| Annales
Médecine Physique 1972;15:262-74
Articulations
interapophysaires
et pathologie
douloureuse commune du rachis
R Maigne
|
Anatomie
/ Anatomopathologie des douleurs articulaires
postérieures / Douleurs liées à
une lésion des articulations interapophysaires
/ Examen clinique / Traitement
/ Observations
Si l'on invoque fréquemment
la responsabilité du disque dans la pathologie douloureuse traumatique
ou dégénérative de la colonne vertébrale, on a
peu tendance à l'heure actuelle à faire jouer un rôle
aux articulations interapophysaires. Sans doute accuse t’on parfois
l'arthrose articulaire postérieure, ou parle t’on d'entorse vertébrale
ou vertébro-discale, mais cela reste rare.
Il nous paraît cependant qu'il
faille envisager plus largement la responsabilité des articulations
interapophysaires dans bien des algies vertébrales communes. Cela ne
signifie pas que leur atteinte soit forcément primitive. Les arguments
dont nous disposons nous pousseraient au contraire à penser qu'il s'agit
le plus souvent d'une pathologie secondaire à des lésions discales
muettes par elles mêmes.
A)
Rappel anatomique
Les articulations interapophysaires
ont une forme et une orientation qui varie selon les différents étages
du rachis. Elles conditionnent l'amplitude et la direction des mouvements
(fig.
1) de chaque
segment vertébral. Leur capsule articulaire est dense, large, assez
élastique et les recouvre comme une coiffe. Elle donne naissance à des
formations méniscoïdes dans 84 % des cas (nous renvoyons aux Rapports
de ce volume pour tous les détails concernant ces formations). La capsule
est l'organe le plus innervé du rachis. Cette riche innervation est
nécessaire pour permettre à l'appareil musculaire de soutien
de s'adapter aux nombreuses variations de tension auxquelles ces articulations
sont soumises.
Fig. 1
Sur un plan anatomique, notons que
cette articulation affecte des rapports très intimes avec la branche
postérieure du nerf rachidien qui la contourne. Cette dernière
innerve tous les plans postérieurs du dos : cutanés, musculaires,
articulaires et ligamentaires de l'occiput aux coccyx (Lazorthes).
Sur un plan fonctionnel, soulignons
l'étroite solidarité fonctionnelle au sein du « Segment
Mobile » qui va lier la partie antérieure (le disque) avec la partie postérieure
(les articulations interapophysaires). Celles ci s'écartent dans les
mouvements de flexion, se rapprochent dans les mouvements d'extension ou jouent
asymétriquement dans les mouvements de torsion ou de latéro-flexion.
B)
Anatomopathologie des douleurs articulaires postérieures
La lésion
articulaire peut être dégénérative,
mécanique, malformative ou inflammatoire.
1)
Dégénérative
L'arthrose
peut être primitive comme cela peut se voir au
niveau du rachis cervical,mais le plus souvent, elle est secondaire à
la détérioration structurale du disque, comme par exemple dans
le syndrome de la post-ménopause (de Sèze et Caroit), où les articulations lombaires
inférieures ont à subir des pressions supérieures à
leurs possibilités par suite de la détérioration discale,
de la laxité ligamentaire et du relâchement musculaire abdominal.
Comme toute arthrose, l'arthrose articulaire postérieure joue le rôle
d'une rouille, favorise les enraidissements segmentaires, les blocages articulaires.
En outre elle subit des poussées inflammatoires. Elle s'accompagne
de réactions périarticulaires.
2) Mécanique
C'est sans doute en modifiant sensiblement
la position du fragment du noyau inclus dans la fissure de l’anulus
que la manipulation peut dans ces cas rétablir un fonctionnement plus
normal de l'articulation et rendre supportables les contraintes qu'elle subit.
C'est ainsi qu'on voit disparaître
souvent immédiatement après une manipulation la sensibilité
d'une articulation interapophysaire cervicale ou dorsale.
