou une
rotation vers la droite, jusqu'à ce qu'il ait l'impression d'être
arrivé au bout du mouvement possible. Il insiste légèrement
: c'est la mise en tension. Si à partir de ce point,
il revient à son point de départ et recommence plusieurs fois,
nous disons qu'il a fait une série de mobilisations en rotation droite.
Mais si, ayant mis en tension, il
imprime brusquement d'un petit coup sec et très bref du poignet gauche,
un léger mouvement de rotation supplémentaire, il a alors l'impression
qu'une résistance a cédé et que la colonne a exécuté
quelques degrés de mouvement en plus. Cela s'accompagne d'un bruit
de craquement caractéristique. Ce mouvement forcé, bref, unique,
exécuté à partir de la mise en tension, c'est la manipulation.
La manipulation doit toujours être
effectuée à partir de la mise en tension. Ce doit être
un tout petit mouvement. Un grand mouvement lancé est violent, non
mesurable, douloureux et dangereux.
La manipulation est donc
une mobilisation forcée, qui porte les éléments de l'articulation
au delà de leur jeu volontaire et habituel, sans bien entendu,
dépasser les limites anatomiquement possibles de l'articulation.
C'est dire que ce mouvement doit
être parfaitement contrôlé par l'opérateur et demande,
pour être bien exécuté, une certaine expérience.
La manipulation doit être parfaitement indolore. Elle peut être
exécutée à tous les étages du rachis par un opérateur
entraîné sur un patient normal, sans qu'aucun de ces mouvements
forcés ne soit douloureux ou désagréable.
Le bruit de craquement qui accompagne
la manipulation n'est que le témoignage de la brusque séparation
des surfaces articulaires ; il est de même nature que celui obtenu par
une brusque traction exercée sur les doigts ; il ne signifie nullement
que quelque chose a été remis en place. Il est possible de faire
craquer tous les segments vertébraux d'un sujet dont la colonne est
absolument normale.
I)
Identification de la manipulation
On peut donc manipuler les segments
vertébraux selon les six directions :
Rotation droite ;
Rotation gauche ;
Latéroflexion droite ;
Latéroflexion gauche ;
Flexion ;
Extension ;
sans oublier une 7e direction :
la traction, qui est plus ou moins présente dans la plupart des manipulations.
Fig.
1: On peut faire des manipulations unidirectionnelles, ou des manipulations
pluridirectionnelles, qui vont combiner différentes orientations.
Exemple : Rotation droite + latéroflexion droite + extension, le premier
mot désigne le sens dans lequel le mouvement est forcé.
On peut décrire : des manipulations « directes
», et des manipulations « indirectes ».
1) Les manipulations
directes
Elles consistent, le patient étant
couché sur le ventre, à effectuer avec le talon de la main,
des pressions directes sur la colonne vertébrale, soit au niveau des
apophyses transverses, soit au niveau des apophyses épineuses. Cette
pression doit être suivie d'un relâchement très rapide.
Ces techniques sont brutales et ne sont pas dosables. Elles sont souvent désagréables,
pour ne pas dire douloureuses pour le patient, mais surtout leurs possibilités
sont extrêmement limitées. Elles nous paraissent de peu d'intérêt
et hasardeuses.
2) Les manipulations
indirectes
L'opérateur utilise ici les
bras de levier naturels du corps pour agir sur la colonne vertébrale
: par exemple : par une pression opposée sur le bassin et sur l'épaule,
le patient étant couché sur le côte, il va pouvoir faire
faire à la colonne lombo-dorsale un mouvement de torsion. Ou bien,
comme dans l'exemple que nous avons pris tout à l'heure, il va, mobilisant
la tête, faire exécuter des mouvements au cou. De très
nombreuses manoeuvres permettent de manipuler toutes les zones vertébrales
selon toutes les orientations désirables.
Ces manoeuvres sont douces, progressives,
peuvent être utilisées en mobilisations. Elles ont le grand avantage
de pouvoir être essayées avant d'être exécutées
complètement, l'opérateur allant jusqu'à la mise en tension
peut se rendre compte si la manoeuvre est indolore ou non.
