| Revue de Médecine Orthopédique 1990;19:17-19
Quelques
conseils pour bien réussir
une manipulation cervicale en rotation
Alain
Gourjon, Patrick Juvin
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Mise
en ligne : septembre 2002
Modifié le
: 18 novembre, 2003 |
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La
technique de manipulation en rotation pratiquée sur le patient en décubitus
dorsal, dite "menton libre" est une des sept techniques de base
dont la parfaite connaissance est indispensable en pratique quotidienne. Technique
couramment utilisée, elle s'adresse à une région caractérisée par une très
grande mobilité, et au niveau de laquelle les accidents surtout vasculaires,
mais aussi osseux, peuvent être redoutables. Pour cette raison, nous rappellerons
brièvement les principales précautions à prendre lorsque ce traitement est
envisagé.
Les accidents
manipulatifs les plus graves concernent habituellement le rachis cervical,
il est donc capital d'éliminer une contre-indication d'ordre circulatoire
par l'auscultation des vaisseaux du cou, la réalisation des tests de
posture et éventuellement par examen écho-doppler. Les tests
de posture pratiqués en position assise doivent maintenir le rachis
cervical supérieur en hyperextension avec rotation droite puis gauche
durant quelques secondes, en association possible à une latéroflexion
opposée. La moindre sensation nauséeuse ou vertigineuse doit
immédiatement faire relâcher la posture. On complète ces
tests de posture par le test de Rancurel qui consiste à comprimer l'artère
vertébrale au triangle de Tillaux dans la région sous occipitale.
Cette compression se fait à l'aide d'un ou deux pouces d'un côté
et de l'autre, puis des deux côtés ensemble, toujours sur le
patient debout ou assis (fig. 1). Ce
test proposé par Rancurel dans l'étude de l'insuffisance vertébro-basilaire
(IVB) hémodynamique contre-indiquerait bien évidemment de façon formelle,
toute manipulation cervicale s'il se révélait positif, en reproduisant vertiges,
nausées, troubles visuels ou de l'équilibre.
Fig.
1
Cette
technique "menton libre" est d'abord une technique en rotation,
c'est à dire que l’impulsion manipulative principale se fait en rotation.
Celle ci est rarement utilisée pure et il y aura sûrement intérêt
à associer les autres composantes accessoires, libres du schéma
en étoile, c'est à dire latéroflexion, flexion ou extension
de façon à obtenir une mise en tension prémanipulative
dans une amplitude de rotation non dangereuse pour l'artère vertébrale
Il
faut en effet retenir que :
Il faudra donc
réaliser la mise en tension avec le moins de rotation possible. En
utilisant les deux autres amplitudes nécessairement libres (latéroflexion,
flexion ou extension).
Respecter
la règle de la non douleur et du mouvement contraire de Maigne, qui signifie
que la "manipulation doit forcer le sens libre, opposé au sens douloureux,
et non pas chercher à retrouver un jeu segmentaire supposé limité ou perdu".
La
mise en application pratique de cette règle de base repose sur le "schéma
en étoile" de Maigne et de Lesage, où l'amplitude de chaque mouvement de
rotation, latéroflexion, flexion et extension sera notée de la manière suivante,
telle que nous la pratiquons actuellement à l'Hôtel-Dieu. Un cercle
signifie un passage douloureux ; un à trois traits verticaux signifient
raideur d'importance croissante ;
une à trois
étoiles : intensité de la douleur 1 à 3.
Fig.
2 : Schéma en étoile
On
note le degré d'apparition de la raideur ou de la douleur pour chaque
mouvement considéré. Ainsi le schéma en étoile
(Fig. 2) signifierait :
Chaque mouvement
est examiné, d'abord dans son amplitude active, puis dans son amplitude
passive qui seule est notée sur le schéma en étoile,
patient en position assise sur la table d'examen, médecin placé
derrière lui, maintenant correctement les épaules (fig. 3).
Il n'est
pas conseillé, surtout pour un spécialiste non confirmé,
de traiter par manipulation si un minimum de trois directions ne sont pas
libres.
