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Chapitre Premier: Le Mal de dos aujourd'hui
Fréquence des douleurs vertébrales - Coût social des douleurs vertébrales - Inégalité devant les douleurs vertébrales
Chapitre II: Anatomie vertébrale
Courbures rachidiennes - Vertèbre type et ses variations - Moyens d'union entre deux vertèbres - Considérations sur les régions charnières - Nerfs rachidiens - Moelle épinière et queue de cheval
Chapitre III: Le vieillissement de la colonne
Vieillissement du disque inter-vertébral - Vieillissement des articulaires postérieures - Vieillissement du corps vertébral - Vieillissement des ligaments et des muscles péri-vertébraux
Chapitre IV: Les voies de la douleur
Récepteurs de la douleur vertébrale - Autres modalités de perception de la douleur vertébrale - Nerfs faisant suite aux récepteurs : nerf sinu-vertébral et branche postérieure - Voies de conduction de la douleur dans la moëlle épinière - Terminaison des voies de la douleur dans le cerveau
Chapitre V: Les études expérimentales sur la douleur vertébrale
Expériences de stimulation douloureuse de structures saines - Les tests d'anesthésie sélective
Chapitre VI: Les grands systèmes d'interprétation des douleurs vertébrales
Reboutage - L'ostéopathie et la lésion ostéopathique - La chiropraxie et la subluxation vertébrale - Travell et les points gachettes musculaires - Hackett et les ligaments - de Sèze et le disque inter-vertébral - R. Maigne et le Dérangement Inter Vertébral Mineur
Chapitre VII: La sciatique
Histoire de la sciatique - Qu'est ce qu'une sciatique commune ? - Physiologie de la sciatique commune - Complications de la sciatique commune - Les examens complémentaires utiles - Traitement de la sciatique commune
Chapitre VIII: Les autres douleurs radiculaires
Autres causes de sciatique - Cruralgie - Méralgie paresthésique - Névralgie cervico-brachiale
Chapitre IX: La lombalgie commune
Examen du lombalgique - Examens complémentaires utiles - Différentes origines possibles des lombalgies - Lombalgie et environnement
Chapitre X: Troubles statiques et mal de dos
Scoliose - Hyperlordose lombaire - Spondylolisthésis par lyse isthmique - Autres malformations
Chapitre XI: Dorsalgies et cervicalgies
Dorsalgies - Cervicalgies
Chapitre XII: Les autres douleurs vertébrales
Céphalées d'origine cervicale - Coccygodynies
Chapitre XIII: Traitements du mal de dos
Traitements médicamenteux - Manipulations vertébrales - Contentions - Physiothérapie - Rééducation - Chirurgie -Thérapeutiques comportementales et cognitives

I Fréquence des douleurs vertébrales

Le mal de dos occupe une des premières places des fléaux sociaux de notre temps, à tel point qu'on a pu le qualifier de "mal du siècle" (R.Maigne). On considère qu'actuellement 60 à 80 % des adultes ont souffert ou souffriront un jour de douleurs vertébrales donnant ainsi à cette affection une dimension épidémique dont le coût est immense. Mais le mal de dos est-il réellement plus fréquent qu'autrefois ? N'est-il pas tout simplement mieux pris en charge, donc mieux comptabilisé dans les statistiques des assurances maladies ?
L'absence de données chiffrées anciennes rend difficile la comparaison. L'idée selon laquelle l'irritation de la colonne vertébrale pourrait donner des douleurs de dos est mentionnée pour la première fois dans une publication médicale en 1828. Mais les traités de médecine d'il y a plus de cinquante ans ne parlent pratiquement pas de cette maladie d'aujourd'hui, la sciatique exceptée. La littérature non médicale elle-même n'y fait allusion qu'à de rares reprises alors que des maladies comme la goutte, la tuberculose ou la syphilis se retrouvent dans de nombreux romans. Les choses ont bien changé maintenant. Le mal de dos fait la une des magazines, remplit les consultations. Des revues scientifiques lui sont consacrées. Qui n'a pas mal au dos ?
Pourtant, à y regarder de plus près, il nous semble probable que l'on ne souffre aujourd'hui guère plus qu'autrefois et peut être même moins, puisque aucun traitement n'existait alors.
La faible médicalisation du début du siècle a pu conduire à une large sous-estimation des douleurs vertébrales. On n'appelait autrefois le médecin qu'en dernier recours, pour une maladie grave, voire même lorsque la mort paraissait imminente. Le mal de dos était considéré avec fatalité comme un "rhumatisme" dû à l'âge ou comme un ennui mineur dont on ne parlait pas. Que l'on réfléchisse à sa fréquence. Les travaux des champs, sans aucune mécanisation, étaient pénibles, durs pour la colonne. L'on peut en dire autant des métiers de l'industrie naissante. La literie, à laquelle on attache tant d'importance de nos jours était bien inconfortable: nous n'oserions pas y passer une nuit.
En fait, nos arrières grands-parents ignoraient que le mal de dos était une maladie. Si toutefois l'on en parlait, c'était plus au rebouteux qu'au médecin que l'on s'adressait. Celui-là avait tôt fait de remettre en place le "petit os qui s'était déplacé", la vertèbre ou le tendon qui avaient "sauté", ou le muscle "froissé", non sans succès parfois! Autant dire que le mal de dos était largement tenu à l'écart des circuits médicaux.
Au début des années quatre-vingt, un médecin écossais alla passer quelque temps au sultanat d'Oman. Annexée au service hospitalier dont il s'occupait, il ouvrit une consultation du dos. On lui avait dit : le mal de dos n'existe pas dans cette société encore primitive. Il y eut foule. Tout le monde avait mal au dos. Là bas aussi, les gens avaient ignoré que c'était une maladie et que cette maladie pouvait être cause d'inaptitude au travail. Avec l'ouverture d'une consultation spécialisée, ils le savaient.
Et les chiffres dont nous disposons parlent d'eux mêmes: aux Etats-Unis, le nombre de gens handicapés par des douleurs de dos a augmenté 14 fois plus vite que la population depuis 1956, une croissance plus forte que pour n'importe quelle autre maladie. Depuis cette même date, les indemnités de compensation versées par les organismes sociaux américains pour le mal de dos ont augmenté de 2700%. Quant aux douleurs cervicales et dorsales hautes, fréquentes surtout chez les femmes jeunes exerçant un travail de bureau, leur fréquence va de pair avec celle du travail féminin. Leur prévalence (pourcentage de la population souffrant de ce type de douleur à un moment donné) est de 18 à 20%.
Pour un même nombre de malades, moins de plaintes autrefois, sûrement; mais infiniment plus de demandes de soins et de coûts sociaux aujourd'hui. Le mal de dos est bien le mal du siècle.

II Coût social des douleurs vertébrales

Le coût de la prise en charge des douleurs vertébrales est devenu de plus en plus lourd pour la collectivité. C'est ainsi que chaque année en France, plus de 2% de la population consulte pour ce motif. Les lombalgies, à elles seules, représentent 20% des causes d'arrêt de travail en maladie et 10% des accidents de travail (110.000 déclarations par an). Elles sont responsables de 3,6 millions de journées de travail perdues dans le cadre de l'assurance accident de travail. Leur coût global pour la Sécurité Sociale (comprenant également les remboursements pris en charge par l'assurance maladie) est très complexe à calculer. On sait que lombalgies et sciatiques représentent environ 50% de l'activité des rhumatologues libéraux. Si l'on considère le remboursement des consultations, celui des prescriptions pharmaceutiques, des radiographies (3,5 millions d'examens radiographiques de la colonne dorsale et lombaire sont effectués chaque année), des scanners et imageries par résonance magnétique, des actes paramédicaux (1,1 million de prescriptions de séances de rééducation chaque année pour la seule lombalgie, soit près de la moitié de l'activité des kinésithérapeutes), on arrive à un total d'environ 8 milliards de francs (1990). Encore ce chiffre ne tient il compte ni des cures thermales, ni des examens biologiques, ni des transports sanitaires. Il ne tient pas compte non plus des dépenses d'hospitalisation ni du prix des interventions chirurgicales. Il rejoint, toutes proportions gardées, celui des Etats-Unis ou d'autres pays occidentaux.
L'ostéoporose vertébrale va encore alourdir ces chiffres dans les années à venir, eu égard à l'allongement de la durée de vie, tant par son coût propre que par celui de sa prévention. A 70 ans, 25% des femmes ont un tassement vertébral. A 80 ans, près de 80%.
Les dépenses engagées par les douleurs du cou et du haut du dos ne sont pas connues avec la même précision. Elles occasionnent certainement moins d'arrêts de travail mais coûtent fort cher en consultations et séances de rééducation renouvelées.

