MAIGNE R

Sem Hôp Paris 1977;53:1067-72.

La dorsalgie inter-scapulaire :

manifestation de la souffrance du rachis cervical inférieur.
Le point cervical du dos

R Maigne

Aspects cliniques / Signes cervicaux / Essai d'interprétation pysiopathologique / Traitement

Résumé : L'auteur retient comme très fréquente l'origine cervicale inférieure (C5-C6-C7-D1) des dorsalgies interscapulaires médiodorsales. Il décrit les signes cliniques très évocateurs de cette origine, quelle que soit l'étiologie au niveau cervical :

1) Un « point douloureux interscapulovertébral », fixe, unilatéral le plus souvent, toujours para D5 ou D6, qu'il nomme le « point cervical du dos ». Il est l'épicentre de la douleur dorsale. La pression sur lui et sur lui seul reproduit la douleur habituelle du patient.

2) Les plans cutanés adjacents à ce point sont le siège d'un infiltrat cellulalgique mis en évidence par la manoeuvre au pincé-roulé.

Dans l'immense majorité des cas, cette souffrance cervicale inférieure est bénigne, due à un problème micromécanique (« Dérangement Intervertébral Mineur ») traumatique ou postural ou parfois à une poussée inflammatoire d'arthrose cervicale. Elle peut être la première manifestation d'une affection grave.

L'auteur montre le rôle de la branche postérieure (posterior ramus) du 2° nerf rachidien. Le « point cervical du dos » para D5 ou D6 correspond à l'émergence superficielle du rameau cutané de ce nerf. La zone cellulalgique correspond exactement à son dermatome qui est très étendu. L'irritation de ce nerf semble donc traduire la souffrance des derniers étages du rachis cervical.

L'auteur avance l'hypothèse que le dermatome de la branche postérieure de D2 représente le contingent cutané des derniers segments cervicaux. En effet, les branches postérieures des derniers nerfs cervicaux (C5, C6, C7, C8) n'ont pratiquement pas de rameaux cutanés. On passe ainsi directement du dermatome C4 au dermatome D2 au niveau des plans cutanés du dos.

La dorsalgie est un motif fréquent de consultation ; il est bien rare que l'examen aboutisse à la découverte d'une cause organique évidente, qu'elle soit vertébrale (rachis dorsal) ou viscérale. Il s'agit dans l'immense majorité des cas d'une affection bénigne qui touche plus les femmes que les hommes. Les traitements habituels, médicamenteux et rééducatifs, sont peu efficaces. Le plus souvent après quelques mois ou années d'évolution, la douleur s'estompe ou disparaît. Toutefois, elle peut constituer malgré sa bénignité une gêne sérieuse (dactylos, mécanographes, couturières).

Il est habituel de considérer que cette dorsalgie dite « bénigne des jeunes femmes » comporte une forte part psychique. Il est vrai qu'elle est souvent associée à des périodes de fatigue ou de problèmes affectifs. Mais ceci n'est pas propre à la dorsalgie et on peut en dire autant de la plupart des algies vertébrales et de bien d'autres affections auxquelles ces facteurs psychiques servent de haut parleur mais que dans la plupart des cas ils ne créent pas. C'est généralement l'insuffisance musculaire qui est considérée comme la cause la plus importante de cette dorsalgie surtout si elle donne de la voix à des troubles statiques (scoliose, cyphose modérées) ou à des séquelles ide maladie de Scheuermann. Il est à remarquer que la rééducation, qui a parfois un effet favorable, est souvent aggravante.

Telle n'est pas notre opinion. Un certain nombre d'arguments nous amènent à considérer que la plupart des douleurs dorsales perçues dans la région interscapulaire m6diodorsale ont une origine cervicale. Nous avons, il y a quelques années, attiré l'attention sur ce mécanisme. Mais, à la lumière d'une expérience plus grande et de quelques éléments nouveaux, nous pensons utile de reprendre cette description, en analysant les différents arguments qui nous font soutenir cette thèse et en exposant les mesures thérapeutiques efficaces qui en découlent.

Cette « algie interscapulaire », lorsqu'elle présente les caractéristiques que nous allons exposer, constitue un véritable miroir de la souffrance cervicale inférieure, que celle ci soit discale ou articulaire, bénigne ou maligne. Dans l'immense majorité des cas, il s'agit évidemment d'une origine bénigne, liée à un problème mécanique mineur de la région cervicale basse. 75 % des cas des dorsalgies bénignes rencontrées dans le service de l'Hôtel-Dieu correspondent à ce tableau d'« algie interscapulaire d'origine cervicale ». Mais nous l'avons rencontrée isolée et tenace comme premier signe d'une tumeur intra rachidierme cervicale ou d'une métastase cervicale.