Ceci est très important dans
le système de manipulations que nous proposons.
On peut augmenter la précision
de ces manoeuvres en utilisant les manoeuvres que nous appellerons semi-indirectes.
Dans celles-ci, le mouvement global est donné à distance comme
dans les manipulations indirectes, mais l'opérateur, grâce à
des pressions ou à des contrepressions, maintenues avec la main
par exemple au niveau ou au dessous du segment à traiter, peut obtenir
une localisation plus précise de l'effet de la manipulation. La figure
montre un exemple de manipulation semi-indirecte assistée de la région
dorsale basse.
II)
Règle de la non douleur et du mouvement contraire
Nous en venons au problème
essentiel des traitements par manipulations.
Les manipulations ne doivent pas
être des mouvements forcés, exécutes systématiquement
sur un segment vertébral, quel que soit l'aspect du cas clinique considéré;
il est par exemple tout à fait illogique de traiter toutes les lombalgies
aiguës ou chroniques, ou toutes les sciatiques par deux ou trois manoeuvres
standard répétées systématiquement, à droite
puis à gauche, quelles que soient les particularités propres
à chaque cas. Chaque cas réclame une manoeuvre particulière,
qui doit être rigoureusement adaptée.
L'expérience nous a montré
que si on forçait un mouvement rachidien douloureux, cela apportait
quelquefois une amélioration au prix d'une vive douleur pour le malade,
mais que bien souvent on aggravait les choses. Cela
est logique : si un mouvement est douloureux ou bloqué, c'est qu'il
est limité par un conflit ; vouloir forcer se conflit va peut-être
permettre de le vaincre, de « briser des adhérences » comme
il est souvent dit, mais va l'irriter et l'aggraver.
Fig.
2 Deux exemples de sciatique droite.
A-1 Le patient présente
une scoliose antalgique convexe du côté de la sciatique. Il y
a une limitation de la rotation droite, de la latéroflexion droite
et de l'extension.
A-2. Manipulation
en rotation gauche.
A-3. Manipulation
en latéroflexion gauche.
A-4. Manipulation
en rotation gauche + flexion.
B-1. Le patient
présente une scoliose antalgique concave du côté de la
sciatique. Il y a une limitation de la rotation gauche, de la latéroflexion
gauche et de la flexion.
B-2. Manipulation
en rotation droite.
B-3. Manipulation
en latéroflexion droite.
B-4. Manipulation
en rotation droite + extension.
En conséquence,
l'application de la Règle de la « Non-Douleur et du Mouvement
Contraire» conduit à des manipulations de sens opposé
dans les deux cas.
1) Définition
Au contraire, des années
d'expérience nous ont prouvé que lorsqu'un mouvement de la colonne
vertébrale est limité, par exemple dans sa rotation gauche,
alors qu'il est libre en rotation droite, ce n'est pas en forcant cette rotation
gauche que l'on va l'améliorer, mais au contraire en faisant un mouvement
de rotation droite forcé.
Ainsi, un malade qui présente
un torticolis traumatique qui l'empêche de tourner la tête à
droite et qui tourne librement le cou à gauche ne sera pas soulagé
par une rotation forcée du cou à droite, même sous traction,
mais bien par une rotation forcée du cou à gauche. Ce point
est extrêmement important car cette manière de procéder
permet d'agir toujours sans douleur pour le malade et la pratique quotidienne
montre que ce mode d'action est tout à fait physiologique puisqu'il
apporte régulièrement une libération du mouvement bloqué.
Nous avons appelé cette règle
de conduite la « règle de la non-douleur et du mouvement contraire
». Elle consiste donc à faire la manipulation dans le sens opposé
à celui qui est douloureux et limité.
Mais comme il est rare qu'une seule
orientation de mouvement soit bloquée, les mouvements vertébraux
étant liés, la manipulation devra être faite selon chacune
des orientations libres, soit successivement, soit avec des techniques multidirectionnelles.
