Lombalgies
et dorsalgies d’origine musculaire
Intérêt
de l'écho-tomographie
J.G. Drevet* G. Kern* X. Phelip*
Les douleurs rachidiennes, de nature mécanique,
traduisent des phénomènes pathologiques variés, intéressant de façon isolée
ou associée les structures discales, articulaires postérieures, mais également
péri-articulaires : les tendons, les ligaments et les muscles.
1) Caractéristiques cliniques
Plusieurs éléments cliniques permettent de suspecter
la responsabilité des chaînes musculaires, face à un tableau douloureux dorsal
ou lombaire
a) L'existence d'une zone « gâchette »
musculaire para-vertébrale
Conduite de façon minutieuse, la palpation des
chaînes musculaires dorsales et lombaires postérieures décèle une zone souvent
ponctuelle, très circonscrite, dont la pression maintenue réveille ou exacerbe
les douleurs habituellement ressenties.
b) L'anesthésie de ce territoire musculaire contrôle
tout ou partie des douleurs
Une faible quantité de lidocaine, de l'ordre de
1 ml, permet de neutraliser le territoire musculaire douloureux identifié
et de constater une diminution importante des douleurs habituellement ressenties.
Fig.
1 : conduite de l'échotomographie, le patient étant en procubitus.
c) A l'opposé, l'injection d'une substance placebo
au niveau de ce territoire musculaire isolé n'est suivie d'aucun effet favorable.
Ce test, qui peut être effectué à distance ou précéder l'injection par le
produit anesthésique, permet une meilleure sélection des indications de l'échotomographie.
d) Les dorso-lombalgies apparaissent isolées
La recherche d'une souffrance vertébrale, de nature discale ou articulaire postérieure, se révèle négative. De même une autre étiologie mécanique, notamment ligamentaire, aura été éliminée, ainsi que les affections inflammatoires, les pathologies viscérales à expression rachidienne...
2) L'étude échotomographique
a) La conduite pratique de l'examen nécessite
une étude comparative des chaînes musculaires, par la réalisation de coupes
axiales et transversales (fig. 1). Des épreuves statiques et dynamiques de
contractions volontaires des muscles para-vertébraux permettent, d'une part,
de sensibiliser l'examen, d'autre part, de dépister d'éventuelles contractures
musculaires organisées.
b) L'appareillage utilisé
est habituellement un échotomographe en temps réel, muni d'une sonde d'une
fréquence de 6 à 7.5 mégahertz. Le dépistage et l'analyse des anomalies échotomographiques
peuvent présenter des difficultés et nécessitent d'être effectués par un radiologue
expérimenté.
Plusieurs anomalies échotomographiques peuvent
alors être objectivées réalisant des territoires hyperéchogènes ou hypo
échogènes.
3) Résultats
a) les territoires hyper échogènes
Ces plages hyper échogènes sont distantes de 50
à 110 mm de l'axe des épineuses, en regard du rachis dorsal ou du rachis
lombaire. Les contours sont irréguliers, parfois uniques (fig.2), ou multiples
(fig.3) ; les dimensions sont en règle modestes, ne dépassant pas 30 mm de long
et 10 mm de largeur, dans notre expérience (fig. 4 et 5).
Ces anomalies concernent les groupes musculaires
superficiels : les plages hyper échogènes sont, en effet, distantes de 20 à 35
mm du revêtement cutané. Il est possible de constater des foyers hyper
échogènes au sein des muscles fessiers, répondant à des critères identiques de
sélection (Fig. 6, 7 et 8).L'image échotomographique ainsi individualisée peut
être assimilée au territoire musculaire qu'isole l'examen clinique ; en effet,
un contrôle peut être réalisé en effectuant une infiltration anesthésique lors
de la réalisation de l'échotomographie, permettant de guider la position de
l'aiguille.
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Fig. 2 : territoire hyper échogène responsable de dorsalgies chroniques, installées depuis plusieurs années, au décours d'un traumatisme ayant concerné les chaînes musculaires dorsales.