Avant de considérer les arguments qui ont attiré notre attention sur le lien entre cette dorsalgie interscapulaire et le rachis cervical inférieur, nous allons décrire rapidement le tableau clinique de cette dorsalgie cervicale. Il est stéréotypé. Nous prendrons pour type la dorsalgie bénigne.

I) Aspect clinique de la dorsalgie bénigne d'origine cervicale

Le tableau clinique de l'« algie interscapulaire d'origine cervicale » est celui de la dorsalgie dite commune ou « fonctionnelle des jeunes femmes », car elle est pour nous la forme habituelle de ces dorsalgies bénignes dont l'origine réelle n'est pas reconnue. Aussi le lecteur ne s'étonnera pas que cette description soit celle qu'il a lue maintes fois par ailleurs sous une autre rubrique.

1) Signes fonctionnels

C'est une dorsalgie interscapulaire médio-dorsale perçue comme un « point », un « fer rouge », une sensation de brûlure ou comme une crampe. Elle est le plus souvent chronique, évoluant par poussées, favorisées par les périodes de fatigue ou de surmenage. Elle est souvent déclenchée par certains travaux essentiellement féminins : la dactylographie, la mécanographie, la couture, le tricot, etc. Elle est généralement calmée par le repos, mais elle est parfois augmentée le matin au réveil.

Ce signe qui est inhabituel pour une douleur vertébrale mécanique, est fréquent dans les douleurs cervicales. Le cou a souvent une mauvaise position dans le sommeil, notamment pour les sujets qui dorment sur le ventre et qui sollicitent à fond la rotation cervicale ce qui augmente le « dérangement mécanique » cervical responsable de la dorsalgie.

Fig. 1. « Le point cervical du dos ». Dans toute dorsalgie d'origine cervicale la palpation révèle la sensibilité particulière d'un point précis para D5 ou D6, à un ou deux centimètres de la ligne médiane (X). La pression sur lui, et sur lui seul reproduit la douleur spontanée du patient. La zone de cellulalgie. A partir du « point cervical du dos » la manoeuvre du pincé roulé révèle dans les cas chroniques une bande d'infiltration cellulagique plus ou moins étendue (hachures).

Fig. 2. Technique de recherche du « point cervical du dos ». La pression glissée du doigt est constamment maintenue le long de la gouttière para-épineuse. Tous les cm, l’examinateur fait de petits mouvements de friction appuyée longitudinale et transversale.

Elle peut parfois être aiguë, consécutive à un traumatisme, à un effort et surtout à un faux mouvement. Elle est généralement unilatérale, mais parfois perçue comme médiane ou bilatérale. Elle peut alors précéder une névralgie cervicobrachiale qui se manifestera quelques jours plus tard. Ailleurs elle peut être rebelle, pénible, croissante, nocturne. Ces caractères qui orientent vers une origine grave, tumorale ou métastatique, doivent aussi conduire à l'examen cervical attentif, si le rachis dorsal paraît normal.

2) Examen clinique du dos

L'examen révélera dans tous les cas au niveau du dos :

a) Le point interscapulovertébral para D5 ou D6 : « Le point cervical du dos »

C'est F. Françon qui, depuis la première description que nous en avons faite, a proposé d'appeler « Point cervical du dos de Maigne » ce point para D5 ou D6 très particulier qui est le reflet de la souffrance du rachis cervical inférieur. Il est fixe, constant, le plus souvent unilatéral. On le trouve dans la gouttière paravertébrale à un ou deux centimètres de la ligne médiane en regard de D5 ou D6.

La pression-friction du doigt sur lui et sur lui seul reproduit la douleur habituelle du patient, même lorsque celui ci la perçoit plus haut, plus basse, plus externe, bilatérale, ou même intra thoracique.

Sa recherche correcte est essentielle (fig. 2). Elle doit être minutieuse et lente. Le patient est assis, tête fléchie, mains sur les genoux, en position de relâchement complet. Le médius ou l'index de l'opérateur glisse lentement selon une ligne parallèle à celle des épineuses à un travers de doigt de celle ci. L'opérateur exerce une pression légère, continue et constante avec la pulpe du doigt tout en exerçant de petits mouvements de friction longitudinaux tous les centimètres comme s'il voulait mobiliser le plan cutané sur le plan profond.

En regard de D5 ou de D6, cette manoeuvre va réveiller un point exquis très précis. Une pression légère sur lui et sur lui seul reproduit la souffrance habituelle : « Vous avez mis le doigt exactement sur ma douleur ».

Il peut y avoir quelques variations d'étages, non dépendantes de l'étage cervical responsable. Sur 50 cas où nous avons fait un repérage radiologique, il était 25 fois en regard de D6, 21 fois en regard de D5, 1 fois de D4, 3 fois de D7.