III Inégalité devant les douleurs vertébrales

1 Inégalité selon les facteurs psychologiques et sociaux

Si le mal de dos peut toucher tout le monde, il existe une profonde inégalité en ce qui concerne sa gravité. Des sommes considérables sont dépensées pour sa prise en charge, mais cinq à dix pour cent des patients monopolisent les trois-quarts de cet argent. Chez eux, les facteurs psycho-sociaux jouent un rôle capital, sans doute même supérieur aux facteurs proprement mécaniques. Le contraste est parfois saisissant entre la modestie des lésions anatomiques et l'importance des douleurs. Elles peuvent briser l'existence d'un homme ou d'une femme qui devient incapable de mener une vie professionnelle ou sociale, voire même la moindre activité. Ce gâchis là ne peut être chiffré en termes d'argent. De nombreuses rapports s'accordent à montrer qu'un bas niveau social, des études courtes ou inexistantes, un travail peu valorisant ou n'apportant pas de satisfactions, des mauvaises relations avec ses collègues ou encore un arrêt de travail prolongé (plus de trois mois) pour douleur vertébrale constituent des éléments très préjudiciables pour l'évolution ultérieure. Les sociétés modernes sont dures pour les plus faibles et, à ce titre, le mal de dos est bien une maladie d'aujourd'hui.

2 Inégalité selon le sexe

Si la lombalgie est aussi fréquente dans l'un et l'autre sexe, il n'en est pas de même d'autres douleurs vertébrales, ou la prédominance féminine est nette. Il en est ainsi, évidement, de l'ostéoporose post-ménopausique. C'est aussi le cas des douleurs cervico-dorsales se projetant entre les omoplates, des maux de tête provenant du rachis cervical et des douleurs du coccyx. A l'opposé, les hommes souffrent plus de sciatique que les femmes (60% contre 40%).
Les enfants ne sont pas épargnés : 25% ont eu au moins une fois mal au dos, curieusement souvent ceux qui regardent trop la télévision, dont 5% de façon sévère, avec un pic de fréquence à 13 ans.

3 Inégalité selon l'origine ethnique

Il se pourrait que la race noire bénéficie d'un certain avantage en ce qui concerne les douleurs de dos. Ainsi, il est connu que la densité osseuse est plus forte chez les Noirs, d'où l'absence quasi totale d'ostéoporose vertébrale. Il semble aussi, à la lecture de statistiques provenant d'Afrique du sud ou des Etats-Unis et comparant Blancs et Noirs, que les hernies discales soient également moins fréquentes chez ces derniers. La prévalence des lombalgies aux Etats-Unis est de 14,2% chez les Blancs et 11,4% chez les Noirs. Faut-il voir là le rôle protecteur de l'hyper lordose lombaire? Enfin, toujours aux Etats-Unis, les chiropracteurs et les ostéopathes, praticiens de base du mal de dos dans ce pays en l'absence de médecins formés pour cela, voient plus de Blancs que de Noirs (par rapport au ratio de population) alors qu'il n'existe aucune différence notable pour la plupart des autres maladies. Mais il est bien difficile de ne rapporter ces différences qu'à l'origine ethnique. Il faut évidement tenir compte des variétés de mode de vie, susceptibles d'intervenir là comme ailleurs.

Le mal de dos est de tous les temps et de toutes les époques. Sa prise en charge médicale et sociale a cependant modifié en profondeur la façon dont nous le percevons, et dont, le cas échéant, nous en souffrons.

Comprendre les douleurs vertébrales, c'est d'abord comprendre l'anatomie de la colonne et ses points faibles, observer les nerfs qui la rendent sensible, la regarder vieillir enfin. Car c'est sa structure même, déterminée par notre condition de bipède, qui l'expose au mal de dos.

I Les courbures rachidiennes

De profil, la colonne présente des courbures alternées : une lordose cervicale* (la concavité regarde en arrière), une cyphose thoracique (la concavité regarde en avant) et une lordose lombaire (Fig. 1). Ces courbures donnent de la souplesse, amortissent les chocs et augmentent sa résistance mécanique. Elles n'existent que chez l'être humain et témoignent de notre adaptation à la station bipède.

- La lordose cervicale apparaît chez le nourrisson lorsqu'il relève la tête et commence à la tenir seul. C'est une première courbure de redressement qui maintient horizontal le plan du regard.

- Puis apparaît la lordose lombaire lors de l'acquisition de la station debout. La verticalisation exige en effet une bascule du bassin complétée par un redressement simultané de la colonne lombaire.

- La cyphose thoracique dégage un important volume intra-thoracique pour les poumons et le coeur en particulier. Elle existe donc dès la naissance.

- Enfin, la concavité du sacrum augmente le volume de l'excavation pelvienne.

II La vertèbre type et ses variations

1 24 vertèbres mobiles

La colonne cervicale comporte sept vertèbres numérotées de haut en bas C1 à C7. La colonne thoracique (ou dorsale) douze (T1 à T12) qui supportent chacune une paire de côtes. La colonne lombaire cinq (L1 à L5), soit 24 vertèbres mobiles. Enfin, cinq vertèbres soudées forment le sacrum. Il s'encastre comme un coin entre les deux ailes iliaques du bassin, aux quelles il s'unit par les articulations sacro-iliaques. Le coccyx, reliquat de la queue des quadrupèdes, comprend une à trois minuscules pièces osseuses.

2 La vertèbre type

Les vertèbres sont construites à partir d'un modèle unique, la "vertèbre type". La partie antérieure se nomme le corps vertébral, bordé au dessus et au dessous par les plateaux vertébraux. A sa partie arrière s'attache un arc osseux en forme de fer à cheval, l'arc postérieur. Cet arc postérieur présente des excroissances osseuses, les apophyses. L'on distingue ainsi en arrière l'apophyse épineuse, palpable sous la peau (d'ou le nom d'épine dorsale parfois donné à la colonne), sur les cotés les deux apophyses transverses et les apophyses articulaires postérieures, se dirigeant l'une vers le haut, l'autre vers le bas. Ces articulations vont unir chaque vertèbre à ses voisines et lui assurer un guide de mobilité. La partie de l'arc postérieur qui s'attache sur le corps vertébral s'appelle le pédicule, celle qui unit le pédicule à l'épineuse constitue la lame.
L'arc postérieur et l'arrière du corps vertébral délimitent un anneau osseux nommé foramen vertébral (foramen signifie ouverture. La nomenclature anatomique internationale utilise le latin) dont l'empilement successif constitue le canal vertébral. Dans ce canal cheminent la moelle épinière et les racines nerveuses qui en sortent.
L'espace compris entre les pédicules de deux vertèbres empilées s'appelle le foramen inter-vertébral ou trou de conjugaison. Il en existe un de chaque coté, livrant passage à chaque étage à une racine nerveuse et aux vaisseaux qui l'accompagnent. Dans le foramen ou à sa partie interne, ces racines peuvent être comprimées et être à l'origine de douleurs dites radiculaires (sciatique par ex.).

III Les moyens d'union entre deux vertèbres

1 Le disque inter-vertébral

C'est une structure étonnante, unique dans l'organisme par sa constitution, ses propriétés mécaniques et son absence totale de vascularisation. Interposé entre deux corps vertébraux, le disque est formé d'un anneau fibreux périphérique adhérant à des plaques cartilagineuses et d'un noyau central.

A) L'anneau fibreux ou anulus est fait de 25 à 40 lamelles disposées concentriquement. Ces lamelles se composent de fibres de collagène groupées en faisceaux courant obliquement d'un plateau vertébral à l'autre, selon un angle de 30° environ, cette obliquité étant inverse d'une couche lamellaire à la suivante. Les fibres s'attachent solidement aux plaques cartilagineuses qui tapissent les plateaux vertébraux en les pénétrant. La structure de l'anulus est donc celle d'un ligament volumineux. Cependant, contrairement aux autres ligaments, ses fibres ne sont ni parallèles ni rectilignes mais entrecroisées et plissées. Lorsqu'elles sont mises en tension par des forces venant du noyau, elles peuvent ainsi se déplisser et modifier leur angle d'orientation. La présence de 10% de fibres élastiques dans l'anulus vient encore renforcer ces capacités élastiques, lui permettant d'assurer un double rôle d'amortissement et de contention inter-vertébrale.

B) L'anulus emprisonne un noyau central ou nucleus pulposus, constitué d'une substance gélatiniforme hydrophile sous tension. Cette hydrophilie marquée (plus de 70% d'eau) tient à la présence de molécules complexes attirant l'eau, les protéoglycanes. Le nucleus se trouvant emprisonné dans un espace très peu extensible (le treillage fibreux de l'anulus), sa pression interne est positive. Cette pression écarte les vertèbres les unes des autres et tend les fibres de l'anulus, évitant ainsi toute laxité nocive. C'est un véritable ressort bandé entre deux vertèbres. Seul le poids du corps empêche un écartement plus grand. Un séjour en apesanteur (vols spatiaux) fait facilement gagner cinq centimètres de taille. Inversement, les contraintes d'écrasement que le nucleus subit dans la vie quotidienne lui font perdre un peu d'eau (et un peu de hauteur) chaque jour, qu'il regagne la nuit lorsque nous sommes allongés. Nous sommes donc tous un peu plus petits le soir de 10 à 15 mm environ (chez le sujet jeune tout du moins).

C) Les plaques cartilagineuses adhèrent aux plateaux vertébraux et donnent insertion aux fibres de l'anulus. Chez l'enfant, elles sont perforées par des vaisseaux nourriciers qui disparaissent chez l'adulte, laissant persister leurs orifices de passage qui mettent en contact l'anulus et la moelle osseuse vertébrale*. Ces points de contact occupent 20% de leur surface et permettent un apport de métabolites nutritifs soit par diffusion directe, soit à l'occasion des mouvements de rapprochement-écartement des plateaux vertébraux qui agissent comme une pompe. C'est une des raisons pour la quelle la marche à pied soulage certaines douleurs lombaires.

