Revue de Médecine Orthopédique. 1987;8:23-5 et 1987;9:15-17 Lombalgies et dorsalgies d'origine musculaire Intérêt de l'echotomographie JG Drevet, G Kern, X Phelip

Page d'accueil publications sofmmoo / Page d'accueil Sofmmoo

Les douleurs rachidiennes, de nature mécanique, traduisent des phénomènes pathologiques variés, intéressant de façon isolée ou associée les structures discales, articulaires postérieures, mais également péri-articulaires : les tendons, les ligaments et les muscles.

La responsabilité des chaînes musculaires postérieures apparaît sous estimée et fréquemment méconnue.

L'échotomographie musculaire, qui a fait la preuve de son intérêt dans la pathologie musculaire et tendineuse périphérique, est susceptible d'objectiver des lésions des chaînes musculaires à l'origine de tableaux douloureux persistants.

Caractéristiques cliniques

Plusieurs éléments cliniques permettent de suspecter la responsabilité des chaînes musculaires, face à un tableau douloureux dorsal ou lombaire.

L'existence d'une zone « gâchette » musculaire para-vertébrale. Conduite de façon minutieuse, la palpation des chaînes musculaires dorsales et lombaires postérieures décèle une zone souvent ponctuelle, très circonscrite, dont la pression maintenue réveille ou exacerbe les douleurs habituellement ressenties. Les douleurs spontanées peuvent être diffuses et bilatérales ou latéralisées du côté porteur de la zone gâchette. Soulignons que l'existence de ce secteur musculaire, exacerbant les douleurs, est en règle méconnue du patient, ce qui souligne l'intérêt de sa recherche systématique.

L'anesthésie de ce territoire musculaire contrôle tout ou partie des douleurs. Une faible quantité de lidocaine, de l'ordre de 1 ml, permet de neutraliser le territoire musculaire douloureux identifié et de constater une diminution importante des douleurs habituellement ressenties.

A l'opposé, l'injection d'une substance placebo au niveau de ce territoire musculaire isolé n'est suivie d'aucun effet favorable. Ce test, qui peut être effectué à distance ou précéder l'injection par le produit anesthésique, permet une meilleure sélection des indications de l'échotomographie.

Les dorso-lombalgies apparaissent isolées. La recherche d'une souffrance vertébrale, de nature discale ou articulaire postérieure, se révèle négative. De même une autre étiologie mécanique, notamment ligamentaire, aura été éliminée, ainsi que les affections inflammatoires, les pathologies viscérales à expression rachidienne...

Etude échotomographique

La conduite pratique de l'examen nécessite une étude comparative des chaînes musculaires, par la réalisation de coupes axiales et transversales (fig. 1). Des épreuves statiques et dynamiques de contractions volontaires des muscles para-vertébraux permettent, d'une part, de sensibiliser l'examen, d'autre part, de dépister d'éventuelles contractures musculaires organisées.

Fig. 1 : conduite de l'échotomographie, le patient étant en procubitus.

L'appareillage utilisé est habituellement un écho­tomographe en temps réel, muni d'une sonde d'une fréquence de 6 à 7.5 mégahertz. Le dépistage et l'analyse des anomalies échotomographiques peuvent présenter des difficultés et nécessitent d'être effectués par un radiologue expérimenté.

Plusieurs anomalies échotomographiques peuvent alors être objectivées réalisant des territoires hyper­échogènes ou hypo échogènes.

Résultats

Les territoires hyper échogènes. Ces plages hyper échogènes sont distantes de 50 à 110 mm de l'axe des épineuses, en regard du rachis dorsal ou du rachis lombaire. Les contours sont irréguliers, parfois uniques (fig.2), ou multiples (fig.3) ; les dimensions sont en règle modestes, ne dépassant pas 30 mm de long et 10 mm de largeur, dans notre expérience (fig. 4 et 5).