Chez un dorsalgique chronique, ce point interscapulovertébral para D5 ou D6 reste sensible à la palpation pression même en dehors des périodes douloureuses.

Un test intéressant :

Dans les cas où l'origine cervicale est bénigne, il disparaît ou diminue instantanément par un traitement cervical à action rapide tel que manipulation ou infiltration articulaire postérieure de l'étage responsable. A l'inverse, une manipulation cervicale mal faite l'augmente aussitôt, et déclenche ou amplifie la douleur spontanée.

b) La bande cellulalgique latérale médiodorsale

Ce point s'accompagne le plus souvent d'une bande cellulalgique, qui à partir de lui s'étend vers l'acromion.

C'est un élément très fréquent, des dorsalgies cervicales. Il est pratiquement constant dans les cas chroniques, mais est quelquefois important dans certains cas aigus.

Dans le cas d'une « algie interscapulaire chronique d'origine cervicale », la manoeuvre du pincé-roulé va mettre en évidence une bande de cellulalgie qui s'étend transversalement du point inter scapulovertébral à la partie supéro-externe du dos. Typiquement, la bande a 6 à 8 centimètres de hauteur et est plus large en dehors qu'en dedans. Elle peut être plus étroite et plus limitée. La peau est pincée et roulée lentement entre pouce et index, comme on le ferait d'une cigarette. La pression ainsi produite doit être légère et égale tout au long de l'examen. La manoeuvre est continue, partant de la partie inférieure du thorax jusqu'à la fosse sus-épineuse. On constate un épaississement des plans cutanés et sous-cutanés ainsi explorés. Il est plus ou moins marqué. Il est parfois considérable dans certains cas chroniques. Le plus souvent, les signes retrouvés sont unilatéraux bien que le patient puisse avoir l'impression d'une douleur diffuse bilatérale ou même intrathoracique (fig. 3).

Fig. 3. Technique du pincé roulé. Un pli de peau est pris entre pouce et Index. Il est tiré, pincé et roulé comme on le ferait d'une cigarette, pétri entre les deux doigts. Toute la région dorsale est ainsi explorée. Dans la zone cellulalgique le pli est épaissi et la manoeuvre est douloureuse. Elle est indolore sur les zones voisines ou opposées.

c) Les cordons musculaires indurés

L'examen palpatoire lent et attentif, fait sur un sujet relâché en décubitus ventral, de préférence couché en travers de la table, peut mettre parfois en évidence des petits cordons musculaires durs et sensibles à la palpation, qui ne sont souvent guère plus gros qu'une aiguille à tricoter ou qu'un petit crayon.

II) Signes radiologiques dorsaux

Il va sans dire qu'au niveau du dos, il n'y a pas de signes radiologiques particuliers. La radio sert ici pour le diagnostic différentiel permettant de découvrir une pathologie grave du rachis dorsal. La présence d'une scoliose, d'une arthrose, d'une séquelle de Scheuermann et même d'une ancienne fracture de D5 ou de D6 ne doit pas détourner l'attention. S'il y a présence du « point cervical du dos » et de la bande cellulalgique, ceux ci imposent l'examen du rachis cervical.

III) Signes cervicaux

Ce n'est pas, sauf lésion grave, l'aspect radiologique qui révélera l'étage cervical inférieur responsable, mais l'examen clinique attentif. Le traitement cervical sera seul rapidement efficace.

S'il s'agit d'une lésion métastatique, il est possible que la radiographie cervicale puisse la mettre en évidence, mais il n'y avait aucune image radiographique évocatrice au début de l'évolution de certains de nos cas où la douleur interscapulaire était la première manifestation d'une métastase cervicale d'un cancer méconnu. Il en va de même s'il s'agit d'une tumeur intrarachidienne. Nous avons observé un cas de neurinome cervical qui pendant plusieurs mois n'avait comme manifestation qu'une douleur interscapulaire typique avec recrudescence nocturne, avant de provoquer une radiculalgie cervicale rebelle qui fit pratiquer un lipiodol et permit le diagnostic. Il n'y avait pas dans ce cas d'élargissement évident du trou de conjugaison. Signalons qu'Ectors, dans son rapport sur les compressions de la moelle cervicale, signale que deux fois il a observé des malades atteints de tumeur cervicale qui se plaignaient de douleur D6 ou D7 sans qu'il « puisse démontrer le mécanisme pathologique de cette localisation ».

Dans l'immense majorité des cas, il s'agit d'une origine bénigne. Que va t on trouver au niveau cervical ? Sur le plan radiographique rien de déterminant. L'expérience nous a montré le peu d'importance qu'on peut attacher à l'existence d'une arthrose, d'une discopathie. Il s'agit souvent de lésions cliniquement muettes.

