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Effet
des manipulations vertébrales sur la hernie discale lombaire
J.
D'ORNANO, T. CONROZIER, D.BOSSARD, M. BOCHU, E. VIGNON
Hôpital Edouard Herriot 09337 Lyon Cedex 03 |
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Depuis
1874, date à laquelle un anatomiste italien, Domenico Cotugno, a décrit
avec précision le trajet anatomique du nerf ischiatique, l'opinion
des médecins sur l'étiologie de la douleur sciatique a beaucoup
évolué. Rattachée au départ à une affection
tronculaire de cause générale, les travaux de Jules Dejerine
ont montré son étiologie radiculaire. Il a fallu attendre les
publications de Mixter et Barr (1934) puis celle de Sicard, de de Sèze
(1939-1940) pour que l'unité clinique se fasse au profit d'une étiologie
unique dans la sciatique dite commune dont l'expression du conflit disco radiculaire
constitue une atteinte essentiellement mécanique (8). La vertébrothérapie
(manipulations vertébrales) a, à son actif, des améliorations
rapides et durables, qui ont largement contribué au succès de
la méthode, d'autant que cette thérapeutique n'est souvent proposée
qu'après l'échec des traitements classiques, ce qui accroît
la valeur du résultat. La vertébrothérapie représente
une thérapeutique étiologique de choix, d'un certain nombre
d'affections vertébrales d'origine mécanique, parmi lesquelles
se situe tout naturellement la sciatique commune. Les manipulations vertébrales
s'intègrent dans l'arsenal thérapeutique mis à la disposition
de tout médecin avec le repos, le traitement médical, les tractions
vertébrales, les infiltrations cortisoniques, et les méthodes
de contention. Des thèses de médecine, dont celle de l'un de
nous, "Les Manipulations Vertébrales en Rhumatologie" ont
déjà montré les possibilités d'action des manipulations
vertébrales dans le traitement de la sciatique. Il s'agissait de malades
hospitalisés après échec des divers traitements classiques
proposés et souvent après plusieurs mois d'évolution.
Les résultats, bons et très bons, après deux ou trois
séances de manipulations vertébrales lombaires se situaient
entre 65 et 70 % (3,5). Toutefois, un certain nombre d'auteurs restent réticents
à leur utilisation, en cas de sciatique par hernie discale, craignant
une éventuelle aggravation des symptômes. Il nous a paru intéressant
de confronter les possibilités d'action des manipulations vertébrales,
dans le cadre du traitement des sciatiques par hernie discale. S'appuyant
sur des arguments cliniques et tomodensitométriques, cette étude
a pour but: de démontrer l'innocuité des manipulations lorsqu'elles
sont réalisées dans le strict respect des grandes règles
d'application, avec un protocole d'exécution rigoureux d'approcher
le mécanisme d'action possible des manipulations sur la hernie discale.
Malades.
Douze patients, 8 hommes et 4 femmes présentant tous une névralgie
sciatique d'origine discale, non hyperalgique et non déficitaire, ont
été inclus dans l'étude. L'âge moyen était
de 42,8 ans (extrêmes 18 à 56 ans). La sciatique évoluait
depuis 2,7 mois en moyenne (10 jours à 6,5 mois). Six d'entre eux ont
été traités durant leur hospitalisation dans le service
de rhumatologie de l'Hôpital Edouard Herriot à Lyon (Pr E. Vignon),
six autres ont été suivis en ambulatoire à la consultation
de vertébrothérapie. Le suivi moyen après la dernière
manipulation a été de 4,2 mois (1,5 à 10 mois).
Méthode.
Il s'agit d'une étude prospective. Une fois le diagnostic
de névralgie sciatique affirmé et son origine discale authentifiée
par un examen tomodensitométrique (TDM), tous les malades ont été
traités par manipulations (1 à 3 au total, 2 en moyenne) effectuées
par le même opérateur.