Fig. 2 : territoire hyper échogène responsable de dorsalgies chroniques, installées depuis plusieurs années, au décours d'un traumatisme ayant concerné les chaînes musculaires dorsales.	Fig. 3 : Plusieurs plages hyperéchogènes, de petites dimensions, rendent compte de douleurs dorso-lombaires, unilatérales : leur anesthésie sélective est suivie d'une disparition des doléances.

Fig 4 : Coupes transversales, permettant l'analyse comparative des masses musculaires, situées de part et d'attire de la projection de l'axe des épineuses : foyers hyperéchogènes droits	Fig. 5 : Image centrée sur le secteur pathologique.

Ces anomalies concernent les groupes musculaires superficiels : les plages hyper échogènes sont, en effet, distantes de 20 à 35 mm du revêtement cutané. Il est possible de constater des foyers hyper échogènes au sein des muscles fessiers, répondant à des critères identiques de sélection (Fig. 6, 7 et 8). L'image échotomographique ainsi individualisée peut être assimilée au territoire musculaire qu'isole l'examen clinique ; en effet, un contrôle peut être réalisé en effectuant une infiltration anesthésique lors de la réalisation de l'échotomographie, permettant de guider la position de l'aiguille.

Fig. 6 et 7 : Plage hyperéchogène isolée, siégeant dans le muscle fessier (Fig. 6), responsable de lombalgies basses unilatérales, contrastant avec l'intégrité du muscle controlatéral (Fig. 7).

Les patients porteurs de territoires hyper échogènes présentent parfois des antécédents traumatiques francs, susceptibles d'avoir concerné les chaînes musculaires douloureuses. Cela n'est cependant pas constant, bien que constituant une orientation diagnostique. En effet, ces territoires hyper échogènes peuvent, certes, traduire un processus iatrogène dû à l'injection de produits sclérosants.

En dehors de cette hypothèse, la plage hyper échogène évoque alors un granulome cicatriciel, s'exprimant par un processus fibreux ; cette étiologie prend toute sa valeur dans nos observations pour lesquelles aucune injection de produits sclérosants n'a été effectuée. Les images observées sont par ailleurs très proches de celles constatées dans la pathologie périphérique post-traumatique.

Fig. 8 Lombalgies rebelles aux traitements médicaux, secondaires à un traumatisme de la région lombo-fessière, liées à une plage hyperéchogène, évocatrice d'un granulome cicatriciel.

Les territoires hypoéchogènes. Des critères cliniques identiques à ceux utilisés pour la localisation des plages musculaires hyperéchogènes peuvent permettre l'individualisation de territoires hypoéchogènes : zone "gâchette" musculaire para-vertébrale dont l'anesthésie atténue les douleurs habituellement ressenties, une substance placebo se révélant inefficace. Il n'existe, ainsi, pas d'élément clinique susceptible d'orienter plus vers la découverte de plages hypoéchogènes ou hyper­échogènes, en dehors de la possibilité, dans les antécédents, d'un traumatisme direct des chaînes musculaires para-vertébrales, évocateur d'un granulome cicatriciel.

Ces anomalies échographiques concernent également les muscles superficiels, assez proches de l'axe rachidien. La distance par rapport au revêtement cutané varie de 15 à 35 mm et, par rapport à l'axe des épineuses, de 20 à 110 mm. Les plages hypoéchogènes sont habituellement de forme ovoïde (fig.9), parfois sphérique (fig.10) ; les contours sont irréguliers, les limites imprécises (fig.11). Leurs dimensions sont relativement peu importantes : 15 à 35 mm d'épaisseur et 20 à 40 mm de longueur. Aucune plage anéchogène n'a été constatée.