Il faut ajouter à cette notion
purement mécanique, celle du dérangement fonctionnel (voir l'article
sur la sémiologie). Celui ci double toujours le dérangement
mécanique, dans le système vertébral qui fonctionne entièrement
sous le signe de l'automatisme. Le raté dans un mouvement entraîne
un circuit parasite, dont la contracture est l'élément le plus
palpable. Il semble même que cet élément fonctionnel soit
souvent plus important que l'élément mécanique et qu'il
puisse lui survivre. La contracture permanente tend ici à verrouiller
le conflit et à entretenir le disfonctionnement segmentaire, donc la
souffrance articulaire. Cela crée un cercle vicieux. La manipulation,
en inhibant la contracture par l'étirement brusque qu'elle apporte,
peut la faire cesser. Ailleurs, on pourra agir par d'autres procédés
(étirement, physiothérapie, infiltrations, etc. ).
Enfin, toute articulation en dysfonction
chronique et à plus forte raison si elle subit des poussées
inflammatoires, présente des réactions périarticulaires,
sensibles et enraidissantes. Les articulations interapophysaires n'y échappent
pas. Cela provoque l'irritation de la branche postérieure du nerf rachidien.
3) Malformations
articulaires
Elles peuvent jouer un rôle de facilitation dans
la pathologie mécanique ou dégénérative de ces
articulations. Nous renvoyons au rapport de C. Gillot qui, étudiant
les articulations interapophysaires lombaires, a pu trouver avec une grande
fréquence des malformations : asymétrie articulaire, existence
de crêtes horizontales qui sont susceptibles de favoriser des blocages
articulaires, d'autant qu'à ce niveau les articulations ont des formes
de demi cylindre qui ne peuvent guère que glisser en flexion extension.
4)
Rhumatismes inflammatoires
Nous ne ferons que mentionner ici, car cela sort du
cadre de cet article, l'atteinte rhumatismale des articulations cervicales.
C'est un signe habituel du Rhumatisme Inflammatoire de l'enfant, mais elle
est assez fréquente dans la polyarthrite rhumatoïde de l'adulte.
Elle peut parfois être précoce, mais c'est le plus souvent un
symptôme tardif survenant chez un rhumatisant traité depuis longtemps.
Elle peut entraîner des manifestations très diverses, de la simple
cervicalgie aux complications neurologiques graves. Elle peut aboutir à
des luxations atloïdo-axoïdiennes, et plus rarement à des
luxations cervicales moyennes (C3-C4 et C4-C5). Dans la pelvispondylite, les
articulations interapophysaires sont régulièrement touchées,
l'évolution se faisant en trois stades : ostéoporose puis érosion
des facettes avec pincement de l'interligne et enfin ankylose avec ossification
de la capsule.
C)
Douleurs qui peuvent être liées à une lésion des
articulations interapophysaires
Il est intéressant
de savoir quelles sont les douleurs qui peuvent être provoquées
par la souffrance d'une articulation interapophysaire. Il peut s'agir :
1) Douleurs
locales : irritation directe de l'articulation
Celle ci, comme l'a montré
Taillard en opérant sous anesthésie locale au niveau du rachis
lombaire, provoque des douleurs locales, et des douleurs irradiées qui ont
une topographie pseudo-radiculaire, suivant le trajet de la racine du même
étage. Certaines sciatiques des spondylolisthésis trouvent leur
origine dans la souffrance des articulations postérieures, comme l'ont
montré Brocher et Taillard. Avec Rageot, nous avons pu en soulager
un certain nombre par la seule infiltration de l'articulation postérieure.
Il est facile de retrouver ces irradiations
par l'infiltration locale. La seule irritation provoquée par l'aiguille
peut provoquer de telles douleurs irradiées, surtout lorsque l'articulation
est pathologique. Par exemple, dans l'observation no 5, l'infiltration de
l'articulation L5-Sl reproduisant exactement une topographie L5, allant jusqu'au
gros orteil qui était celle de la douleur spontanée.
2) Douleurs
régionales : le syndrome de la branche postérieure du nerf rachidien
Ce syndrome décrit par G.
Lazorthes comporte, le nerf étant mixte une souffrance tout à
la fois sensitive et motrice. «La contracture paravertébrale
est la conséquence de l'irritation de ce nerf ; elle résulte
d'un véritable réflexe régional en réponse à
l'irritation des fibres de la sensibilité proprioceptive d'origine
articulaire».