Fig.
3
L'ensemble
des examens cliniques, radiologiques, éventuellement biologiques ayant
permis d'attribuer la qualification de "mineur" au dérangement
intervertébral, les tests de posture et les examens radiographiques
ayant permis d'éliminer une contre-indication vasculaire ou osseuse,
l'examen segmentaire va préciser l'étage exact de la souffrance
cervicale. Cet examen est réalisé patient en décubitus
dorsal et médecin en position assise.
Celui-ci
est en décubitus dorsal, bras le long du corps sur la table. La tête repose
habituellement sur la table, mais en cas de cyphose dorsale importante du
patient, il faudra relever l'extrémité de la table, ou bien placer une serviette
roulée suffisamment épaisse pour diminuer la lordose naturelle du rachis cervical
(fig. 4).
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Fig.
4 |
Fig.
5 |
Penser
également, surtout pour des cous brefs et courts à dégager la région supérieure
souvent difficile à examiner, en maintenant une flexion suffisante en plaçant
par exemple la tête du patient sur la cuisse fléchie de l'examinateur (Fig.5).
En
cas de pathologie lombaire associée on pensera à faire replier les jambes
du patient.
Pour
l'examen, le
médecin est assis sur un tabouret, avant-bras posés sur le rebord de
la table d'examen, les mains placées naturellement de chaque côté de la nuque
(Fig. 6).
Fig.
6
Les
doigts qui examinent de façon symétrique toujours comparative,
allant de la zone indolore à la zone sensible de chaque côté
de la ligne des épineuses mais pas trop latéralement, restent
bien dans la gouttière para épineuse exerçant unie pression
modérée faite avec l'index et le majeur de chaque main. Cette
pression homogène, régulière et surtout lente, essaiera
de distinguer la tension musculaire proprement dite de la congestion articulaire,
parfois minime. Dans un cas, sensation de cordon douloureux plus ou moins
étagé et dans l'autre, perception plus localisée de tension
rénitente ponctuelle.
Pour manipuler,
le médecin est debout en position de bon équilibre, jambes demi-fléchies.
En cas de rotation gauche, c'est la main droite qui sera la main manipulatrice
active, tandis que la main gauche sera la main porteuse ou accompagnatrice.
Le rôle de cette main gauche est très important puisqu'elle doit
maintenir la tête au dessus du plan de la table, les doigts suffisamment
écartés de façon à ce que la surface portante
soit maxima. doigts décontractés et non rigides. Cette surface
portante doit accompagner le mouvement de rotation effectué sous l'impulsion
de la main droite. Elle ne doit pas s'y opposer mais elle ne doit pas non
plus l'accentuer.
Toute la difficulté
est dans le bon dosage de l'action de cette main accompagnatrice dont nous
dirons qu'elle doit observer une "neutralité active". Le
rôle de la main manipulative n'en demeure pas moins capital puisque
c'est elle qui donnera l'impulsion manipulative après avoir réalisé
la mise en tension.
Précisons
que les deux avant bras de l'opérateur doivent être suffisamment
écartés de façon à réaliser un volant suffisant
permettant un bon dosage de impulsion manipulative.
La main
manipulatrice. C'est
l'index qui prend contact par l'ensemble des phalanges, sur l'étage
qui sera manipulé. La
pression manipulative se fait cependant par l'ensemble des quatre derniers
doigts dont la résultante se manifeste au niveau de l'index (fig. 7).
Fig.
7
La
répartition sur les quatre derniers doigts, permettant ainsi une surface
active plus importante, rendra cette pression indolore. Quant au pouce, il
faudra veiller à ce qu'il reste strictement neutre et ne vienne pas
s'appuyer trop énergiquement sur la mâchoire du patient.
La main étant
placée de cette façon correcte sur l'étage à traiter,
le mouvement de manipulation devra associer les autres composantes libres
du schéma en étoile.
La mise en tension
ainsi obtenue avec la moindre rotation, cette dernière sera légèrement
accentuée lors de la poussée manipulative en prenant garde de
ne pas relâcher la mise en tension.