1) Le « dérangement intervertébral mineur »

Par contre un segment vertébral, parfaitement normal quant à son aspect radiologique peut être sensible à l'examen, et cause de douleur locale ou à distance. C'est très fréquent dans des douleurs vertébrales communes.

Prenons un exemple : un faux mouvement cervical ou autre crée une douleur locale. L'examen radiologique est négatif mais l'examen clinique montre la sensibilité d'un segment vertébral précis, particulièrement au niveau d'une de ses articulations interapophysaires ou à la pression axiale ou latérale sur l'épineuse.

Si on peut pratiquer une manipulation, celle ci fait disparaître la sensibilité du segment et la douleur du patient. Faite en sens inverse, elle va aggraver les deux. A cette entorse bénigne du segment vertébral, nous préférons donner le nom de "dérangement intervertébral mineur" (DIM) car dans bien des cas la notion de traumatisme déclenchant manque, alors que les signes d'examens sont les mêmes et que le test thérapeutique donne le même résultat.

Ce DIM peut siéger sur un segment vertébral radiologiquement normal ou sur un segment vertébral qui présente une arthrose, une discopathie, ou une séquelle d'épiphysite. Mais ces aspects radiologiques sont indépendants de la notion de dérangement puisqu'ils peuvent exister alors que le segment fonctionne bien et est indolore. Si la manipulation précise, adaptée, est le traitement de choix d'un certain nombre de ces DIM, il est des cas où elle n'est pas suffisante. Il est des cas où elle est contre-indiquée. Nous n'en faisons mention ici qu'à titre d'illustration.

Ces DIM nous paraissent devoir être considérés comme des entorses bénignes d'un segment vertébral, favorisés par des microlésions mécaniques articulaires ou discales. Ils sont certainement entretenus par un mécanisme réflexe, que le fonctionnement strictement automatique des muscles intrinsèques du rachis favorise. A cela s'ajoutent les conséquences périarticulaires du dysfonctionnement articulaire, et tout particulièrement l'irritation de la branche postérieure du nerf rachidien qui est plaquée contre l'articulation interapophysaire [Lazorthes, 9,10].

2) Examen du cou

Dans les cas habituels de dorsalgie bénigne, il s'agit donc simplement de mettre en évidence la sensibilité particulière d'un étage cervical inférieur. Celle ci pourra être interprétée selon le contexte clinique, comme la conséquence d'un DIM, ou parfois d'une poussée congestive d'arthrose portant sur l'articulation interapophysaire.

L'examen clinique révélera parfois une douleur cervicale ou une gêne au mouvement. Dans quelques cas la rotation forcée ou l'hypertension forcée, ou même l'association des deux pourront provoquer la douleur dorsale. Ce n'est pas la règle et cela reste d'intérêt limité. Nous attacherons plus d'attention, lorsqu'il est présent au « Point sonnette cervical antérieur » (60 % des cas).

En pratique, ce qui est essentiel, c'est l'association :

L'examen cervical doit être rigoureusement pratiqué. Le patient est couché sur le dos, la nuque bien relâchée. Le médecin soutient l'occiput dans la paume de ses mains. Il explore de la pulpe des médius les gouttières paravertébrales. Il fait des petits mouvements de friction longitudinaux puis transversaux au niveau de chaque massif articulaire postérieur. Il est très facile de les palper avec un peu d'habitude (fig. 4).

Dans le cas qui nous intéresse, cet examen va révéler la particulière sensibilité d'une articulation postérieure, parfois de deux, du même côté que le point interscapulovertébral au niveau de C5C6 ou C6-C7 ou C7-D1.

On peut parfois réveiller aussi une douleur à la pression de l'épineuse cervicale correspondante.

Fig. 4. La recherche de la sensibilité d'une articulation postérieure cervicale. Le point articulaire postérieur est en règle du même côté que le « point cervical du dos » au niveau de C5-6, ou C6-7, ou C7-D1. Il doit être recherché sur le patient bien relâché, couché sur le dos. Avec la pulpe de l'index ou du médius, lentement on explore avec des mouvements de glissement profond les massifs articulaires postérieurs. Il est le témoin le plus habituel de la souffrance mécanique d'un étage cervical.

Fig. 5 A et B. Le point cervical sonnette antérieur. Une pression modérée, faite sur une zone précise de la partie antérolatérale du rachis cervical Intérieur au niveau de l'étage responsable, permet 2 fois sur 3 de provoquer la douleur dorsale habituelle. Cette manoeuvre, décrite dans nos premières publications, n'a d'autre intérêt que de montrer le lien entre rachis cervical et douleur dorsale.

Le point sonnette cervical antérieur

Nous avons dans nos premières publications insisté sur un signe que nous appelons le « Point cervical sonnette antérieur ». Il consiste à provoquer la douleur dorsale habituelle du patient, en exerçant une pression légère avec le pouce, au niveau de l'étage cervical responsable, à la partie antérolatérale du rachis (fig. 5).