Il va de soi
que seuls des malades ne présentant pas de contreindications aux
manipulations (cliniques, radiologiques, biologiques et / ou techniques) ont
été inclus dans l'étude. Les manipulations ont été
réalisées à condition qu'il existe un sens libre et non
douloureux (4) (règle d'or de Robert Maigne à respecter impérativement)
en sollicitant l'unité fonctionnelle vertébrale L4-L5 ou L5-S1
(6). L'impulsion (ou thrust) étant appliquée selon la sémiologie
clinique de type mécanique, en position assise en rotation du tronc,
ou en décubitus en rotation du tronc ou du bassin. Lorsque plusieurs
manipulations ont été réalisées, elles ont eu
lieu en moyenne entre 5 et 7 jours d'intervalle (extrême 3 à
11 jours). Ce traitement a été réalisé en association
avec les autres thérapeutiques habituelles de la sciatique commune
: repos au lit, anti-inflammatoires non stéroïdiens, myorelaxants,
infiltrations épidurales cortisoniques (7 cas sur 12) et tractions
vertébrales (6 cas sur 12). Les manipulations vertébrales ont
été proposées après échec de ces traitements,
devant la persistance de signes cliniques objectifs, rachidiens et radiculaires,
soit en première intention, soit après l'échec des tractions.
Ainsi une analyse
sémiologique quantifiée a permis de mettre en évidence
la valeur et les possibilités thérapeutiques de la vertébrothérapie.
Avant le traitement et immédiatement après chaque manipulation
ont été notés les critères suivants : indice de
Schober, distance main-sol, existence ou non d'une inflexion antalgique, signe
de Lasègue, présence ou non de troubles neurologiques, impression
générale de l'examinateur et du patient.
A l'issue de
la dernière manipulation, puis lors des visites ultérieures
du suivi, les résultats ont été classés en 5 groupes
:
Une amélioration
non significative (inférieure à 50 %) après deux manipulations
a été considérée comme un échec et a fait
interrompre le traitement par vertébrothérapie. Avant la mise
en route du traitement et au cours des 72 heures suivant la dernière
manipulation, un examen tomodensitométrique a été réalisé
au niveau des 3 derniers disques lombaires. Des reconstructions verticales
dans le plan frontal et/ou sagittal, ainsi que des reconstructions obliques
ont été réalisées en fonction de l'aspect et de
la localisation de la hernie discale, afin de mieux objectiver le conflit
discoradiculaire. Les clichés tomodensitométriques, avant
et après traitement, ont été examinés et comparés
par deux médecins différents du médecin manipulateur
(Fig. 1a et b). Sur le plan anatomique, les anomalies discales ont été
classées selon l'étage intéressé (disque L4-L5
dans 4 cas et L5-SI dans 8 cas) et le type de la hernie (hernie médiane
: 1 cas, hernie paramédiane : 4 cas, hernie postérolatérale
: 5 cas, protrusion ou discopathie asymétrique : 2 cas).
Ils ont été
appréciés sur les critères précédemment
cités immédiatement après la dernière manipulation,
mais seuls les résultats confirmés lors de la visite systématique
15 à 30 jours plus tard ont été pris en compte. L'indice
de Schober moyen est passé de +1,8 cm avant traitement à +3,1
cm après traitement. La distance main-sol moyenne est passée
de 43,5 cm à 26,3 cm. Une inflexion antalgique était notée
dans 7 cas (58 3 %) avant traitement et seulement dans 1 cas (8,3 %) à
la fin de celui ci. Le signe de Lasègue est passé en moyenne
de 43° à 72,5°. Enfin, les troubles neurologiques extrêmement
minimes (l’abolition du réflexe achilléen et deux discrets déficits
du releveur du premier orteil) ne se sont pas sensiblement modifiés.
Au total, les
résultats obtenus ont été les suivants :
Soit 50 % de
bons et très bons résultats, 66,7 % d'amélioration et
33,3 % d'échecs. Parmi les quatre échecs du traitement, deux
patients ont été opérés. Une fois il s'agissait
d'une hernie exclue L5-S1, l'autre fois d'une hernie L4-L5 sousligamentaire.
Un patient a été traité par nucléolyse, mais le
recul est encore insuffisant pour en présenter le résultat.
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Résultats
tomodensitométriques |
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Onze fois sur
douze, soit 91,7 % des cas, l'image tomodensitométrique ne s'est pas
sensiblement modifiée malgré une évolution clinique favorable
dans 8 de ces 11 cas (72,2 %). A noter que dans un cas de discopathie asymétrique
L5-S1, on pouvait discuter sur le second scanner une discrète diminution
du débord discal, sans pouvoir formellement l'affirmer. En revanche,
dans un cas (8,3 %) le scanner a objectivé une migration vers le haut
de la hernie discale dans le foramen.
Malgré
le petit nombre de patients traités (13) et le recul peu important
(4,2 mois), cette étude permet néanmoins de souligner deux notions
importantes.