Dans les cas chroniques, on pourra
rencontrer dans son territoire d'innervation le même syndrome cellulo-myalgique
que nous avons décrit dans les atteintes radiculaires telles que sciatiques,
cruralgies ou NCB (voir Rapport sur les Dérangements intervertébraux
et leur sémiologie). C'est surtout sous la forme d'une bande de cellulalgie
suspendue qu'on le
trouvera ; elle a quelques centimètres de hauteur et s'étale
obliquement à la partie externe du clos. Il faut se souvenir que le
territoire d'innervation cutanée des branches postérieures dorsales
et lombaires se situe généralement à 3 ou 4 étages
au dessous de leur niveau d'émergence. C'est ainsi que les plans cutanés
de la région de la crête iliaque et de la fosse iliaque externe
sont innervés par les branches postérieures de D12, L1 et L2.
C'est à ce niveau et non au niveau de la charnière lombo-sacrée,
qu'il faudra rechercher la cause de certaines lombalgies. La plupart des douleurs
dites sacro-iliaques sont en fait dues à l'irritation des branches
postérieures lombaires qui innervent les tissus de cette région
(fig. 2).
Fig. 2 : Innervation des plans cutanés du dos
par la branche postérieure des nerfs rachidiens
A) Branche
postérieure du 7e nerf rachidien dorsal.
B) Point d'émergence
superficielle du rameau cutané.
C) Zone d'innervation
cutanée de ce nerf (D7).
D) Branche
postérieure du 12e nerf rachidien dorsal.
E) Point d'émergence
superficielle du rameau cutané.
F) Zone d'innervation
cutanée de ce nerf (D12).
Le tracé
est schématique. Ne figure pas sur ce dessin le rameau musculaire qui
innerve les muscles paravertébraux.
D)
Examen clinique
Nous ne reviendrons pas sur l'examen
du segment vertébral exposé dans un autre article de ce même
numéro des Annales ; l'examen des articulations interapophysaires n'en
n'est qu'une partie. Rappelons cependant brièvement
qu'on mettra en évidence la souffrance articulaire postérieure
e n la palpant ou en faisant une légère
pression à son niveau. Ceci est indolore sur une articulation normale,
et très sensible sur une articulation qui souffre. On reproduit ainsi
souvent la douleur spontanée du patient. C'est avec la pulpe de l'index
ou du majeur que cet examen est le plus commode. A l'inverse, on peut faire
disparaître la douleur locale et irradiée par l'infiltration
anesthésique de la capsule tandis que le début de l'injection
augmente souvent cette même douleur ;
L'irritation
de la branche postérieure du nerf rachidien est en pratique la conséquence
directe de la souffrance articulaire et périarticulaire postérieure.
L'examen n'en est pas très facile. Cependant, il est un signe qui nous
parait très évocateur de la souffrance chronique de ce nerf
: c'est l'existence de la bande de cellulalgie suspendue que nous venons de
décrire. On la recherchera avec attention par le palpé-roulé
des plans cutanés du dos et des fosses iliaques. Elle aura un intérêt
si elle est bien isolée dans un territoire normal et si elle est unilatérale.
La manoeuvre du pincéroulé reproduit assez souvent la douleur
spontanée du patient. Il faudra alors examiner avec soin l'étage
vertébral correspondant en se rappelant le décalage d'étage
et en sachant que les superpositions de territoire sont la règle pour
les étages voisins.
L'examen radiologique, que nous
ne traiterons pas ici, est le complément indispensable de l'examen
clinique.
E)
Traitement
Nous rappellerons que l'atteinte
articulaire postérieure est le plus souvent la conséquence d'un
dérangement du segment mobile, dont une lésion discale est responsable.
Dans la plupart de ces cas, le traitement est donc manipulatif. Il rétablit
un meilleur équilibre fonctionnel, par action mécanique ou réflexe
sur la contracture ou par action sur les deux et fait disparaître la
souffrance articulaire postérieure. La manipulation agit aussi comme
elle le fait sur les articulations des membres, sur les raideurs périarticulaires
et nous savons que les lésions traumatiques ou arthrosiques des articulations
interapophysaires s'accompagnent aussi de périarthrite, très
facile à palper au niveau du rachis cervical.