L'intérêt de cette manoeuvre était de montrer le lien qui existe entre le rachis cervical et la douleur dorsale du patient et la possibilité de la reproduire par une manoeuvre statique purement cervicale. Ce signe n'est pas toujours facile à mettre en évidence. Il est des cas où il faut rechercher longuement le « Point sonnette cervical » en modifiant de quelques millimètres le point de pression. On le retrouve dans 6 cas sur 10 de dorsalgie cervicale.

IV) Essai d'interprétation physiopathologique

La manipulation cervicale qui, selon le sens où elle est effectuée, provoque, augmente ou améliore la douleur dorsale isolée est un argument très intéressant quasi expérimental de l'origine cervicale de celle ci. Le même résultat peut être obtenu par l'infiltration de l'articulation interapophysaire cervicale si c'est celle qui est responsable de la souffrance cervicale.

1) Notions classiques

Les névralgies cervicobrachiales, ou les radiculalgies par hernie discale cervicale s'accompagnent souvent d'une vive douleur dorsale interscapulaire. Cette douleur interscapulaire peut précéder de quelques jours la douleur du bras. Elle peut parfois lui survivre sous forme de dorsalgie isolée. Dans ces cas, l'examen clinique attentif met aussi en évidence que l'épicentre de cette dorsalgie est le même point para DS ou D6. On retrouve bien entendu 'la sensibilité de l'étage cervical responsable C5-C6 ou C6-C7 ou C7-Dl.

Ceci nous permettra de noter dès à présent que quel que soit l'étage cervical responsable, la situation du point interscapulaire reste fixe. Il est toujours para D5 ou para D6 qu'il s'agisse d'une névralgie C5, C6, C7 ou C8. Cette remarque est une des bases de notre travail.

Si aucun auteur n’avait évoqué avant nous l'origine cervicale habituelle des dorsalgies communes, de nombreux auteurs, surtout américains, avaient noté la fréquence des douleurs dorsales interscapulaires dans les radiculalgies cervicales, particulièrement dans celles qui étaient liées à des hernies discales cervicales (Stookey, Mlichaelsen et Mixter, Elliot et Gramer, Weddel et Feinstein, etc.) Tous reconnaissent cette évidence sans pouvoir y apporter d'explication. Seuls, Weddell et Feinstein montrent à l'aide de l'électromyographie « une irritation constante des muscles de la région interscapulaire sensible avec l'existence des contractures involontaires » ; mais ils concluent qu'étant donné l'innervation de ces muscles qui ne correspond pas au territoire de la racine cervicale lésée, il « doit y avoir une source secondaire de la douleur » qu'« ils n'élucident pas ». Cloward étudiant les hernies discales cervicales par la discographie reproduit, ce faisant, les douleurs dorsales habituelles de ses patients. Il établit même une carte des projections douloureuses du dos en fonction des étages. Cette carte de projection semble un peu artificielle. Elle a été réalisée en interrogeant les patients sur la projection douloureuse perçue. Ainsi on voit que de C4 à C7 la douleur s'échelonne entre le niveau de l'angle interne de l'omoplate et celui de son angle inférieur.

Cela ne correspond pas du tout à nos observations. Il est vrai que l'idée directrice de Cloward était simplement de s'assurer qu'en opérant selon sa technique (voie antérieure + greffon) le disque qui était symptomatique, il soulagerait non seulement les douleurs cervicales et radiculaires du bras, mais aussi, si la réponse à la discographie était positive les dorsalgies dont se plaignait le patient. Toutefois, cette très intéressante expérimentation de Cloward est un argument complémentaire important pour notre thèse (1).

Remarquons cependant que :

Ainsi, aucune hypothèse sur le mécanisme de la dorsalgie cervicale n'est acceptable si elle ne rend pas compte de ces deux faits, et la thèse de Cloward qui en fait, dans les cas de hernie discale, une douleur musculaire réflexe des fixateurs de l'omoplate ne peut donc être retenue.

2) A quoi correspond le point cervical du dos ?

Sa fixité para D5 ou D6 est étonnante de même que sa constance. Il est bien l'élément habituel et essentiel de cette dorsalgie d'origine cervicale.