La
présence d'une hernie discale ne nous parait pas être une contreindication
à la pratique de manipulations vertébrales, à condition
que celles ci soient réalisées par un médecin vertébrothérapeute
dans le respect strict des grandes règles d'application (loi du mouvement
contraire et de la non douleur R. Maigne et absence de troubles neurologiques
grave)s. En effet, un seul incident est survenu au cours de notre étude,
dû à la migration d'un fragment discal dans le foramen. Cet échec
de la vertébrothérapie a confirmé l'indication chirurgicale
déjà posée. Dans tous les autres cas, il n'y a pas eu
d'aggravation de la symptomatologie. Ceci est dû au respect strict d'un
protocole rigoureux d'exécution. Au contraire, dans 2/3 des cas, les
malades ont été améliorés au moins partiellement.
La responsabilité exclusive des manipulations ne peut, bien sûr,
pas être affirmée, car tous les patients recevaient par ailleurs
les autres thérapeutiques habituelles de la sciatique commune. Toutefois,
l'instantanéité du résultat constatée immédiatement
après manipulation par les tests comparatifs de Schober, de la distance
main-sol et du Lasègue, conduit à créditer le rôle
important de la vertébrothérapie dans cette amélioration,
dont les bilans ultérieurs montrent la stabilité. Sentiment
qui est encore conforté lorsque l'on sait que le recours aux manipulations
est souvent tardif, la plupart du temps dans le décours d'une hospitalisation,
après une longue période d'échecs, des traitements classiques
à visée uniquement symptomatique. Malgré ces conditions
défavorables, quant à l'application technique, la vertébrothérapie
permet encore d'obtenir une amélioration d'environ 70 % des cas.
L'étude
tomodensitométrique permet quant à elle, d'affirmer qu'il est
possible, au moins dans certains cas d’agir directement sur la hernie discale
par les manipulations. Dans tous les cas qui ont été favorables,
le contrôle tomodensitométrique a montré l'absence de
corrélation anatomo-clinique entre le volume apparent de la hernie
discale et la guérison obtenue par la vertébrothérapie.
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Hypothèses
sur le mode d'action des manipulations |
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Nous sommes loin
de comprendre très exactement ce qui se passe dans les manipulations
vertébrales, leur succès qui ne se dément pas, l'intérêt
croissant que leur porte le corps médical, montre bien qu'elles sont
efficaces. il faut essayer de déterminer une approche méthodologique,
la plus rigoureuse possible (8). L'U.F.V. est un système biomécanique
en équilibre fonctionnel, regroupant dans un ensemble cohérent
et schématique, les divers éléments anatomiques situés
entre deux vertèbres contiguës et responsables de l'apparition
des douleurs d'origine vertébrale mécanique (Fig. 2). L' U.F.V.
peut subir des phénomènes de décompensation responsables
d'un dysfonctionnement mécanique segmentaire qui entraîne une
sémiologie clinique intéressant les divers éléments
du métamère concerné.
Les manipulations
vertébrales agiraient en rétablissant l'équilibre fonctionnel
au sein de l'U.F.V. et une biomécanique la plus proche possible de
la normale en fonction de la réversibilité des lésions
antérieures. Dans la sciatique commune, le facteur mécanique
est représenté par la saillie du disque intervertébral,
expression du conflit disco-radiculaire, ce qui permet d'admettre que l'action
bénéfique de la manipulation puisse intéresser dans un
premier temps le disque intervertébral. Tout l'intérêt
de la vertébrothérapie est, en effet, de rendre à nouveau
compatible les divers éléments constitutifs d'un segment vertébral
dans le défilé inter disco-apophysaire tant en regard du récessus
que du foramen. La hernie discale peut se réduire, se déplacer,
se placer dans une zone asymptomatique.
Les données
récentes, apportées par la tomodensitométrie, la discographie,
les constatations opératoires et le résultat des nucléolyses,
peuvent éclairer le mode d'action des manipulations dans les sciatiques
par conflit disco-radiculaire. Certains canaux lombaires étroits limites
restent parfaitement tolérés et asymptomatiques, l'apparition
d'une sciatique est provoquée par l'agression surajoutée, d'un
disque protrusif. Lorsque l'élément compressif est dominant
dans le déclenchement de la sciatique, la chémonucléolyse
va permettre de rendre ce canal lombaire étroit à nouveau parfaitement
toléré pour la racine sciatique. Dans le cas de sciatique par
hernie discale, l'étude de ces mécanismes étiopathogéniques
peuvent aider à la compréhension du mode d'action des manipulations.