Le soulagement obtenu par une manipulation
est souvent immédiat : l'articulation n'est plus sensible à
la palpation, tandis que le patient se sent délivré de sa gêne
ou de sa douleur. Il arrive même que la bande de cellulalgie si sensible
quelques minutes plus tôt au pincé roulé, deviennent aussitôt
indolore.
Ce sont d'ailleurs de tels tests
de contrôle que nous utilisons au cours des traitements manipulatifs
pour juger de l'effet d'une manoeuvre. Si celle ci est bien choisie, et le
cas bien sélectionné, chaque geste apporte un progrès.
Aucun ne doit irriter. Parfois après trois ou quatre séances
de manipulation, on a obtenu une amélioration appréciable ;
mais le patient conserve une gêne ou une douleur. Si l'on constate que
le point articulaire postérieur reste encore très sensible,
on fait à son niveau une infiltration anesthésique. Si celle
ci apporte un soulagement immédiat, le test est positif. Il sera généralement
utile de refaire une infiltration avec un corticoïde retard qui apportera
dans la majorité des cas un excellent résultat. Cela est particulièrement
vrai au niveau du rachis cervical.
Lorsque pour des raisons cliniques
ou techniques, la manipulation ne peut être pratiquée et à
plus forte raison, lorsque l'irritation articulaire n'est pas d'origine mécanique
(poussée inflammatoire d'arthrose, par exemple), nous utiliserons l'infiltration
articulaire (après test anesthésique) en donnant notre préférence
à un corticoïde retard. Cela est tout particulièrement
intéressant au niveau du rachis cervical. Il faut bien entendu que
l'atteinte porte sur un petit nombre d'articulations, ce qui est généralement
le cas.
Il est étonnant de constater
en effet que dans les poussées inflammatoires d'arthrose, il n'y a
le plus souvent qu'une ou deux articulations vraiment sensibles, alors que
l'atteinte radiologique est étendue. Cela est rendue plus vrai dans
la pathologie traumatique ou microtraumatique, où il n'y a le
plus souvent qu'une articulation touchée. Il en va tout autrement dans
les atteintes du rhumatisme inflammatoire.
Technique de l'infiltration
Elle est simple. Il suffit d'injecter
à un centimètre et demi de la ligne médiane au niveau
du point douloureux à la palpation. L'aiguille est enfoncée
perpendiculairement au plan cutané et l'on rencontre le contact osseux
à une profondeur croissante selon qu'on s'adresse au cou, au dos aux
lombes. Bien que l'orientation des articulations soit différente à
chacun de ces niveaux, l'aiguille atteint facilement la capsule qui est très
lâche. L'injection reproduit fréquemment, ce qui est un signe
favorable, la douleur et l'irradiation habituelle.
F)
Observations
1) Au rachis
cervical, on trouvera avec une grande fréquence la
sensibilité d'une articulation interapophysaire :
Citons quelques observations typiques
:
Obs.
1. M. B, 34 ans. Cervicalgies post-traumatiques depuis un accident d'automobile datant de six mois. La
douleur est droite avec forte limitation de la rotation et
de la latéro-flexion droite. A l'examen, on note une vive sensibilité
de l'articulation C5-C6, droite, qui paraît plus grosse que la gauche,
et dont la pression reproduit la douleur habituelle. La
mobilité cervicale a été sensiblement améliorée
par trois manipulations, mais il y a persistance d'une gêne permanente
et d'une douleur à la rotation extrême. L'infiltration intra-articulaire
dans l'articulation C5-C6 droite qui est très sensible à la palpation,
d'un demi centimètre cube d'un dérivé cortisoné,
répétée deux fois à une semaine d'intervalle, supprime
complètement la douleur résiduelle et la gêne fonctionnelle.
Obs.
2. M.
S, 65 ans. Présente une importante
cervicarthrose étagée de C4 à Dl portant sur les uncus
et les articulations interapophysaires. Il souffre depuis quatre mois. Il
a été transitoirement un peu calmé par le port d'une
minerve puis par des anti-inflammatoires pris d'une manière quasi continuelle
depuis deux mois, qu'il supporte de plus en plus difficilement.
