Les clichés dynamiques

par le Dr Jean-Yves Maigne, Paris

Technique standard pour le cliché assis. Le repose pieds aide à maintenir les cuisses horizontales, dans une position aussi proche que possible de la station assise normale. Le dos est droit. Si aucune douleur n'est ressentie dans cette position, le patient doit se pencher lentement en arrière. Afin de garder son équilibre, il peut se tenir à une poignée à hauteur de main gauche. Quand la douleur habituelle est ressentie, le cliché est pris. Si malgré un temps suffisant (5 minutes), le patient ne ressent toujours pas sa douleur, on lui demande de se tenir dans la position qui, habituellement, la déclenche. Dans ce cas, il est rare de trouver une anomalie radiologique.

Le point important est de centrer la radio sur le coccyx lui-même. Il n'y a aucun intérêt à visualiser la colonne lombaire sur le même cliché.

Voici une radio standard (à gauche) et dynamique (à droite) normales. La mobilité du coccyx peut être évaluée en superposant les deux films et en faisaant se corespondre les sacrums (voir ci-dessous)

A gauche : la superposition des radios se fait en faisant se correspondre les contours sacrés. La flèche noire indique le premier joint mobile, qui est pris comme sommet de l'angle de mobilité (ici : 34° de flexion, voyez le détail des radios).

A droite, le dessin montre un cas où le premier disque mobile est le disque sacro-coccygien. L'angle de mobility est ici B-A-C.

Notez aussi qu'il est nécessaire de faire pivoter le film du dessus pour faire se correspondre les deux sacrum. Cet angle correspond à la bascule pelvienne (ou rotation pelvienne sagittale) quand on passe de debout à assis. On démontre facilement que chez l'obèse (au moins chez ceux qui souffrent de coccygodynie), cet angle a une plus faible valeur que chez les patients maigres. La même constatation peut être faite chez les patients lombalgiques ou ayant eu une arthrodèse lombaire. Ceci n'est pas sans conséquence sur les lésions en cause. Ainsi, la luxation est plus fréquente chez les obèses.

Differents angles peuvent être mesurés. A: radiographie debout. B: radiographie assise montrant une flexion du coccyx (ligne pointillée). A droite : Superposition des 2 radiographies avec corespondance des 2 sacrum, obtenue en pivotant le cliché assis d'un angle qui represente la rotation pelvienne sagittale (angle 1). L'angle 2 est l'angle avec lequel le coccyx aborde la surfac du siège (incidence). L'angle 3 indique la mobilité du coccyx. Un autre angle, non figuré ici, est l'angle sacro-coccygien, angle entre le sacrum (en fait, l'axe vertical de l'avant dernière pièce sacrée) et le coccyx.

Mes études montrent que la direction du mouvement coccygien (flexion ou extension) est sous la dépendance de l'importance de la rotation pelvienne sagittale et de l'incidence. Les patients avec importante rotation pelvienne (>40°) ont une incidence faible (leur coccyx attaque le siège en position quasi horizontale) et leur coccyx se déplace selon un mouvement de flexion ; au contraire, ceux avec une rotation pelvienne plus faible (<30°) ont une incidence plus forte (leur coccyx attaque le siège en position plus proche de la verticale) et leur coccyx se déplace selon un mouvement d'extension lorsqu'ils s'assoient. En général, les premiers ont des coccyx assez courbes, alors que les seconds ont des coccyx plutôt droits (angle sacro-coccygien > 150°). Les variations de l'Indice de Masse Corporelle sont aussi très liées aux variations d'angles. Voir mon article (pdf)