Notre première hypothèse a été qu'il pouvait être musculaire. Le complexus et le splénius sont des muscles cervico-dorsaux qui s'attachent sur l'occiput et dont les faisceaux les plus inférieurs se terminent sur D5 ou D6. Nous avions aussi envisagé la responsabilité du rhomboïde, mais son innervation est C4 et C5. Cette explication n'était pas plus satisfaisante que celle qui met en jeu l'action du transversaire épineux ou d'autres muscles. En effet une origine musculaire n'explique pas la zone cellulalgique, si fréquente, ni sa disparition immédiate parle seul traitement cervical. De plus il est difficile d'admettre que la souffrance de muscles aussi étendus et aussi complexes se traduise par l'existence d'un seul point douloureux aussi précis et constant, à l'insertion inférieure de leurs faisceaux les plus bas.

a) Rôle de la branche postérieure du deuxième nerf rachidien

Nous avons pu par la suite montrer que ce point correspond exactement à l'émergence superficielle du rameau cutané de la branche postérieure du deuxième nerf rachidien dorsal (8) en pratiquant l'infiltration anesthésique de ce rameau à son origine entre D2 et D3 avec 2 ou 3 ml de Xylocaïne à 1 %. Celle ci fait disparaître aussitôt (fig. 6) la sensibilité du point douloureux para D5 ou D6 (marqué au crayon feutre) et la sensibilité de la zone cellulalgique au pincéroulé. Celle ci curieusement, devient aussitôt plus souple, moins épaisse. Elle fait également disparaitre la douleur spontanée du patient, ce qui est particulièrement net s'il s'agit d'un cas aigu.

Ajoutons que l'infiltration anesthésique doit être très précise. On peut, en laissant l'aiguille en place après l'injection d'un ou deux ml de Xylocaïne, contrôler la disparition du « point cervical du dos » et son effet sur la bande de cellulalgie. Si le résultat n'est pas obtenu, on modifie légèrement la position de l'aiguille laissée en place et on injecte un peu plus de Xylocaïne, jusqu'à disparition du point à la palpation.

Fig. 6. L'infiltration anesthésique de la branche postérieure de D2 au point où elle contourne l'articulation interapophysaire D2-D3 (flèche) fait aussitôt disparaître : 1) la douleur dorsale spontanée, 2) la sensibilité du point cervical du dos, 3) la sensibilité de la zone cellulalgique au pincé roulé.

b) A quoi correspond la zone de cellulalgie ?

Elle occupe totalement ou partiellement le dermatome postérieur de D2 représenté par le rameau cutané de sa branche postérieure. Sa présence est un argument complémentaire en faveur du rôle de ce rameau nerveux.

Une telle zone cellulalgique constitue l'un des éléments de ce que nous avons décrit sous le nom de « syndrome celluloténomyalgique des irritations radiculaires ». Rappelons le brièvement (9, 10). L'irritation d'un nerf rachidien produit classiquement :

En fait, dans bon nombre de cas, et surtout s'il s'agit d'une irritation chronique, nous avons pu montrer qu'il existe souvent dans le territoire de ce nerf rachidien, retrouvés par une palpation attentive :

Ce « syndrome celluloténomyalgique » peut disparaître avec la crise douloureuse radiculaire. Il peut survivre à la crise et entretenir des douleurs plus ou moins vives, locales ou pseudoradiculaires (sciatiques traînantes par exemple). Mais surtout, il peut être la seule manifestation de l'irritation chronique d'un nerf rachidien. Ses manifestations cutanées, musculaires tendineuses peuvent alors être symptomatiques ou asymptomatiques. Elles sont la découverte d'un examen palpatoire systématique. Il s'agit par exemple d'une zone limitée d'infiltration cellulalgique, pouvant être responsable de douleurs pseudoviscérales surtout pour D11-D12 et Ll ou de tendinalgies d'épaule (C5-C6) ou de certaines épicondylalgies (C6-C7), etc. L’examen vertébral segmentaire systématique révélera la particulière sensibilité de l'étage correspondant, siège d'un DIM. Le traitement vertébral approprié amènera le soulagement de la douleur pseudo-viscérale ou de la « tendinite ».

Dans le cas de dorsalgie que nous étudions ici, l'infiltration cellulalgique est la conséquence de l'irritation chronique du rameau cutané, de la branche postérieure de D2. Quel est le lien entre le rachis cervical inférieur et le rameau cutané de la branche postérieure du deuxième nerf rachidien ?

Si ce lien est cliniquement évident, il n'en va pas de même anatomiquement. Nous avons avec Le Corre et Rageot disséqué 12 cadavres. Ceci nous a confirme l'importance de la branche postérieure de D2, nettement plus grosse que ses voisines, telle qu'elle a été décrite par Hovelacque et d'autres auteurs (fig. 7). Son émergence superficielle correspondant exactement au point cervical para D5 ou D6. Dans 4 cas, nous avons pu noter des anastomoses entre D2 et D1 et dans un cas avec C8. Mais ceci n'est pas suffisant pour expliquer un lien entre une souffrance du rachis cervical inférieur et la branche postérieure de D2.