Lorsqu'elle est efficace, l'action de la manipulation vertébrale, dans
le traitement de la sciatique se situe vraisemblablement d'une manière
privilégiée au niveau du disque inter-vertébral. Il n'est
évidemment pas question d'espérer modifier le comportement d'une
hernie discale extériorisée au delà des possibilités
d'action des manipulations vertébrales.
On peut admettre
u ne diminution des contraintes et des pressions intra-discales responsables
de la saillie du nucléus ce qui va permettre d'agir sur les rapports
de contiguïté disque racine, permettant un retour à l'équilibre
fonctionnel par modification mécanique au niveau de la racine, des
phénomènes vasomoteurs et oedémateux dus à la
compression du sac dural et des plexus vasculaires. La persistance de signes
compressifs aux examens de contraste malgré la guérison clinique,
peut s'expliquer par la rupture de contiguïté des rapports disque
racine. Si le retour à l'équilibre fonctionnel peut s'effectuer
spontanément chez certains malades, l'aide de la manipulation vertébrale
est nécessaire lorsque le seuil d'adaptation et de régulation
de l'U.F.V. se trouve être dépassé. L'action mécanique
de la manipulation au niveau des contraintes discales et des articulations
interapophysaires postérieures entraîne la cessation des afférences
douloureuses à convergence médullaire et leur répercussion
ans le métamère correspond, spécialement au niveau de
la projection douloureuse du dermatome et des contractures musculaires de
défense et de protection, au niveau du myotome. Les boucles de régulation
et l'ajustement fonctionnel peuvent à nouveau s'effectuer normalement,
l'autorégulation étant une caractéristique des êtres
vivants. Une partie du fonctionnement du rachis l'est sur ce mode automatique.
Seule la pathologie d'origine vertébrale mécanique commune,
engendrée par les structures de l'Unité Fonctionnelle Vertébrale,
peut être traitée par l'application des manipulations vertébrales
dont l'action se situe au niveau de l'Unité Fonctionnelle Vertébrale
concernée, responsable de cette pathologie. Enfin, il faut rappeler
que la médecine manuelle ne peut se concevoir sans base étiopathogénique
; elle commence par un examen clinique qui aboutit a un diagnostic étiologique
qui fait proposer des choix thérapeutiques, parmi lesquels peut se
situer la vertébrothérapie. Seules les études médicales
permettent ce choix. L'indication, la décision d'exécution,
la surveillance de la vertébrothérapie doit rester un acte médical.
Toute manipulation faite en dehors du milieu médical doit être
proscrite.
Cette étude
prospective de 12 malades, traités par manipulations vertébrales,
permet de souligner les points suivants. La hernie discale n'est pas une contreindication
aux manipulations vertébrales. Pratiquées dans le respect des
règles d'application par un médecin expérimenté,
les manipulations vertébrales: permettent une amélioration de
la symptomatologie dans 2/3 des cas, ce qui est en accord avec les principales
données de la littérature. sont sans effet dans 1/4 des cas
sans provoquer d'aggravation. L'absence de corrélation anatomoclinique.
Dans plus de 90% des cas, l'image scannographique de la hernie discale n'est
pas modifiée, même lorsque l'évolution clinique est favorable.
En cas de hernie
discale, on peut supposer que les manipulations vertébrales permettent
une diminution des contraintes et/ou des pressions intra-discales, provoquant
un retour à l'équilibre fonctionnel par modification des rapports
de contiguïté disque racine. La mobilisation de la hernie discale
dans un de nos cas, prouve que les manipulations peuvent agir directement
sur la hernie et se place donc comme une thérapeutique étiologique
de la sciatique commune d'origine discale. Le traitement par vertébrothérapie,
lorsqu'il est médicalement indiqué et techniquement possible
après en avoir éliminé les contre indications, peut être
proposé précocement sans attendre un échec prolongé
des thérapeutiques médicales symptomatiques et avant toute kinésithérapie.
Le résultat rapide et stable de la vertébrothérapie dans
3/4 des cas, après deux à trois séances, doit faire proposer
cette thérapeutique étiologique, dans le cadre de l'arbre d'orientation
du traitement bien conduit de la sciatique par conflit disco-radiculaire.
La vertébrothérapie peut constituer un test thérapeutique
intéressant, avant d'envisager nucléotomie, nucléolyse,
ou chirurgie d'exérèse.
Les rares incidents
et le risque thérapeutique inhérent à tout traitement,
doit faire exclusivement réserver la pratique des manipulations vertébrales
à des docteurs en médecine entraînés et spécialisés.
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