Deux ans plus tôt une longue poussée avait
finalement été calmée par la radiothérapie anti-inflammatoire.
Deux cures thermales sulfureuses avaient été faites par la suite.
A l'examen, la rotation droite est impossible, la rotation
gauche fortement limitée, de même que les mouvements de flexion
et surtout d'extension. Mais ce qui frappe, c'est qu'à la palpation
seule l'articulation C6-C7 à droite est vraiment très sensible,
elle paraît augmentée de volume ; on a l'impression d'une importante
réaction péri articulaire. L'articulation gauche du même
étage est un peu sensible mais moins atteinte. Cependant, radiologiquement,
cet étage n'est pas le plus atteint. Il l'est moins que C4-C5 et C5-C6.
Une première infiltration intra articulaire C6-C7
droite provoque une vive réaction de 24 heures puis une amélioration
très marquée de la douleur. En cinq infiltrations (quatre à
droite et une à gauche, le patient est complètement soulagé
et la mobilité satisfaisante.
Obs. 3. Mme S, 30 ans.
Elle présente depuis l'âge
de 14 ans des céphalées occipito-orbitaires dont les crises
sont allées en se rapprochant et en augmentant de durée et d'intensité.
Elles ne sont pas influencées par les règles et l'on De retrouve
aucune cause déclenchante particulière. Des examens et explorations
nombreuses, y compris une artériographie, ont été pratiqués
à différentes reprises car ces céphalées provoquent
un handicap sérieux chez cette jeune femme très active. Point
capital, elles ont toujours la même topographie occipito sus-orbitaire
droite (cette topographie occipito sus-orbitaire unilatérale est pour
nous la topographie la plus fréquente des céphalées cervicales).
Elles se déclenchent souvent le matin. Elles durent un ou deux jours.
Elles sont très mal calmées par le Pyramidon qui était
efficace il y a quelques années. Les multiples traitements essayés,
y compris relaxation et psychothérapie, ont été des échecs.
Il n'y a pas de prodrome, pas de pâleur, pas de vomissements, mais souvent
des nausées. Seul point de l'examen clinique, l'extrême sensibilité
de l'articulation C2-C3 à droite et l'existence d'une importante cellulalgie
localisée à la région sous-occipitale droite. Toutes
précautions étant prises, on entreprend un traitement par manipulations.
A la troisième séance, nette amélioration ; la cellulalgie
est très diminuée, la sensibilité articulaire atténuée,
et il n'y a eu qu'une crise par semaine. Mais malgré la continuation
du traitement manipulatif (six séances en tout), on marque le pas ;
l'amélioration reste très appréciable mais les crises
persistent au rythme de deux ou trois tous les quinze jours et l'articulation
C2-C3 reste encore très sensible et paraît encore augmentée
de volume à la palpation. C'est alors qu'on pratique une injection
intra-articulaire de corticoïdes, ce qui déclenche une crise aiguë
de céphalée de 24 heures, puis la patiente reste trois semaines
sans souffrir, une deuxième injection la laisse un mois sans douleurs
; après une troisième injection, il n'y a plus en de céphalées
(quatre mois de recul).
2) Au rachis
dorsal, la plupart des douleurs dorsales communes
sont comme nous l'avons montré des douleurs d'origine cervicale. Elles
se présentent alors avec un point douloureux très caractéristique
retrouvé à l'examen à un travers de doigt de l'épineuse
de D5 ou de D6, et dont la pression reproduit la douleur habituelle même
lorsque le patient croit la ressentir plus haut ou plus bas.
C'est le mécanisme le plus
fréquent des douleurs dites « des couturières ».
On rencontre cette algie inter scapulaire d'origine cervicale avec une grande
fréquence dans les traumatismes cervicaux mineurs ou dans les séquelles
de névralgies cervico-brachiales. En fait, ce point douloureux para
D5 ou D6 est l'expression d'une souffrance cervicale quelle qu'en soit l'origine
(bénigne ou maligne) et semble
t’il qu'elle soit discale, articulaire postérieure ou même
intra rachidienne. Il va sans dire que dans l'immense majorité des
cas, elle est de nature bénigne et mécanique.