Fig. 7. A) Dissection montrant la branche postérieure de D2 dans les plans profonds. Elle se divise en une branche externe musculaire (petite flèche du haut) et une branche interne musculo-cutanée, qui descend profondément jusqu'au niveau de D5 ou D6 (l'épineuse de D6 est ici piquée d'une épingle à tête noire). A ce niveau cette branche perfore les plans musculaires (flèche noire du bas) et devient superficielle.

B) Photo de droite : Partie gauche : le rameau cutané de la branche postérieure du 2° nerf rachidien. Son territoire cutané est très important (d'après Hovelacque). A droite : mais les branches postérieures des étages cervicaux inférieurs n'ont pratiquement pas de rameau cutané. D'après les travaux de G. Lazorthes et nos constatations, le schéma de droite serait plus près de la réalité.

Fig. 8. Les dermatomes postérieurs. A) Selon Keegan et Garret. B) Selon Lazorthes. C) En pratique on peut considérer comme Tondury qu'on passe au niveau des pans cutanés du dos directement d'un dermatome C4, à un dermatome D2. Nous émettons l'hypothèse que tout se passe comme si le contingent cutané de D2 représentait le contingent des étages cervicaux de C5 à Dl (flèche). (Sur le schéma l'épineuse de la 7° vertèbre cervicale est un trait épais).

Par contre, un fait remarquable est la quasi inexistance des rameaux cutanés des branches postérieures de C5-C6, C7-C8 et Dl. Cela est souligné par G. Lazorthes et d'autres auteurs. Nous l'avons également noté. Cela revient à dire que contrairement aux schémas les plus répandus (Keegan et Garrett par exemple) (fig.8A) au niveau du dos on passe directement du dermatome C4 au dermatome D2. On retrouve cette notion dans le schéma de Tondury, mais celui ci n'accorde qu'une bande étroite à D2 alors qu'elle nous parait beaucoup plus importante (fig. 8C). Le développement embryologique rend bien compte de la disparition des dermatomes postérieures correspondant aux racines qui innervent les membres supérieurs et inférieurs. Ceci nous amène à avancer l'hypothèse que le contingent cutané de la branche postérieure de D2 représente le contingent cutané des dernières branches postérieures cervicales de C5 à D1 (fig. 8). C'est sans doute l'explication de cette étonnante projection douloureuse dorsale avec le point douloureux paraD5 ou D6 d'une si grande constance et d'une si grande fixité.

L'origine de la douleur cervicale peut être aussi bien discale qu'articulaire postérieure ou intrarachidienne. La voie de transmission de départ semble donc pouvoir être aussi bien le nerf sinu-vertébral que la branche postérieure du nerf rachidien qui innerve l'articulation interapophysaire cervicale.

Il est intéressant de rapporter l'observation d'un de nos patients :

Observation. Il s'agit d'un homme de 60 ans. Il a subi une lobectomie pulmonaire droite. Au lendemain de l'intervention, il se plaint d'une vive douleur dorsale du même côté que l'intervention. Les suites de celles ci sont simples et le résultat en est excellent. Mais la douleur dorsale persiste, pénible et rebelle à tout traitement, au point qu'au bout de deux ans une radicotomie D3-D4-D5 est décidée et pratiquée.

L'échec est total. Deux ans plus tard, pneumologue, neurologue et neurochirurgien tombent d'accord pour envisager une cordotomie devant cette douleur rebelle. C'est alors que le patient vient consulter à l'Hôtel-Dieu. Il est examiné dans le Service par notre collaborateur E. Rageot qui constate l'existence d'une nette limitation de la rotation et de la latéroflexion cervicale du côté de la douleur. Cette manoeuvre augmente un peu la douleur dorsale, de même que l'inspiration profonde. Le patient souffre plus le matin au réveil que le soir. Mais surtout l'examen dorsal révèle un « point cervical du dos » para-D6 (du côté de la cicatrice) particulièrement sensible. La pression légère faite sur lui et sur lui seul reproduit exactement la vive douleur habituelle. C'est la première fois en 5 ans qu'on lui reproduit « sa » douleur. Une très épaisse bande d'infiltration cellulalgique est contiguë à ce point. Il n'y a rien de l'autre côté, ni point para-D6 ni cellulalgie. On retrouve à l'examen cervical une sensibilité élective de l'articulation postérieure C5-C6 du même côté que 1e « point cervical du dos », tandis que les radiographies dorsales et cervicales ne montrent qu'une arthrose banale. Les tests pré-manipulatifs habituels montrent la possibilité de traitement par manipulations. Il s'agit sans doute d'une « entorse » cervicale (DIM) provoquée pendant l'anesthésie lors de l'intervention. Dès la première manipulation et d'une manière spectaculaire, il y a disparition du « point cervical du dos » tandis que les mouvements cervicaux sont libres et indolores, la zone cellulalgique plus souple et moins sensible.