2 Les articulaires postérieures

Les articulaires postérieures unissent les arcs postérieurs. Leur rôle est différent de celui du disque: en fonction de leur orientation, variable selon les étages, elles autorisent ou interdisent certains mouvements inter-vertébraux. Leurs surfaces en contact sont encroûtées de cartilage et elles comportent une capsule.

- Au niveau cervical, inclinées à 60° sur l'horizontale, elles autorisent les trois mouvements fondamentaux (flexion/extension, latéroflexion et rotation) et soulagent les disques en résistant aux forces de compression.

- Au niveau thoracique, leur disposition frontale favoriserait la rotation si le caractère rigide et peu déformable de la cage thoracique ne limitait considérablement son amplitude. Seules les deux dernières vertèbres thoraciques échappent à cette règle car leurs côtes sont "flottantes": elles ne sont attachées ni au sternum en avant, ni aux transverses en arrière. 80% de la rotation du tronc est donc concentrée à ce niveau.

- Au niveau lombaire, leur disposition sagittale** limite considérablement la rotation des vertèbres, ce qui assure une certaine protection des disques. En effet, la rotation exerce un effet de cisaillement sur ces derniers, qui peut à la longue entamer leurs capacités mécaniques. Seules sont autorisées la flexion-extension et l'inflexion latérale.

3 Les ligaments inter-vertébraux

En avant du corps vertébral, le ligament vertébral commun antérieur, très solide, s'étend de la base du crâne au sacrum, s'attachant essentiellement sur l'os et non sur le disque. Son homologue postérieur, le ligament vertébral commun postérieur s'étend aussi de la base du crâne au sacrum, passant en pont en arrière des corps vertébraux et s'attachant sur la face postérieure des disques. Ses fibres propres sont alors indiscernables de celles de la partie postérieure de l'anulus. Comme il s'amincit en allant vers le bas, son rôle mécanique parait quasi-nul aux étages lombaires. Le ligament jaune s'étend d'une lame à l'autre, comblant les espaces inter lamaires. Il doit son nom coloré à sa richesse en fibres élastiques. Tout en arrière, le ligament inter épineux empêche le trop grand écartement des épineuses dans les mouvements de flexion. Un système ligamentaire solide et complexe attache le crâne aux deux premières vertèbres cervicales. Ne jouant aucun rôle dans les douleurs vertébrales communes, il sort de notre sujet.

4 Les muscles vertébraux

Les muscles maintiennent la colonne en position érigée et la meuvent dans les trois plans de l'espace. Les anatomistes distinguent deux systèmes musculaires. Le premier, en avant des vertèbres, est représenté par le muscle psoas qui s'insère sur les vertèbres lombaires et gagne la hanche, et par un muscle cervical mince et faible. Le second, en arrière, est plus complexe. C'est à lui que nous devons de nous tenir droit. Il forme une chaîne musculaire continue du crâne au sacrum.
Les muscles les plus épais sont en bas, maintenant la lordose lombaire et redressant toute la colonne. L'un est profond, c'est le multifidus ("séparé en faisceaux"), allant de chaque épineuse aux 3 à 4 transverses sous-jacentes d'ou une disposition en éventail se répétant à chaque étage. L'autre est superficiel, bien visible sous la peau de chaque coté de la ligne des épineuses, nommé érecteur du rachis. Il s'insère sur le sacrum et la partie interne des ailes iliaques, prenant appui très en arrière de la colonne d'ou une puissance considérable.
Ce système se continue au niveau thoracique, quoique moins puissant puis au niveau du cou ou son organisation est plus complexe. Les muscles cervicaux doivent non seulement maintenir le rachis mais aussi assurer le soutien partiel de la ceinture scapulaire (épaules) et la mobilité de la tête. Ils sont de forte épaisseur, à tel point que les vertèbres cervicales sont plus proches de l'avant du cou que de l'arrière. Nous verrons d'ailleurs que les contractures musculaires sont une part importante des cervicalgies.

5 La notion de segment mobile vertébral

L'ensemble des éléments qui unissent deux vertèbres entre elles, le disque, les deux articulaires postérieures et les ligaments, porte le nom de segment mobile vertébral, s'opposant à la partie fixe que sont les vertèbres proprement dites. Le rachis est ainsi constitué d'une alternance de segments mobiles et de segments fixes. On peut considérer que la quasi-totalité de la pathologie vertébrale commune provient de lésions du segment mobile. A ce segment mobile, l'on peut associer les muscles péri-vertébraux et les nerfs qui les innervent. On parle alors d'unité fonctionnelle vertébrale. Segment mobile et unité fonctionnelle soulignent l'interrelation qui existe entre les différents éléments de la colonne. Enfin, une vertèbre et son disque forment un étage vertébral.

IV Considérations sur les régions charnières

La transition entre les zones cervicales, thoraciques et lombaires n'est pas brusque. Elle se fait en général sur deux étages, les vertèbres prenant une forme intermédiaire. L'on parle alors de charnière. De même qu'un segment mobile s'intercale entre deux vertèbres, une charnière sépare deux portions de colonne.
Les vertèbres constituant ces charnières différent souvent légèrement d'un sujet à l'autre. Ces variations témoignent de l'hésitation de la nature quant à la forme définitive à leur donner. C'est un cas unique en anatomie. Il faut voir là l'absence probable de solution idéale et standard aux contraintes qu'impose la station érigée.
Mais ces charnières ne constituent pas seulement une curiosité anatomique: leur importance clinique est considérable. A leur niveau en effet, la mobilité et les contraintes vertébrales sont maximales. Soumises à une dégénérescence souvent précoce, leurs segments mobiles sont à l'origine de la plupart des douleurs vertébrales communes.

1 La charnière cervico-occipitale est composée de l'os occipital, de C1 (atlas) et de C2 (axis). L'articulation C1-C2 concentre les deux tiers de la rotation du cou.

2 La charnière cervico-thoracique est marquée par l'apparition des côtes et par le passage d'une zone à forte mobilité (C5-C6 surtout, où apparaissent pour cette raison les premières manifestations de l'arthrose cervicale) à une zone de mobilité très réduite, le rachis thoracique.

3 La charnière thoraco-lombaire comprend T11 et T12 et concentre 80% de la mobilité rotatoire du tronc.

4 La charnière lombo-sacrée comporte trois vertèbres: L4, L5 et S1 dont la morphologie détermine la lordose lombaire. Les contraintes vertébrales dues au redressement sont maximales.

V Les nerfs rachidiens

1. De la moelle épinière naissent à chaque étage et de chaque côté deux racines, l'une antérieure et motrice, l'autre postérieure et sensitive. La racine postérieure présente un renflement distal, le ganglion spinal. Elles s'unissent dans le foramen inter-vertébral pour former un nerf rachidien. Il y a huit paires de nerfs cervicaux (le premier naissant au dessus de C1, le dernier sous C7), douze thoraciques, cinq lombaires et cinq sacrés. Très vite après avoir quitté la colonne, chaque nerf rachidien se divise en deux rameaux inégaux, le rameau ventral (ou antérieur), volumineux et le rameau dorsal (ou branche postérieure), nettement plus fin. Il fournit également une petite anastomose à son homologue sous-jacent et une collatérale de la plus haute importance dans le domaine de la douleur vertébrale, le nerf sinu-vertébral.

2. Les rameaux ventraux sont des nerfs mixtes (à la fois moteurs et sensitifs). Ils s'anastomosent entre eux pour former des plexus; ainsi de C1 à C4 le plexus cervical superficiel (innervant la région du cou) et de C5 à C8 le plexus brachial (innervant le membre supérieur par les nerfs radial, cubital et médian). Les nerfs intercostaux, qui naissent de T1 à T12, restent indépendants. De L1 à S1, ils forment le plexus lombo-sacré donnant naissance aux trois gros nerfs du membre inférieur, les nerfs obturateur, crural et sciatique.

3. Le nerf sinu-vertébral naît de deux racines. L'une provient du rameau ventral, environ 1 cm après sa sortie du foramen, l'autre de la chaîne nerveuse sympathique qui chemine en avant de la colonne (le système sympathique appartient au système nerveux autonome). Ainsi constitué, ce nerf se dirige à contre-courant vers le foramen dans le quel il pénètre. Il innerve, à chaque étage, la partie postérieure du disque et le ligament vertébral commun postérieur, structures impliquées dans les douleurs vertébrales.