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Fig. 3 Plusieurs plages hyperéchogènes,
de petites dimensions, rendent compte de douleurs dorso‑lombaires, unilatérales
: leur anesthésie sélective est suivie d'une disparition des doléances.
Fig 4 Coupes transversales, permettant
l'analyse comparative des masses musculaires, situées de part et d'attire
de la projection de l'axe des épineuses : foyers hyperéchogènes droits
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Fig.
5 : image centrée sur le secteur pathologique.
Fig. 6 et 7 Plage hyperéchogène
isolée, siégeant dans le muscle fessier (Fig. 6), responsable de lombalgies
basses unilatérales, contrastant avec l'intégrité du muscle controlatéral
(Fig. 7).
Les patients porteurs de territoires hyper échogènes
présentent parfois des antécédents traumatiques francs, susceptibles d'avoir
concerné les chaînes musculaires douloureuses. Cela n'est cependant pas constant,
bien que constituant une orientation diagnostique. En effet, ces territoires
hyper échogènes peuvent, certes, traduire un processus iatrogène dû à l'injection
de produits sclérosants.
En dehors de cette hypothèse, la plage hyper échogène
évoque alors un granulome cicatriciel, s'exprimant par un processus fibreux
; cette étiologie prend toute sa valeur dans nos observations pour lesquelles
aucune injection de produits sclérosants n'a été effectuée. Les images observées
sont par ailleurs très proches de celles constatées dans la pathologie périphérique
post-traumatique.
Fig.
8 Lombalgies rebelles aux traitements médicaux, secondaires à un traumatisme
de la région lombo-fessière, liées à une plage hyperéchogène, évocatrice d'un
granulome cicatriciel.
b) Les territoires hypoéchogènes
Des critères cliniques identiques à ceux utilisés
pour la localisation des plages musculaires hyperéchogènes peuvent permettre
l'individualisation de territoires hypoéchogènes : zone "gâchette"
musculaire para-vertébrale dont l'anesthésie atténue les douleurs habituellement
ressenties, une substance placebo se révélant inefficace.
Ces anomalies échographiques concernent également
les muscles superficiels, assez proches de l'axe rachidien. La distance par
rapport au revêtement cutané varie de 15 à 35 mm et, par rapport à l'axe des
épineuses, de 20 à 110 mm. Les plages hypoéchogènes sont habituellement de
forme ovoïde (fig.9), parfois sphérique (fig.10) ; les contours
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Fig. 9 Secteur hypoéchogène de siège
lombaire, correspondant à la zone
« gâchette » isolée par l'examen clinique des chaînes musculaires.
Fig. 10 Plage hypoéchogène ovoïde et superficielle.
Fig. 11 Territoire hypoéchogène
de forme sphérique, aux limites imprécises
Les douleurs sont d'installation progressive,
les patients ne pouvant reconnaître un facteur déclenchant précis ; le
début des manifestations cliniques est ainsi rarement brutal, évocateur d'une
pathologie d'effort, comme le suggère l'observation suivante :
Un jeune skieur de compétition souffre de lombalgies
latéralisées à gauche depuis 3 mois, d'intensité croissante, apparues lors
d'un entraînement sportif. L'examen clinique, ainsi que les radiographies
du rachis dorso-lombaire, ne permettent pas de retenir une étiologie particulière;
cependant, l'analyse des chaînes musculaires, en regard du rachis lombaire
bas, décèle 1 secteur, situé à quelques centimètres de la ligne des épineuses,
dont la pression exacerbe les douleurs habituelles. L'échotomographie décèle,
en regard de ce secteur, une plage hypo échogène (Fig. 12) dont l'anesthésie
soulage temporairement le patient.
L'absence d'anomalie échographique
peut être constatée, malgré le respect des critères
de sélection clinique ; en effet, chez près de 20 % des sujets examinés (4),
l'examen échographique se révèle strictement normal, ce qui incite à envisager
une limite technique de l'examen : des lésions très limitées ou débutantes
peuvent ne pas avoir de traduction échotomographique, de même, les secteurs
musculaires profonds échappent à l'analyse.