Le patient est très soulagé après une deuxième manipulation huit jours plus tard, il restera un an sans souffrir du tout. Il soulève alors une charge lourde et retrouve sa douleur dorsale qu'un traitement identique au premier fait disparaître complètement.

Que se serait il passé si la radicotomie outre D3, D4 et D5 avait intéressé D2 ?

V) Traitement

Nous n'envisagerons ici que le traitement des dorsalgies d'origine cervicale bénigne.

1) Formes aiguës

C'est le collier cervical qui les soulage le mieux. Il est rare qu'un autre traitement cervical soit possible. On peut y associer l'infiltration de la branche postérieure du 2ème nerf rachidien au point où elle contourne le massif articulaire postérieur D2-D2. Le test de réussite est la disparition ou la diminution du point cervical du dos para-D5 ou D6.

2) Formes chroniques

Ce sont les plus fréquentes.

a) La manipulation cervicale, si elle est possible est le traitement le plus efficace. Son action est rapide, parfois immédiate. Il faut en moyenne 3 à 5 séances dans un cas chronique. L'efficacité de chaque manoeuvre est aussitôt appréciée sur la diminution de la sensibilité articulaire postérieure cervicale, et surtout sur la diminution ou la disparition du point cervical du dos. Il est évident que ce type de traitement doit être appliqué en suivant strictement la « règle de la non douleur et du mouvement contraire » (Maigne). Il n'est valable que s'il est bien exécuté, dans le sens convenable, sur le bon segment par un médecin expérimenté. Sinon, il vaut mieux l'éviter car il serait inefficace ou aggravant. Les manoeuvres les plus souvent utiles seront la rotation (fig. 9A) ou la latéroflexion (fig. 9B).

Fig. 9. Traitement par manipulation cervicale. Il est utilisé si le cas et l'état du rachis le permettent. La manoeuvre est effectuée selon la règle de la non douleur et du mouvement contraire. Exemples : A) Manipulation en rotation droite du rachis cervical inférieur. B) Manipulation en latéroflexion droite du rachis cervical Inférieur. Ces manoeuvres correspondent généralement à une algie interscapulaire droite.

Fig. 10. Infiltration de l'articulation interapophysaire cervicale sensible, de l'étage responsable. Noter la position du patient. L'aiguille est enfoncée à 1 cm 1/2 de la ligne médiane, au niveau de l'articulation douloureuse soigneusement repérée dans la position d'infiltration. On recherche le contact osseux et on injecte à ce contact après aspiration pour vérifier l'absence de sang ou de liquide céphalo-rachidien, 1 ml d'un dérivé cortisoné. Par prudence on choisit celui qui peut être injecté sans inconvénient en injection intra-rachidienne.

b) L'infiltration de l'articulation interapophysaire cervicale sensible. Lorsqu'il n'y a qu'une articulation interapophysaire douloureuse du côté de la dorsalgie (C5-C6 ou C6-C7 ou C7-D1) son infiltration avec un dérivé cortisoné peut avoir un excellent effet (fig. 10). Elle peut compléter pour celui qui ne sait pas manipuler, ou lorsque la manipulation est impossible ou contre-indiquée (état du rachis, état vasculaire, poussée inflammatoire d'arthrose, etc.).

c) Le collier cervical est parfois utile dans le traitement des cas difficiles ou récidivants. Il est aussi à conseiller, semi-rigide mais confortable, pour la nuit aux sujets dont la dorsalgie est vive le matin parce qu'ils ont une mauvaise position du cou pendant la nuit.

d) La traction cervicale est beaucoup moins efficace que la manipulation. Elle est parfois aggravante. Il faut aussitôt arrêter le traitement si la mise en traction augmente la douleur dorsale.

e) Le massage est utile lorsque l'infiltration cellulalgique du dos est importante ou lorsqu'elle ne disparaît pas complètement par le traitement cervical. Il faut faire des massages en pétrissage des plans superficiels lents et progressifs.

f) La rééducation est le plus souvent inefficace, voire aggravante dans cette forme d'algie vertébrale. En tout cas, il faut éviter toute rotation forcée du cou et tout mouvement de rétropulsion des bras. Ce sont d'ailleurs les conseils aux patients quiseront les plus importants : éviter les rotations extrêmes du cou, marche arrière prolongée, etc., éviter de prendre des objets derrière soi, surtout quand on est assis, etc.

g) Le terrain. Dans les cas rebelles, ou récidivants, surtout, il faut tenir compte du terrain. On notera souvent des signes marqués de spasmophilie (Chvostek + + +, doublés ou triplés à l'électromyographie, etc.). Le traitement phospho-vitaminique ou magnésien sera très utile et la relaxation donne ici des résultats intéressants.

Centre de Rééducation et Médecine Orthopédique,

Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis de Notre-Dame, 75181 Paris Cedex 04

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