Ce point
para D6 correspond à l'émergence de la branche postérieure
de D2, toujours plus importante que ses voisines. L'infiltration de celle
ci à
son émergence fait disparaître le point inter scapulaire et parfois,
surtout dans les formes aiguës, la douleur dorsale. Les relais entre
le rachis cervical inférieur et cette branche ne sont pas clairs. Il
semble s'agir du nerf sinuvertébral et d'anastomoses entre les
branches postérieures cervicales et dorsales supérieures.
Mais ce qui est intéressant
ici, c'est qu'il ne faut pas prendre le point inter scapulaire pour la souffrance
de l'articulation interapophysaire sous-jacente. C'est au contraire en infiltrant
l'articulation interapophysaire cervicale si elle est responsable que l'on
peut faire disparaître parfois instantanément le point douloureux
et la dorsalgie.
Voici un cas de dorsalgie d'origine
cervicale :
Mme. Bou... 30 ans. Traumatisme cervical par accident
d'auto il y a 6 mois. Présente depuis des cervicalgies gauches et surtout
une dorsalgie inter scapulaire fort gênante. Il y a eu échec
des traitements médicaux et aggravation par un essai de rééducation.
Radiologiquement : cyphose cervicale, et à l'examen vive sensibilité
de l'articulation C3-C6 gauche qui paraît augmentée de volume.
Une infiltration de Triamcinolone
soulage immédiatement la cervicalgie, et une demiheure plus tard,
le point para D6, si sensible à la pression, avait disparu. Revue quinze
jours plus tard, elle ne souffrait presque plus. Une deuxième infiltration
la débarrassait de ses cervicalgies et de sa dorsalgie rebelle.
Le cas suivant est une dorsalgie
d'origine dorsale :
Mlle Ch…, 42 ans. Dorsalgie depuis une chute de cheval
ayant provoqué nu tassement de D8, il y a 2 ans. L'examen met en évidence
une vive sensibilité au niveau de la région para vertébrale
D8-D9 droite. Le point douloureux semble bien correspondre à l'articulation
interapophysaire. Une injection de Novocaïne soulage immédiatement
la douleur pour quelques heures. Huit jours plus tard, on fait une deuxième
injection de Triamcinolone retard et on obtient un soulagement définitif
de cette douleur résiduelle qui était due à l'entorse
articulaire survenue en même temps que la fracture vertébrale.
3) Au niveau
du rachis lombaire, ce sont surtout des lombalgies, mais parfois
des syndromes pseudo-radiculaires trompeurs qui sont liés à
la souffrance des articulations interapophysaires.
Obs.
4. M. B, 54 ans. Il
présente depuis de nombreuses
années des lombalgies à dominante droite qui vont en s'aggravant.
Il souffre surtout assis, en auto et debout. Il n'a jamais eu de sciatique
aiguë, mais présente fréquemment des irradiations à
la face postérieure de la cuisse droite. Radiologiquement, discopathie
modérée L4-L5 et L5-S1. La flexion antérieure est limitée
(doigt-sol 40 cm.) ; il y a parfois douleur à la toux. Les muscles
de la fosse iliaque externe droite sont très sensibles à la
palpation.
Traité par cinq manipulations, il est nettement
amélioré sur le plan de la mobilité (doigtsol 10
cm.). Il n'a plus d'irradiations douloureuses. Les muscles de la fosse iliaque
externe ne sont plus sensibles. La douleur est moins forte, mais persiste
et est maximale au niveau de la crête iliaque droite, où l'on
note au palpé roulé une zone de cellulalgie très sensible
dont la pression rappelle la douleur résiduelle.
On pense alors à la possibilité de
l'irritation de la branche postérieure de D12. Effectivement, on trouve
au niveau de l'étage D12-L1 une douleur à la pression latérale
contrariée des épineuses et une douleur à la pression
au niveau de l'articulation interapophysaire droite. Une infiltration de cette
articulation avec un corticoide retard atténue la douleur lombaire
qui disparaît complètement après la troisième injection.