4. Les rameaux dorsaux, ou branches postérieures se dirigent vers l'arrière et se divisent quelques millimètres plus loin en deux branches, internes et externes. Les branches internes cheminent au contact des articulaires postérieures qu'elles innervent puis se dirigent vers l'extrémité de l'apophyse épineuse. Ce faisant, elles abandonnent des rameaux à destinée musculaire. Les branches externes sont plus latérales et ont un trajet plus oblique vers le bas. Elles innervent la partie latérale des muscles spinaux. Les branches postérieures (sauf celle de C1) ont aussi un territoire cutané, étendu du vertex (le haut du crâne) au sacrum. De C2 à T6, ce sont les branches internes qui innervent la peau. En dessous de T6, ce sont les branches externes. Les branches postérieures correspondant aux plexus brachial et lombaire (soit de C6 à C8/T1 et de L2 à L5) n'ont pas de territoire cutané, comme si l'apparition des membres lors de la croissance intra-utérine avait utilisé tous les neurones sensitifs, ne laissant rien pour le dos.

VI La moelle épinière et la queue de cheval

La moelle épinière se termine en regard de L1. De ce fait, les nerfs lombaires et sacrés naissent en regard de T11, T12 et L1 et ont un long trajet intra-vertébral avant de gagner les trous de conjugaison par où ils sortent. Au cours de ce trajet, ils cheminent groupés sous le nom de queue de cheval. A chaque étage lombaire puis sacré, la queue de cheval abandonne une paire de nerfs. La moelle, la queue de cheval et les nerfs rachidiens dans leur trajet intra-vertébral sont entourés des méninges. La pie-mère et l'arachnoïde sont séparées de la dure-mère, périphérique, par le liquide céphalo-rachidien (LCR), à la fois amortisseur et transporteur d'éléments nutritifs. Ce liquide peut être prélevé par ponction lombaire. La dure-mère est séparée du canal vertébral par l'espace épidural. L'injection d'un médicament à l'intérieur de cet espace s'appelle une infiltration épidurale, très intéressante puisque le médicament entre en contact avec les disques et les racines. S'il s'agit d'une forte quantité d'anesthésique, on obtient une anesthésie péri-durale, utilisée lors de l'accouchement par exemple.

La colonne vertébrale, ou rachis, n'est pas une structure figée mais un organe vivant qui se modifie avec le temps: elle vieillit. Dans ce vieillissement, on a voulu voir une des grandes causes de douleurs rachidiennes. Mais paradoxalement, les gens âgés dont les colonnes sont souvent abîmées souffrent relativement peu de leur dos, la tranche d'age la plus exposée allant de 30 à 50 ans. C'est qu'il y a peu de parallélisme entre l'état anatomique du rachis et la douleur. Telle lésion très évoluée ne fera pas souffrir. Inversement, des lésions minimes pourront être très mal supportées. L'on trouve autant de disques "pincés" sur les radiographies de lombalgiques ou de cervicalgiques que chez des sujets n'ayant jamais souffert du dos. Autant dire que l'on ignore pourquoi une lésion dégénérative devient, un beau jour, douloureuse. Là réside le véritable chaînon manquant du mal de dos.

I Le vieillissement du disque inter-vertébral.

Nous avons vu que le disque est composé d'un anneau fibreux ceinturant un noyau gélatineux hydrophile. Le noyau contient en effet des substances protéiques qui attirent et retiennent l'eau, les protéoglycanes. Sa pression est donc positive et il tend, sous l'effet du gonflement, à écarter les vertèbres les unes des autres.

1. Chez l'enfant, le disque est très riche en eau, sa structure très gélatineuse. Il devient peu à peu plus fibreux, s'adaptant ainsi à la croissance du rachis et à l'augmentation des contraintes de poids en particulier. Son système vasculaire est différent de celui de l'adulte. De petits vaisseaux sanguins provenant des plateaux vertébraux se terminent dans la plaque cartilagineuse qui tapisse ces derniers. Ils atteignent ainsi l'immédiate proximité du nucleus, qui se nourrit facilement par imbibition. La synthèse de protéoglycanes y est très importante. Elle va baisser considérablement de l'enfance à l'age de 30 ans puis va rester stable. Avec l'age, cette plaque cartilagineuse change de structure, s'ossifie partiellement et ne laisse plus passer aucun vaisseau. L'apport nutritif du nucleus diminue, en même temps que ses possibilités d'adaptation et de régénérescence se restreignent.

2. A l'age adulte, le disque va dégénérer de façon plus ou moins marquée selon les individus. Son vieillissement est très irrégulier: certains disques sont altérés dès la troisième décennie, d'autres sont intacts à 70 ans. Cette dégénérescence touche autant le nucleus que l'anulus. Elle est plus précoce chez l'homme que chez la femme, probablement parce que les disques masculins sont plus grands (donc moins bien nourris) et supportent un poids plus lourd. Dans l'ensemble, les segments les plus mobiles (derniers disques cervicaux et lombaires) sont les plus atteints.

A) L'usure du nucleus se traduit par une diminution du taux de protéoglycanes, donc par une déshydratation progressive. C'est d'abord une déshydratation trop rapide dans la journée, avec récupération nocturne. Puis la perte d'eau devient permanente. Le nucleus perd sa forme ovoïde et s'aplatit. Sa pression interne (pression intra-discale) diminue de façon proportionnelle à son degré de dégénérescence. En même temps que le disque s'appauvrit en eau, il perd peu à peu ses propriétés élastiques et s'affaisse à la manière d'un pneu sous-gonflé. L'espace inter-vertébral se pince, ce que l'on nomme sur une radiographie une discopathie dégénérative. S'y associe un bombement circonférentiel de l'anneau du fait du rapprochement des plateaux vertébraux. Plus le disque se pince, plus le bombement est important. Ce bombement, appelé encore protrusion discale, ne doit pas être confondu avec une hernie: il est constitué d'anulus. La perte d'élasticité du noyau a d'autres conséquences. La transmission des contraintes d'un corps vertébral à l'autre se modifie. Les lignes de force, qui passaient par le corps vertébral pour converger sur le nucleus qui les renvoyait à son tour en éventail sur la vertèbre sous-jacente, empruntent un chemin différent. Elles suivent la corticale vertébrale (donc la périphérie), ce qui induit un remodelage osseux des plateaux vertébraux avec apparition d'ostéophytes qui tendent à en augmenter la surface. Ces ostéophytes correspondent à ce que chacun connaît sous le nom plus parlant de "becs de perroquet", mais techniquement faux car les ostéophytes forment une collerette autour de la vertèbre et non un bec.

B) L'usure de l'anneau fibreux est caractérisée par l'apparition de fissures qui traduisent une rupture localisée au sein des fibres de collagène constituant l'anulus. Ces fissures sont très probablement la conséquence de contraintes mécaniques trop importantes ou répétées. Les contraintes en torsion associée à une antéflexion sont les plus nocives. Elles pourraient déchirer directement les fibres annulaires ou les rompre par l'intermédiaire d'une augmentation brusque de pression du noyau lors du faux mouvement. Bien évidement, les derniers disques lombaires sont les plus touchés.
Il ne s'agit cependant pas d'un phénomène purement mécanique. Des études récentes ont montré que les disques dégénérés contenaient de forts taux d'enzymes de dégradation du collagène, contrairement aux disques sains. Ces enzymes sont activées par des médiateurs chimiques sécrétés par des cellules sanguines ou par les fibres nerveuses elles-mêmes.
Ces fissures ne sont pas disposées au hasard. Il est probable que les premières à apparaître (vers l'age de 20 à 30 ans) soient de très minimes lésions situées à la partie périphérique de l'anneau, au contact des plateaux vertébraux. Elles affaibliraient les propriétés mécaniques du disque et favoriseraient ainsi la survenue de fissures plus importantes à disposition concentrique pour les unes (entre les lamelles de l'anulus) et radiale pour les autres (par rupture de lamelles). Ces deux dernières, pouvant apparaître à partir de 30 à 40 ans, sont la manifestation la plus claire de la dégénérescence discale. Elles prédominent aux parties postéro-latérales de l'anneau, les moins profondes et les moins épaisses.
Les conséquences de ces fissures sont multiples.

- Un processus de cicatrisation se met en route. Des néovaisseaux et un tissu de granulation les envahissent. Parallèlement, la vascularisation de la plaque vertébrale s'accroît en regard de la zone lésée, augmentant ainsi les apports nutritifs. Mais ce processus est insuffisant, en particulier au niveau de la partie la plus interne de l'anneau. La cicatrisation n'est que très partielle. Il s'ensuit une perte de solidité de l'anneau, d'abord modérée puis plus importante au fur et à mesure que les fissures se multiplient.

- Lorsqu'une fissure radiale est suffisamment large et jouxte le nucleus, une partie de ce dernier peut s'y engager, constituant une hernie discale. Encore faut-il qu'il ne soit pas trop déshydraté pour cela, d'ou la plus grande fréquence des hernies discales chez le sujet jeune.

- Enfin, la fragilisation de l'anneau peut être à l'origine d'une instabilité du disque. Cette instabilité, définie par la présence de mouvements anormaux entre deux vertèbres, peut être comparée à une laxité articulaire après entorses répétitives. On sait qu'une entorse est une élongation ou une déchirure ligamentaire. Il s'ensuit, en cas de récidive, une distension permanente des ligaments lésés. Le même mécanisme se retrouve pour le disque. L'instabilité tire son intérêt de son rôle possible dans certaines douleurs vertébrales. Elle concourre aussi à l'apparition d'ostéophytes qui peuvent restabiliser le segment atteint en formant une sorte de pont osseux intervertébral. Ce processus de restabilisation pourrait rendre compte du fait que les personnes âgées souffrent moins souvent de leur dos que les adultes jeunes.