Fig. 9 : Secteur hypoéchogène de siège lombaire, correspondant à la zone « gâchette » isolée par l'examen clinique des chaînes musculaires.	Fig. 10 : Plage hypoéchogène ovoïde et superficielle.	Fig. 11 : Territoire hypoéchogène de forme sphérique, aux limites imprécises

Les douleurs sont d'installation progressive, les patients ne pouvant reconnaître un facteur déclenchant précis ; le début des manifestations cliniques est ainsi rarement brutal, évocateur d'une pathologie d'effort, comme le suggère l'observation suivante :

Un jeune skieur de compétition souffre de lombalgies latéralisées à gauche depuis 3 mois, d'intensité croissante, apparues lors d'un entraînement sportif. L'examen clinique, ainsi que les radiographies du rachis dorso-lombaire, ne permettent pas de retenir une étiologie particulière; cependant, l'analyse des chaînes musculaires, en regard du rachis lombaire bas, décèle un secteur, situé à quelques centimètres de la ligne des épineuses, dont la pression exacerbe les douleurs habituelles. L'écho tomographie décèle, en regard de ce secteur, une plage hypo échogène (Fig. 12) dont l'anesthésie soulage temporairement le patient.

L'absence d'anomalie échographique peut être constatée, malgré le respect des critères de sélection clinique ; en effet, chez près de 20 % des sujets examinés (4), l'examen échographique se révèle strictement normal, ce qui incite à envisager une limite technique de l'examen : des lésions très limitées ou débutantes peuvent ne pas avoir de traduction échotomographique, de même, les secteurs musculaires profonds échappent à l'analyse.

Signification des territoires hypoéchogènes

L'interprétation de l'hypoéchogénécité apparaît délicate : une contracture musculaire présente une disposition plus fasciculaire que focale ; une solution de continuité des fibres musculaires, une collection liquidienne (pour les images aux contours les plus précis), une adipose à faible composante conjonctive peuvent être évoquées.

C'est pourquoi, nous avons effectué, chez cinq sujets volontaires, une étude histo-morphométrique des sites musculaires individualisés par l'échotomographie, selon un protocole standard : réactions histo­enzymatiques sur matériel congelé, détection en immuno-fluorescence d'éventuels dépôts d'immuno­globulines, analyse morphométrique, examen en microscopie photonique et électronique du matériel inclus dans l'épon.

Des dépôts adipeux sont rencontrés en situation périmysiale, endomysiale ou sous forme de globules lipidiques intra sarcolémiques.

L'atteinte de type myogène est constante : hypotrophie des fibres musculaires, vacuoles autophagiques isolées, désorganisation de la bande Z, anomalies mitochondriales... Il s'y associe, dans 4 cas, des lésions de type neurogène périphérique, suggérant une souffrance des branches nerveuses postérieures. Fassbender et Wegner (6) constataient, en 1973, des anomalies de type myogène chez des patients souffrant de douleurs musculaires persistantes. Nos résultats se rapprochent des leurs, quant a l'origine myogène des lésions. Les auteurs évoquent une hypoxie des cellules musculaires, constatant ultérieurement des altérations des capillaires endomysiaux5, que nous n'avons pas observées.

Les dépôts adipeux au sein des fibres musculaires ont été décrits par plusieurs auteurs (3,11) interprétés comme une dégénérescence graisseuse. Awad (2) fait état, en 1973, de la présence d'adipose dans quelques biopsies réalisées au sein des muscles quadriceps et trapèzes. L'intensité des dépôts adipeux dans les muscles hypoéchogènes est variable mais elle autorise l'établissement d'une relation entre l'hypodensité échotomographique et la présence d'adipose endomysiale.

S'agit il d'une pathologie précédemment individualisée ?