Cette lombalgie de charnière se doublait donc d'une lombalgie d'origine
vertébrale haute, ce qui est loin d'être l'exception.
Obs. 5. M. T, 55 ans.
Il
présente une douleur sciatique
gauche qui dure depuis deux mois. La topographie est très précise.
Elle suit un trajet L5 irradiant jusqu'au gros orteil. Il a été
traité par infiltrations anti-inflammatoires, repos de 20 jours au
lit, corset plâtré, sans amélioration. Il était
plutôt mieux dans le corset plâtré, mais le repos allongé
a été très pénible et on a du utiliser des calmants
puissants.
A l'examen, le rachis est très enraidi, avec une
contracture " cordée" des gouttières paravertébrales
à la flexion antérieure qui est très limitée et
déclenche aussitôt la douleur sciatique. Le Lasègue
est seulement à 70°. Réflexes et force musculaire sont normaux.
Pas de troubles sensitifs objectifs.
Radiolographiquement : importante discarthrose L5-S1
et arthrose articulaire postérieure ; l'espace L4-L5, tout en étant
un peu mince, ne présente aucune lésion visible. Une radiculographie
a été conseillée et c'est avant de la faire qu'il vient
nous consulter.
A l'examen, on note une très vive sensibilité
de la région paravertébrale gauche au niveau de L5. En un point
très précis qui semble correspondre à l'articulation
interapophysaire, la pression du doigt déclenche en gâchette
la douleur irradiée. Nous pensons alors à la possibilité d'une
pseudo-sciatique par douleur articulaire postérieure et nous infiltrons
l'articulation. Le seul contact de l'aiguille avec la capsule provoque en
éclair une vive irradiation, ainsi que l'injection d'un demi centimètre
cube de Triamcinolone retard. Cette irradiation suit exactement le trajet
habituel de la douleur jusqu'au gros orteil. Dès l'infiltration, le
patient est mieux ; la flexion antérieure est possible (la contracture
s'atténue). Il présente rapidement une petite réaction
douloureuse dans la nuit. Trois jours plus tard, il souffre beaucoup moins,
le rachis est plus souple, il n'y a plus de Lasègue. Une deuxième
infiltration est faite. Un mois plus tard, il déclare n'avoir plus
souffert depuis cette deuxième infiltration et le rachis est parfaitement
souple et indolore.
G)
Conclusion
La souffrance des articulations
interapophysaires, et le plus souvent d'une seule, nous paraît être
d'une grande constance dans les algies vertébrales communes. La richesse
d'innervation de la capsule, sa contiguité avec la branche postérieure
du nerf rachidien, font que cette souffrance est particulièrement «
parlante ». Cette souffrance se manifeste par
des douleurs locales, des douleurs régionales par irritation
de la branche postérieure du nerf rachidien, qui affecte avec elle
des rapports étroits et des douleurs irradiées, ces ces
dernières ont souvent une topographie pseudo-radiculaire.
La preuve de leur responsabilité
peut être avancée sur les résultats obtenus par l'infiltration
locale. Elles sont particulièrement faciles à explorer au niveau
du rachis cervical.
Leurs lésions peuvent être rhumatismales.
Elles peuvent être le siège de poussées inflammatoires
d'arthrose. Elles peuvent être atteintes dans les rhumatismes inflammatoires.
Mais en matière de pathologie vertébrale commune, les lésions
sont essentiellement mécaniques, favorisées éventuellement
par la détérioration arthrosique ou des malformations. Il peut
s'agir de lésions primitives, blocages intra-articulaires ou entorses
vertébrales, dont l'existence reste encore hypothétique. Mais
c'est leur souffrance secondaire qui paraît la plus vraisemblable, conséquence
de lésions discales ou de hernies discales qui ne sont pas toujours
directement symptomatiques.
Le traitement sera souvent manipulatif,
mais dans bien des cas, l'infiltration intra-articulaire rendra de grands
services.
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1 vol. 181 p., Masson édit. Paris 1957.
Centre de Rééducation
de l'Hôtel-Dieu
(Paris)
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