C) Par quoi commence la dégénérescence discale ? Expérimentalement, c'est en incisant l'anulus avec un bistouri qu'on la provoque. De semblables déchirures de l'anulus peuvent également être produites en soumettant des rachis de cadavres à des compressions axiales répétées combinées à une attitude en légère flexion et rotation. La déshydratation du nucleus apparaît comme un phénomène secondaire à ces fissures. C'est donc bien l'anulus qui assure la majeure partie des fonctions mécaniques du disque et c'est lui que nous abîmons lorsque nous malmenons notre dos. Gardons cependant présent à l'esprit qu'on ne peut actuellement séparer, dans ce processus de vieillissement discal, ce qui est physiologique de ce qui est pathologique. Les disques dégénérés restent souvent silencieux. Inversement, un aspect radiographique normal n'élimine pas une dégénérescence débutante.

II Vieillissement des articulaires postérieures

Comme pour toutes les articulations de l'organisme, le vieillissement des articulaires postérieures est d'autant plus marqué que les contraintes auxquelles elles sont exposées sont importantes. Il réalise une arthrose. Le cartilage se pince, s'ulcère. L'os sous-chondral (sur lequel le cartilage prend appui) est d'abord le siège de micro-fractures puis se densifie et se sclérose. Simultanément apparaissent les ostéophytes. L'articulation s'hypertrophie dans les formes évoluées, pouvant alors empiéter sur le canal vertébral ou le foramen inter-vertébral et les rétrécir. Elle peut même changer d'orientation en s'inclinant progressivement sur l'horizontale. Ces modifications, surtout nettes entre L4 et L5 peuvent parfois conduire à un glissement de L4 sur L5 (en règle de moins de 1 cm), réalisant un spondylolisthésis dégénératif.
Les contraintes mécaniques ne sont cependant pas le seul facteur à prendre en compte. Des phénomènes chimiques et biologiques interviennent également dans ce processus de vieillissement, comme pour le disque. L'hypothèse actuellement prévalente est qu'à une contrainte mécanique trop forte ou répétée, les cellules répondent par une prolifération et par un accroissement de leur synthèse d'enzymes collagénolytiques et protéolytiques. La présence d'une réaction inflammatoire locale ne peut que participer à l'activation de ces enzymes qui ont la capacité de dégrader le collagène. Il s'agit donc d'un véritable cercle vicieux.
Le degré d'arthrose de ces articulations est globalement proportionnel au pincement du disque. En effet, lorsqu'il se pince, les articulaires se rapprochent et s'impactent d'avantage l'une dans l'autre majorant ainsi leurs contraintes. D'autre part, les contraintes mécaniques s'adressent globalement à l'ensemble du segment mobile, au disque comme aux articulaires qui s'abîment à la même vitesse. Il n'est cependant pas exclu qu'il puisse exister des arthroses articulaires postérieures en l'absence de toute atteinte discale, de l'ordre de 20% des cas pour certains. Tout dépend des charges et stress qu'elles subissent.

III Vieillissement du corps vertébral

1 Le corps vertébral est essentiellement constitué d'os spongieux formé, à la manière d'une éponge, de travées osseuses séparant des cavités où s'insinue la moelle osseuse. Ces travées s'amincissent et se raréfient progressivement dès l'age de 25-30 ans chez l'homme, mais très lentement. Chez la femme, le capital osseux reste constant jusqu'à la ménopause, car les hormones féminines ont un effet protecteur vis à vis de l'os. Mais au delà, la déminéralisation est souvent plus rapide, parfois trop, d'ou une fragilisation osseuse : l'ostéoporose. Ce phénomène de déminéralisation peut devenir dangereux dans deux circonstances : soit que la densité osseuse soit déjà basse au départ, soit que la durée de vie post-ménopausique soit supérieure à la moyenne. Dans ces deux cas, la déminéralisation peut atteindre un seuil critique, en deçà duquel le risque de tassement devient important. Cette affection pose un véritable problème de santé publique par sa fréquence et son coût et souligne l'intérêt du traitement hormonal de la ménopause.
L'os spongieux situé immédiatement au contact des plaques terminales peut subir un destin contraire lorsque le disque qui s'insère à son niveau se pince et dégénère. Par réaction, il se densifie et se sclérose tandis que la moelle osseuse se fibrose. L'arthrose apparaît ainsi comme une relative protection contre l'ostéoporose !

2 Les apophyses épineuses sont le siège d'un curieux phénomène mis récemment en évidence, aux étages lombaires tout du moins: leur croissance se poursuit au cours de la vie adulte, quoi que très lentement, aussi bien en hauteur qu'en longueur. On ignore les causes de ce phénomène (qui existe aussi pour le cartilage du nez et des oreilles). Il permet peut-être de compenser la perte de force des muscles péri-vertébraux en augmentant leur bras de levier. Il arrive ainsi que les épineuses lombaires puisent rentrer en contact avec leurs voisines sus- et sous-jacentes. Ce contact survient d'autant plus facilement que le disque inter-vertébral est pincé et que la lordose lombaire est forte. Le frottement peut occasionner une arthrose inter-épineuse, elle-même cause de douleurs.

IV Vieillissement des ligaments et des muscles péri-vertébraux

Les ligaments perdent de leur souplesse avec les années, peuvent se calcifier ou s'ossifier (tout particulièrement le ligament jaune) ou être le siège de ruptures partielles.
Contrairement aux idées reçues, il ne semble pas que cette perte d'élasticité entraîne une diminution notable de la mobilité vertébrale. Les études faites sur des populations importantes d'ages variés montrent au contraire que celle ci reste assez stable tout au long de la vie, alors que les lésions dégénératives progressent. En revanche, les personnes âgées utilisent moins les possibilités que leur offre leur colonne.
Les muscles péri-vertébraux s'atrophient discrètement comme le montre la mesure de leur tranche de section sur des coupes de scanner. Des amas graisseux remplacent certaines travées musculaires. Il s'ensuit une perte de force plus ou moins marquée.

Le vieillissement des structures vertébrales n'explique pas à lui seul le mal de dos. Il nous faut aller plus avant et descendre à l'échelle du microscope pour comprendre où et comment naît la douleur.

La douleur vertébrale emprunte des voies complexes pour gagner le cerveau. Il faut pour les comprendre suivre pas à pas une douleur, examiner les structures d'ou elle naît, les récepteurs qui la captent, les nerfs qui la transportent. Mais la douleur n'est pas un simple courant électrique. Des filtres la modulent et des amplificateurs l'exaltent. Il s'agit bien d'une sensation vivante dont l'appréciation revient, en dernier recours, à notre psychisme.

I Les récepteurs de la douleur vertébrale

1 Description

Un récepteur sensitif est une formation située à l'extrémité d'une fibre nerveuse qui transforme des stimulations mécaniques, thermiques ou chimiques en influx. Certaines de ces stimulations peuvent être ressenties comme des douleurs en raison de leur intensité ou de leur caractère anormal. Il y a pour cela des récepteurs particuliers, les récepteurs de la douleur (ou récepteurs nociceptifs). Ils sont constitués de fibres nerveuses arborisées dont les extrémités sont libres, à la façon d'un fil électrique qui dépasse de sa gaine. Ces récepteurs sont donc extrêmement simples, contrairement, par exemple, aux récepteurs cutanés du tact, beaucoup plus complexes. Cette simplicité témoigne de leur caractère très ancien dans la phylogenèse, la douleur étant sans doute la seule sensation perçue par les êtres les plus primitifs.
Ils peuvent être stimulés mécaniquement par le frottement, l'hyper pression, l'étirement ou chimiquement par des substances algogènes (donnant naissance à de la douleur) libérées au cours des réactions inflammatoires. L'inflammation est un processus de défense non spécifique de l'organisme en réponse à une agression, quelle qu'elle soit. En cas d'inflammation, ces différentes substances se trouvent libérées localement par les terminaisons nerveuses (inflammation neurogénique) ou par des cellules sanguines (inflammation non neurogénique). Elles n'ont pas qu'un rôle algogène. Elles sont également susceptibles d'activer des enzymes protéolytiques (protéases) qui dégradent le collagène, témoignant de la nocivité d'une réaction inflammatoire trop importante ou inappropriée.

2 Localisation des récepteurs de la douleur

a) Dans les disques inter-vertébraux

L'innervation du disque n'est connue avec précision que depuis peu de temps. Le nucleus n'est pas innervé. Seules les fibres du tiers périphérique de l'anulus le sont, uniquement par des terminaisons libres et quelques fibres végétatives, aux étages lombaires et thoraciques tout du moins. Les disques cervicaux contiennent également des récepteurs plus élaborés qui renseignent le cerveau sur la position précise d'une vertèbre par rapport à sa voisine, jouant ainsi un rôle dans l'équilibration. Ils sont globalement plus innervés que les disques lombaires. En cas de dégénérescence discale, nous avons vu que des fissures se forment dans l'anulus et qu'un tissu de granulation les envahit. Ce tissu est parcouru par des bourgeons vasculaires et de fines terminaisons nerveuses. Un disque dégénéré est donc plus innervé qu'un disque sain.

b) Dans les autres structures

L'os vertébral et le périoste qui l'entoure contiennent aussi des terminaisons libres, et tout particulièrement les plateaux vertébraux adjacents aux disques, sièges d'une vascularisation et d'une innervation importante. De même les articulaires postérieures (capsule, synoviale et os sous chondral). De même les ligaments vertébraux, sauf le ligament jaune. Le ligament vertébral commun postérieur dispose d'une innervation très dense. Enfin, des terminaisons libres sont présentes au sein des muscles péri-vertébraux, de leurs tendons et de leurs fascia (enveloppes aponévrotiques).