2)
Testing pré-manipulatif
Une fois le diagnostic acquis et
l'indication d'un traitement par manipulations posé, il faut procéder
à un testing prémanipulatif, destiné à analyser
les mouvements libres d'une part, et
douloureux ou bloqués d'autre
part.
On teste successivement
Rotation droite ;
Rotation gauche ;
Latéroflexion droite ;
Latéroflexion gauche ;
Extension ;
Flexion.
Cette analyse correcte n'est pas
toujours facile, surtout si on veut la rapporter exactement au joint que l'on
désire traiter. Si généralement la limitation est évidente,
elle est parfois discrète et demande à être recherchée
avec soin : les techniques de manipulations indirectes montrent là
tout leur avantage, car il est possible de les exécuter incomplètement.
Il suffit d'aller jusqu'à la mise en tension pour noter avec précision
quelles sont les directions où cette manoeuvre est limitée ou
douloureuse. On les pratique selon les sixdirections citées plus haut.
Un autre procédé fort
utile dans certains cas consiste à faire pression latéralement
sur l'épineuse de chaque vertèbre, à droite, puis à
gauche. En faisant cela, on provoque une rotation forcée de la vertèbre
et on note le sens douloureux.
Cette manoeuvre permet également
de localiser le joint siège d'un « dérangement intervertébral
mineur » : On fait pression dans un sens (vers la gauche par exemple)
sur l'épineuse d'une vertèbre et on fait contre-pression en
même temps dans le sens opposé (ici vers la droite) sur l'épineuse
de la vertèbre, sus-jacente, puis sous-jacente. Dans un 2e temps, on
fait la manoeuvre dans le sens inverse; une de ces manoeuvres ou les deux
provoquent une vive douleur lorsqu'elle est pratiquée sur le joint
dérangé.
Pour rendre clairs les résultats
de cet examen, nous figurons les 6 mouvements du rachis par une étoile
à six branches. Les résultats du testing sont notés en
mettant 1, 2 ou 3 barres sur la branche correspondante, selon le degré
de la limitation ou de la douleur. Dans l'exemple choisi, nous avons : très
forte limitation en rotation droite : 3 barres, forte limitation en latéroflexion
droite : 2 barres, légère limitation à l'extension :
1 barre.
Les manoeuvres à faire seront
en rotation gauche, latéroflexion gauche et flexion.
Si dans un cas, tous les mouvements
sont limités ou douloureux, il n'y a pas d'application possible de
la Règle de la non-douleur et du mouvement contraire et on ne doit
pas manipuler.
3) Exemples
pratiques
Pour illustrer cette méthode
et montrer un aspect de son application, nous allons choisir deux cas de sciatique
droite, se présentant avec deux scolioses antalgiques différentes.
Dans le cas A,
le patient a une scoliose antalgique convexe du côté de la sciatique.
Il se penche librement vers la gauche, mais ne peut se pencher vers la droite.
En outre, la rotation droite est bloquée, et le segment lombaire peut
fléchir mais ne peut pas faire d'extension.
Dans le cas B,
c ’est l'inverse. Le patient a une scoliose antalgique concave du côté
de la sciatique. Il se penche librement vers la droite mais ne peut se pencher
vers la gauche. La rotation gauche est bloquée, le segment lombaire
peur s'étendre mais pas fléchir.
Le schéma en étoile
de ces deux cas nous montre que les manipulations vont être tout à
fait différentes d'orientation et même complètement opposées.
Ici dans cet exemple pour le cas A, on fera :rotation vers la gauche, latéroflexion
vers la gauche et flexion avec des manoeuvres unidirectionnelles ou combinées.
Pour le cas B, au contraire, rotation
vers la droite, latéroflexion vers la droite et extension.
D'autres éventualités
peuvent se présenter et ainsi cet examen et l'application de cette
règle permettront d’adapter la manipulation spécifique.
Ainsi, cette règle de la non douleur permet de dire si :
Retour
au sommaire Robert Maigne