Signification des territoires hypo échogènes
L'interprétation de l'hypoéchogénécité apparaît
délicate : une contracture musculaire présente une disposition plus fasciculaire
que focale ; une solution de continuité des fibres musculaires, une collection
liquidienne (pour les images aux contours les plus précis), une adipose à
faible composante conjonctive peuvent être évoquées.
C'est pourquoi, nous avons effectué, chez cinq
sujets volontaires, une étude histo-morphométrique des sites musculaires individualisés
par l'échotomographie, selon un protocole standard : réactions histoenzymatiques
sur matériel congelé, détection en immuno-fluorescence d'éventuels dépôts
d'immunoglobulines, analyse morphométrique, examen en microscopie photonique
et électronique du matériel inclus dans l'épon.
- Des dépôts adipeux
sont rencontrés en situation périmysiale, endomysiale ou sous forme de globules
lipidiques intra‑sarcolémiques.
- L'atteinte de type
myogène est constante : hypotrophie des fibres musculaires, vacuoles autophagiques
isolées, désorganisation de la bande Z, anomalies mitochondriales... Il s'y
associe, dans 4 cas, des lésions de type neurogène périphérique, suggérant
une souffrance des branches nerveuses postérieures. Fassbender et Wegner6
constataient, en 1973 des anomalies de type myogène chez des patients souffrant
de douleurs musculaires persistantes. Nos résultats se rapprochent des leurs,
quant a l'origine myogène des lésions. Les auteurs évoquent une hypoxie des
cellules musculaires, constatant ultérieurement des altérations des capillaires
endomysiaux5, que nous n'avons pas observées.
Les dépôts adipeux au
sein des fibres musculaires ont été décrits par plusieurs auteurs3,11,
interprétés comme une dégénérescence graisseuse. Awad2 fait état,
en 1973, de la présence d'adipose dans quelques biopsies réalisées au sein des
muscles quadriceps et trapèzes. L'intensité des dépôts adipeux dans les muscles
hypoéchogènes est variable mais elle autorise l'établissement d'une relation
entre l'hypodensité échotomographique et la présence d'adipose endomysiale.
S'agit-il d'une pathologie précédemment individualisée
?
Travell et Simons14,16, sous le terme
de myofiascial trigger point, regroupent les notions anciennes de myofascitis1,7,15,
myalgic spot9, interstitial myofibrositis2, rheumatic
myalgia8, myogélose13, fibrositis10, muskel-schwiele12.
Cette pathologie comporte plusieurs critères cliniques dont les principaux
sont :
• une tension musculaire très localisée, palpable
pouvant réaliser des formations nodulaires très perceptibles ;
• l'existence de douleurs référées, parfois très
à distance ;
• des phénomènes vaso-moteurs, apparaissant plus
accessoires ;
Ces critères ne s'appliquent que partiellement aux patients porteurs de plages hypoéchogènes, la palpation ne relevant pas, de façon régulière, d'induration localisée.
Conclusion
L'échotomographie permet d'objectiver, chez certains
sujets souffrant de lombalgies ou de dorsalgies, des altérations musculaires
paravertébrales, se traduisant par des territoires hyper ou hypoéchogènes,
constituant le site essentiel des phénomènes douloureux,
Les territoires hyperéchogènes sont en faveur de granulomes cicatriciels, les plages hypoéchogènes traduisant, chez certains sujets, une adipose périmysiale et endomysiale, associée à des signes d'atrophie de type myogène, Soulignons que des anomalies très proches des précédentes peuvent également être observées à l'étage cervical. Il apparaît ainsi que la démarche clinique peut intégrer les signes évocateurs d'une souffrance des chaînes musculaires péri-rachidiennes, que confirmera, fréquemment, la réalisation de l'examen échotomographique.
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