II Autres modalités de perception de la douleur vertébrale

1 Les Nervi nervorum

Les nerfs rachidiens, comme tous les nerfs, sont formés d'axones (un axone est une fibre nerveuse élémentaire) et de tissu conjonctif entourés d'une gaine, l'épinèvre. Cette enveloppe est innervée par de fines terminaisons nerveuses, les nervi nervorum (nerfs des nerfs). Leur irritation par des métabolites ou leur compression est une cause possible de douleur.

2 Les axones des nerfs

Les axones eux-mêmes, lorsqu'ils sont ischémiés (par compression ou par étirement) ou baignent dans un milieu agressif (réaction inflammatoire par exemple) peuvent devenir plus sensibles à de stimulations mécaniques mineures ou même être à l'origine de décharges nociceptives spontanées. Ceci est d'autant plus vrai que les nerfs rachidiens n'ont pas d'enveloppe protectrice dans leur trajet intra-vertébral : ils baignent directement dans le liquide céphalorachidien (LCR).

3 Le ganglion spinal

Le ganglion spinal (voir ci-dessous) peut également être cause de sensations douloureuses. Il est en effet sensible aux stimulations mécaniques (vibrations, compression). Il est également innervé par des nervi nervorum et bien vascularisé. Une compression prolongée (par une hernie discale par exemple) entraîne de plus une ischémie voire une mort cellulaire qui altère les réponses chimiques et neurophysiologiques des nerfs.

III Les nerfs faisant suite aux récepteurs : nerf sinu-vertébral et branche postérieure

1 Composition de ces nerfs

Deux nerfs jouent, à chaque étage du rachis, un rôle fondamental dans le mal de dos: le nerf sinu-vertébral en avant et la branche postérieure en arrière, tous deux connectés aux récepteurs nociceptifs de la colonne et des régions péri-vertébrales. Le premier est purement sensitif, avec un contingent végétatif; le second comprend également un contingent moteur.
Comme tous les nerfs sensitifs, ils comportent plusieurs types des fibres nerveuses.

- Les unes sont de fort calibre (6 à 17 microns) et proviennent des récepteurs les plus complexes: récepteurs cutanés au tact fin, récepteurs articulaires proprioceptifs. Ce fort calibre est dû à l'épaisseur de la gaine de myéline, membrane lipidique isolante assurant une conduction nerveuse très rapide (30 à 100 m/sec.), qui les entoure. Ce sont les fibres de type A béta. D'autres fibres de même type (dites A alpha) proviennent des récepteurs sensibles à l'étirement musculaire (fuseaux neuro-musculaires et corpuscules tendineux de Golgi).

- Les autres, directement impliquées dans la transmission de la douleur, ont un calibre plus fin en raison de la finesse ou de l'absence de la gaine de myéline. Elles proviennent des récepteurs thermiques cutanés et des terminaisons libres. La conduction nerveuse s'y fait plus lentement. On distingue les fibres A delta, de diamètre 1 à 5 microns (conduction: 4 à 30 m/sec.) des fibres C de diamètre 0,3 à 1,5 microns (conduction: 0,4 à 2 m/sec.). La stimulation des premières provoque une douleur brève, vive et bien localisée, celle des secondes une douleur retardée, diffuse et persistante.

2 Passage des fibres nerveuses dans le ganglion spinal

Leurs fibres sensitives se rejoignent dans le foramen inter-vertébral. Puis elles convergent dans le ganglion spinal, relais sensitif de première importance puisque certains neuro-physiologistes le considèrent comme le petit "cerveau" de l'unité fonctionnelle vertébrale. Ce ganglion, situé à la partie interne du foramen et long d'environ 5 à 10 mm, marque la frontière entre le système nerveux entouré de LCR et les nerfs périphériques. Il contient de grands neurones correspondants aux fibres myélinisées et de petits neurones correspondants aux fibres peu ou pas myélinisées. La synthèse de neurotransmetteurs (ou neuromédiateurs) par ces neurones fait toute l'importance de ce ganglion. Il s'agit de molécules qui transmettent les influx douloureux. Ces mêmes substances sont aussi des médiateurs neurogéniques de l'inflammation. Elles ont été trouvées dans la moelle épinière, dans l'anulus (tiers externe), dans les articulaires postérieures et dans de nombreux ligaments. Ceci signifie qu'elles sont libérées aux deux extrémités des nerfs, donc transportées dans les axones. La substance P est la plus anciennement connue. C'est d'abord un neuromédiateur de la douleur. Parmi ses nombreuses autres actions, elle stimule les collagénases, les protéases et l'activité de la prostaglandine E2. Les conséquences en sont une dégradation du collagène.

3 Mécanisme de perception de le douleur

Nous pouvons maintenant schématiser la réponse de la colonne à une agression mécanique. Il y a d'abord libération locale de médiateurs de l'inflammation (de type non neurogéniques), telle la bradykinine et, par l'intermédiaire de cette dernière, les prostaglandines et les leukotriènes. Ces substances vont activer les terminaisons nerveuses libres. Un signal nociceptif naît, qui gagne le ganglion spinal. Les cellules de ce ganglion libèrent alors différents médiateurs neurogéniques dont la substance P, et ce aux deux extrémités du nerf.

- Elles vont activer les fibres sensitives de la moelle (transmission de la sensation douloureuse au cerveau assurant sa reconnaissance).

- Sur le lieu de l'agression, elles stimulent certaines cellules libérant de l'histamine. L'histamine stimule à son tour les récepteurs de la douleur d'ou un renforcement de la perception douloureuse et un véritable cercle vicieux.

IV Voies de conduction de la douleur dans la moelle épinière

1 Description

A chaque étage, les fibres nerveuses convoyant les influx nociceptifs abordent la moelle épinière par sa partie postérieure (cornes postérieures). Ces cornes postérieures sont divisées en couches successives contenant chacune des inter-neurones interposés sur les voies de la douleur. Leur rôle est d'abord de filtrer les influx douloureux en stoppant ceux qui semblent ne correspondre à rien ou qui ne sont pas suffisamment intenses. Ils ont donc un effet inhibiteur. Ceux qui franchissent ce filtre gagnent les voies verticales de conduction intra-médullaire des influx douloureux et thermiques qui mènent au cerveau, la voie spino-thalamique et la voie spino-réticulaire.
Ces inter neurones sont également susceptibles d'élaborer des mécanismes réflexes de type végétatif.

2 Le phénomène de convergence

Les fibres constituant les voies médullaires de la douleur sont moins nombreuses que celles pénétrant dans les cornes postérieures de la moelle. Un même inter-neurone reçoit donc simultanément des fibres provenant de plusieurs récepteurs de type différent (cutanés, articulaires, musculaires, viscéraux) mais situés dans le même métamère. Ce phénomène dit de convergence est un des supports anatomiques à la notion de douleur référée ou projetée. Chacun sait qu'une douleur du bras gauche peut correspondre à une douleur d'origine cardiaque. La raison en est que les nerfs provenant du coeur se terminent sur les mêmes inter-neurones médullaires que ceux du bras gauche. Le cerveau, faute de renseignements supplémentaires, ne peut savoir d'ou vient la douleur et l'interprète comme provenant de la région la plus innervée (le bras). Il en est de même en pathologie vertébrale où une douleur, provenant par exemple d'une articulaire postérieure, d'un muscle ou d'un disque, peut être ressentie comme une douleur irradiée le long du territoire cutané du nerf correspondant (branche postérieure ou antérieure) sans que le nerf en question soit comprimé ou lésé.