Travell et Simons (14,16), sous le terme de myofascial trigger point regroupent les notions anciennes de myofascitis (1,7,15), myalgic spot (9), interstitial myofibrositis (2), rheumatic myalgia (8), myogélose (13), fibrositis (10), muskel-schwiele (12). Cette pathologie comporte plusieurs critères cliniques dont les principaux sont :

• une tension musculaire très localisée, palpable pouvant réaliser des formations nodulaires très perceptibles ;

• l'existence de douleurs référées, parfois très à distance ;

• des phénomènes vasomoteurs, apparaissant plus accessoires ;

Ces critères ne s'appliquent que partiellement aux patients porteurs de plages hypoéchogènes, la palpation ne relevant pas, de façon régulière, d'induration localisée.

Conclusion

L'échotomographie permet d'objectiver, chez certains sujets souffrant de lombalgies ou de dorsalgies, des altérations musculaires paravertébrales, se traduisant par des territoires hyper ou hypoéchogènes, constituant le site essentiel des phénomènes douloureux,

Les territoires hyperéchogènes sont en faveur de granulomes cicatriciels, les plages hypoéchogènes traduisant, chez certains sujets, une adipose périmysiale et endomysiale, associée à des signes d'atrophie de type myogène, Soulignons que des anomalies très proches des précédentes peuvent également être observées à l'étage cervical. Il apparaît ainsi que la démarche clinique peut intégrer les signes évocateurs d'une souffrance des chaînes musculaires péri-rachidiennes, que confirmera, fréquemment, la réalisation de l'examen échotomographique.

Bibliographie

1 ADAMS R.D. Diseases of muscle: a study in pathologie,3 édit. New York, Harper md Row, (Hagerstown) 1985.

2 AWAD E.A.Interstitial myofibrositis : hypothesis of the mechanism. Arch. Phys. Med., 1973, 54, 440 453.

3 BRENDSTRUP P., JESPERSEN K., ASBOE HANSEN G. Morphological and chemical connective tissue changes in fibro­sitis muscles Ann Rh . Dis., 1957,16,438 440.

4 DREVET J.G., PHELIP X., KERN G., STOEBNER P., CHIROSSEL J.P. Echotomographie musculaire. Approche étiologique de certaines lombalgies. Rev. Rh Mal. Ostéoartic., 1985,52,397 402.

5 - FASSBENDER H.G. Pathology of rheumatic diseases. New York, Springer Verlag, 1975.

6 FASSBENDER H.G., WEGNER K. Morphologie und Pathogenese des Weichteilrheumatismus.

Z. Rheum forschg., 1973 32,355 374.

7 GILLETTE HZ Office management of musculo skeletal pain. Texas State J. Med., 1966,62,47 53.

8 GOODM.G. Die primâre Rolle des Muskulatur in der Pathogenese dertheumatischen Kiankheit und die thera­peutische Lôsung des Rhauma problems. Medizülische (Stuttgart), 1957,13,450 454.

9 GUTSTEIN M. Diagnosis and Treatment of muscular rheumatism. Br. J. Phys. Med., 1938,1,302 321.

10 KRAFT G.H., JOHNSON E.W., LABAN MM. The fibrositis syndrome. Arch. Phys. Med. Rehab., 1968,49,155 162.

11 - MIEHLKE K., SCHULZE G., EGE W. Klinische und experimentelle Untersuchungen zum Fibrositis­syndrom.. Z. Rh .f...h., 1960,19,310 330.

12 MULLER A. Der Vntersuchungsbefund am rheumatisch erlaanten Muskel. Z. Min. Med., 1912,74,34 73.

13 SCHADE H.. Untersuchungern in der Erkâltungstrage 111. Ober den Rheumatismus, insbesondere den Musker1rheumatismus (Myogelose). Münch. Med. Wscher., 1921,68,95 99.

14 SIMONS D.G.Muscle pain syndromes. Am. J. Phys. Med., 1975,54,289 311.

15 SOLA A.E., KUITERT J.H. Quadratus lumborum myofascitis. Northwest Med., 1954,53,1003 1005.

16 TRAVELL H., SIMONS D.G. Myo fascial pain and dysfunction : the trigger point manual. Baltimore, Williams and Wilkins, 1983.