3 Régulation du seuil douloureux

La transmission des messages douloureux est soumise à des influences facilitatrices ou inhibitrices.

a) La sensibilité des récepteurs est variable. Elle peut augmenter dans certaines circonstances: lésions nerveuses, inflammation prolongée... Les douleurs deviennent alors plus facilement ressenties et plus intenses. Le nombre même de ces récepteurs peut augmenter dans certains états douloureux chroniques. Parallèlement, le nombre de récepteurs endorphiniques (morphines naturelles) augmente aussi, expliquant la grande efficacité de la morphine.

b) L'autre grande voie sensitive médullaire concerne les fibres de la sensibilité proprioceptive et du tact fin. Elles gagnent directement une voie propre qui se termine dans le cortex sensitif pariétal. Elles abandonnent cependant des collatérales au niveau de la corne postérieure, connectées aux inter-neurones. Ces collatérales, lorsqu'elles sont activées, renforcent l'activité filtrante de ces derniers. Ainsi, l'organisation de la corne postérieure de la moelle contribue à la régulation de la transmission des influx douloureux, ne laissant passer que les stimulations suffisamment intenses.
Cette régulation peut cependant être défaillante lorsque l'activité filtrante se fait mal ou ne se fait plus du tout. Des douleurs peuvent alors être ressenties, alors même qu'il n'y a quasiment aucune stimulation périphérique. On les nomme douleurs de déafférentation ou neuropathiques. Ainsi certaines douleurs des membres inférieurs en cas de fibrose épidurale ou d'amputation.

c) A partir du tronc cérébral où existent des centres végétatifs importants, des faisceaux descendant (sérotoninergiques et cathécolaminergiques) agissent à tous les étages de la moelle pour modifier la transmission de la douleur. Un troisième système de modulation (contrôle inhibiteur diffus) inhibe les étages médullaires situés de part et d'autre de celui qui reçoit les influx douloureux les plus forts. Une rage de dent peut ainsi calmer votre mal de dos. Préférez cependant les traitements plus classiques, détaillés dans le dernier chapitre.

d) Enfin, le cerveau envoie aussi à la moelle des faisceaux qui modulent la sensation douloureuse. Ainsi, l'appréhension, l'émotion, la peur d'avoir mal peuvent l'exagérer. Au contraire, la concentration, la réflexion sur un autre sujet ont un effet inhibiteur. Le classique "pensez à autre chose" n'est donc pas dépourvu de sens.

V Terminaison des voies de la douleur dans le cerveau

Les influx douloureux se concentrent dans le thalamus. Ils y font relais pour y être modulés puis gagnent le cortex. Ils se projettent alors d'une part sur des aires sensitives permettant la perception et la localisation de la douleur et d'autre part vers l'hypothalamus (réactions végétatives et hormonales), le lobe frontal (réactions émotionnelles) et les centres de la mémoire (stockage, comparaison aux expériences antérieures).
Le cerveau est donc plus que le récepteur final des sensations douloureuses. En fin de compte, après les avoir à son tour filtré et modulé, il peut privilégier telle zone de projection aux dépends d'une autre. C'est le cerveau qui décide de l'intensité de la douleur plus que le stimulus douloureux lui-même. On comprend qu'une même douleur puisse être ressentie de façon différente chez deux patients. D'où l'extrême difficulté, en clinique humaine et à pathologie égale, de comparer les douleurs vertébrales entre elles.

I Les expériences de stimulation douloureuse de structures saines

Nous avons vu que des récepteurs de la douleur sont présents dans la quasi totalité des structures vertébrales. L'anatomie ne désigne aucun coupable particulier, ou plutôt, elle indique que toutes peuvent l'être. C'est pourquoi les stimulations douloureuses présentent un intérêt tout particulier. Il s'agit de stimuler ces diverses structures chez des volontaires n'ayant jamais souffert de douleurs rachidiennes pour répondre à deux questions. La première: cette structure ainsi stimulée peut elle produire de la douleur, de quel type et avec quelles irradiations ? La seconde: la douleur obtenue ressemble t'elle à une douleur observée en pathologie humaine ?
Le sérum salé hypertonique (contenant plus de sel que le sérum physiologique) est la substance irritante idéale en raison de son innocuité. Il réalise une stimulation chimique, mais il est possible d'utiliser d'autres stimuli, tels l'augmentation de pression dans une cavité par injection d'un liquide de contraste (arthrographie articulaire postérieure, discographie...) ou un courant électrique (stimulation de la branche postérieure), voire même, chez des patients opérés sous anesthésie locale (et non chez des volontaires sains), la pression directe appuyée sous contrôle de la vue ou la traction sur des fils de suture internes en période post-opératoire.
A ce type d'expériences, on peut d'abord objecter d'utiliser un stimulus artificiel (sérum hypertonique), sans rapport avec les substances irritantes fabriquées par l'organisme. On répondra qu'outre la simplicité d'emploi et l'innocuité, il s'agit moins d'apprécier la qualité d'une douleur (sa tonalité ou intensité) que la topographie de sa projection. L'on peut également leur reprocher d'être effectuées sur des sujets n'ayant jamais souffert. D'une façon générale, le comportement du douloureux chronique n'est pas celui du sujet sain. Nous savons en effet que la présence d'une douleur chronique peut rendre plus sensible à de nouvelles douleurs ou modifier leurs irradiations (en général en les augmentant). La réponse est simple : il faut bien que la douleur commence un jour, même chez ceux qui souffrent beaucoup. Et il vaut mieux étudier un problème par son commencement.

1 Injection dans les muscles

Les expériences d'injections dans différents muscles furent, historiquement, les premières en date (Kellgren, 1939). Cet auteur remarqua que l'injection déclenchait d'abord une douleur locale puis une douleur irradiée. Par exemple, le muscle trapèze donnait une douleur irradiant vers la nuque et l'occipital. Une injection dans le triceps entraînait une irradiation gagnant la face interne de l'avant bras et le petit doigt. Ces irradiations n'existaient pas lorsque l'injection était faite dans le tendon. En multipliant les expériences, Kellgren put ainsi établir une véritable cartographie des projections douloureuses et apporter les conclusions suivantes : 1°- La distribution de la douleur pour un muscle donné est pratiquement la même pour tous les individus. La douleur irradie plus ou moins loin selon la partie du muscle injectée. 2°- Les projections sont liées au nerf rachidien qui innerve le muscle injecté. Tous les muscles innervés par un même nerf ont des projections communes. 3°- La topographie de la projection coïncide avec le territoire du nerf rachidien correspondant.
Nous allons voir que ces trois règles s'appliquent aussi aux autres structures vertébrales.

2 Injection dans les disques

La discographie est un examen simple mené sous contrôle radioscopique qui consiste à introduire une aiguille dans le nucleus. On injecte alors un produit de contraste iodé. Si l'on force la pression d'injection, la distension du nucléus peut devenir douloureuse s'il y a dégénérescence et non si le disque est sain. Cet examen s'adresse aux disques lombaires et aux disques cervicaux inférieurs. Il est utilisé depuis 1948, date de son introduction par Lindblom. En raison d'un risque réel, quoique très faible, d'infection, cet examen n'a pratiquement pas été utilisé chez des volontaires sains, en dehors d'une étude américaine menée sur des prisonniers, avec un produit irritant.
Au niveau lombaire, on sait que les douleurs discales sont ressenties soit en barre, soit à la fesse, avec possibilité d'irradiation à la cuisse, même en l'absence de hernie discale.
Au niveau cervical bas, les irradiations sont remarquables car elles se dirigent vers ou entre les omoplates (Cloward, 1958).
Des expériences de pression directe sur la partie postérieure du disque furent également menées lors d'interventions sous anesthésie locale (Wiberg, 1949). La pression provoquait une douleur locale sourde et profonde, latéralisée du coté de l'excitation.

3 Injection des articulaires postérieures

Elles furent menées d'abord par Mooney et Robertson (1976) qui, plaçant une aiguille à l'intérieur de l'articulation, montrèrent qu'au fur et à mesure de l'injection, la douleur, d'abord localisée au niveau de la zone d'injection, s'étendait peu à peu à toute la fesse puis à la partie postérieure de la cuisse, voire même au mollet tout en gagnant en intensité. Il y avait une relation directe entre la quantité injectée et l'étendue de la projection douloureuse. Auparavant, Taillard, un chirurgien, avait constaté qu'en grattant ces petites articulations sous anesthésie locale, il reproduisait la douleur lombaire ou sciatalgique de ses patients.
Plus récemment, le même type d'injection a été fait aux différents étages du rachis cervical. L'injection des articulaires cervicales hautes est à l'origine d'une irradiation occipitale; celle des articulaires moyennes d'irradiations cervicales ou cervico-scapulaires ; celle des articulaires inférieures d'irradiations basses vers ou entre les omoplates.
Ces expériences indiquent que les articulaires postérieures peuvent être à l'origine, comme les disques, de douleurs locales et irradiées, grosso-modo dans le territoire proximal du nerf rachidien correspondant.

4 Injection dans les ligaments

Le ligament jaune n'est pas sensible à la stimulation par pression. Nous savons maintenant qu'il est dépourvu de récepteurs à la douleur. Le ligament vertébral commun postérieur a le même type de sensibilité que l'anulus. Le ligament inter-épineux L4-L5 ou L5-S1, injecté au sérum hypertonique, provoque des douleurs médianes irradiant vers le bas (fesse voire partie haute des cuisses) ressemblant à un début de sciatique. Le ligament L1-L2 entraîne quant à lui des douleurs irradiant en hémi-ceinture vers le flanc et l'aine, ce qui correspond au trajet du nerf ilio-hypogastrique (qui sort entre les vertèbres L1 et L2). Là encore, donc, une association de douleurs locales et de projections dans le territoire du nerf rachidien.

5 Injection dans les articulations sacro-iliaques

L'injection de sérum hypertonique dans des articulations de sujets sains, faite lors d'une arthrographie, réveille une douleur locale irradiant à la fesse homolatérale.

6 Expériences sur les nerfs

La compression mécanique non brutale d'un nerf ou d'une racine saine n'entraîne en général pas de douleur mais une sensation d'engourdissement. Il en est de même de la traction qui peut être exercée en tirant sur un fil de suture en post opératoire ou d'une stimulation électrique d'intensité modérée.
Les choses changent si l'on s'adresse à un nerf préalablement irrité (par une réaction inflammatoire par exemple). Compression, traction ou stimulation électrique légère engendrent alors des douleurs. Tout se passe comme si le nerf devenant hyper sensibilisé, son seuil nociceptif s'abaissait. Il faut donc sur les fibres nerveuses deux phénomènes pathogènes simultanés: une compression et une inflammation.
Dans certains cas, si la compression du nerf est insuffisante pour produire une douleur, une autre compression en une autre partie de son trajet peut suffire à la rendre symptomatique. Il y a un effet de sommation connu sous le nom de syndrome de double compression.
Ces mécanismes physiopathologiques sont fondamentaux en pathologie vertébrale.

7 Synthèse

Ainsi, la plupart des structures vertébrales peuvent être à l'origine de douleurs locales et irradiées lorsqu'on les stimule. La notion la plus intéressante qui ressort de ces travaux est celle de projection douloureuse. Nous avons vu qu'elle se fait plus particulièrement dans le territoire cutané du nerf correspondant (celui qui innerve la structure irritée). Le territoire peut être celui d'une branche antérieure (nerf sciatique par exemple) ou d'une branche postérieure. Cette projection peut encore être renforcée lorsque le nerf lui-même est irrité ou comprimé en un point quelconque de son trajet. Nous retrouvons donc cette notion de douleur référée, dont nous avons vu le mécanisme au chapitre précédant.

II les tests d'anesthésie sélective

Les expériences dont nous venons de parler furent menées sur des volontaires sains avec des produits irritants. Le procédé inverse peut être utilisé avec profit chez des patients souffrant du dos. On recours alors à des anesthésiques locaux et l'on cherche à savoir si l'injection précise de telle structure calme la douleur. La sédation est bien sûr temporaire, ne durant que le temps d'action de l'anesthésique, mais son intérêt est énorme. Si la douleur est réellement calmée, c'est que la structure injectée est bien responsable de la douleur. Il s'agit moins d'expériences que de tests très intéressants dans les cas difficiles.

Les différentes douleurs vertébrales sont elles dues à des lésions différentes? Existe-t-il au contraire un mécanisme unique qui rendrait compte aussi bien des cervicalgies que des lombalgies ou des sciatiques, un véritable dénominateur commun du mal de dos? Différents systèmes d'interprétation et de traitement ont tour à tour été proposés. L'histoire commence avec les rebouteux. Elle n'est pas finie.

I Le reboutage

Le reboutage est certainement la plus ancienne méthode de diagnostic et de traitement des douleurs vertébrales. C'est aussi la plus universellement pratiquée, dans toutes les cultures et à toutes les époques, y compris de nos jours, et même dans les grandes villes. Quoiqu'il y ait parfois un don qui se transmette de génération en génération, les capacités sont très variables d'un individu à l'autre. Les meilleurs ont souvent une remarquable habileté à palper les tissus. Pour le rebouteux, la douleur est due à un "déplacement" d'une structure anatomique (vertèbre ou petit os, muscle, tendon ou ligament, nerf...) hors de son emplacement normal. Le traitement a fort logiquement pour but de remettre la structure à sa place. Le rebouteux utilise des manœuvre s de pression, d'étirement, voire de véritables manipulations parfois efficaces. Il peut y associer des frictions fortes ou des "pointes de feu" qui ont une action antalgique certaine. Cependant, l'absence de toute connaissance médicale ou anatomique rend ces manœuvre s parfois fort dangereuses. Et les accidents ne sont pas rares. On retiendra surtout du reboutage des expressions passées dans le langage de tous les jours: une vertèbre déplacée, un nerf coincé, et la nécessité de les remettre en place...

II L'ostéopathie et la lésion ostéopathique

A.T. Still, médecin du Middle-West américain, mit au point vers 1870 un système complet, de type philosophico-religieux (il était également pasteur) expliquant les maladies par des déplacements de vertèbres (ou d'autres articulations) ou par une perte de leur mobilité. La restitution d'une position ou d'une mobilité normale, restaurant l'équilibre de l'organisme, devait lui permettre de guérir de lui-même, car Dieu avait placé en chaque être humain tout ce qu'il fallait pour qu'il se maintienne en bonne santé: "Il a certainement placé le remède dans la maison où l'esprit demeure". Il n'était à ce moment-là pas question de mal de dos mais bien de l'ensemble des maladies. Il faut dire qu'à cette époque, la médecine n'en était qu'à ses tout premiers balbutiements: pas de radiographies, très peu de drogues, les travaux de Pasteur sur les microbes à peine connus... Cette orientation n'apparut que peu à peu, lorsque les progrès médicaux rendirent caduques les théories ostéopathiques sur la maladie. Aux Etats-Unis, actuellement, le contenu des études ostéopathiques est devenu identique à celui des études médicales. Le gouvernement américain a reconnu en contre-partie l'équivalence des diplômes de docteur en ostéopathie (DO) et de docteur en médecine (MD). L'ostéopathie fut introduite en France dans les années cinquante par des médecins intéressés par les possibilités des manipulations.
Pour un ostéopathe, la douleur est donc l'expression d'un dysfonctionnement d'une ou plusieurs des articulations de la colonne (plus rarement d'une articulation périphérique). Ce dysfonctionnement, nommé lésion ostéopathique, est soit un blocage en mauvaise position de la vertèbre, soit une restriction de son jeu articulaire normal, soit même une laxité localisée trop importante. Il entraîne localement de minimes modifications des tissus péri-articulaires (petites contractures musculaires ou simple sensation de tension) qui vont permettre son diagnostic par une palpation très fine, le jeu articulaire étant lui-même analysé par l'étude des mouvements actifs et passifs et de la micro-mobilité. Un point remarquable est que la localisation de cette lésion n'a souvent aucun rapport avec celle de la douleur qu'elle peut entraîner. Il s'agit d'un système global. Le traitement, essentiellement manuel, est supposé restaurer une mobilité normale. Quand tout est en ordre, les douleurs doivent disparaître.
On conçoit facilement les faiblesses du système s'il est appliqué au pied de la lettre. Puisque la douleur n'est qu'un épiphénomène et que seule compte l'analyse minutieuse des segments vertébraux, on ne trouvera pas dans la littérature ostéopathique de réelle étude de la pathologie douloureuse, d'où une certaine stérilité de la théorie. En revanche, les ostéopathes furent les premiers à comprendre l'importance de la palpation fine et à entreprendre une rationalisation des techniques manuelles de traitement. Les médecins qui pratiquent actuellement l'ostéopathie, en France tout au moins, ont intégré ces critiques. Leur ostéopathie n'a plus la pureté des origines mais a gagné en cohérence et en efficacité. Ils connaissent, comme tout médecin, ce que l'on nomme une “démarche diagnostique”, font largement appel, si besoin, aux techniques modernes d'imagerie, et, s'ils l'estiment utile pour leur patient, savent pratiquer une infiltration ou prescrire un traitement médicamenteux. Ajoutons que certaines personnes dépourvues de toute formation médicale s'intitulent parfois "ostéopathe". Ils exercent en toute illégalité et, ce qui est plus grave, n'ont aucune des connaissances de base nécessaires à l'établissement d'un diagnostic.

NB de l'auteur lors de la mise en ligne (2004) : La loi Kouchner a légalisé en 2002 la profession d'ostéopathe non médecin. Quoique les décrets d'applications ne soient pas encore parus, l'exercice de cette profession est maintenant légal. Reste que le niveau des études ostéopathiques est inégal car il existe de nombreuses écoles sans programme unique.

III La chiropraxie et la subluxation vertébrale

La chiropraxie naquit également aux Etats-Unis, un peu plus tard que l'ostéopathie. Dans sa version première, l'ensemble des maladies était du à une subluxation d'une vertèbre. Cette subluxation comprimait le nerf vertébral et l'influx nerveux ne passait plus. L'organe innervé s'exposait alors à la maladie. Ainsi, une subluxation de la 11° vertèbre thoracique comprimait les nerfs de l'estomac, entraînant selon les circonstances un ulcère, une gastrite ou des digestions difficiles, le type de maladie ayant peu d'intérêt en regard de l'organe malade, donc de la vertèbre dont il tire son innervation. Un traitement médical était jugé inutile et faisant même perdre du temps en retardant l'intervention du chiropracteur ! Le réajustement de la 11° thoracique était seul nécessaire et suffisant. On conçoit la méfiance, pour ne pas dire plus, des médecins de l'époque, confrontés à de telles pratiques.

Il est juste de dire que la situation a beaucoup évolué depuis 30 ans. En renonçant à ces théories, les chiropracteurs ont obtenu outre-atlantique une reconnaissance que les pouvoirs publics leur avait jusqu'alors refusée. Les études ont vu leur contenu se modifier progressivement et se rapprocher de celui des études médicales, pour ce qui est de l'appareil locomoteur du moins. Le champs d'action du chiropracteur s'est réduit à ce seul domaine, au point que certains d'entre eux affichent sur leur plaque professionnelle “douleurs de dos seulement”. Mais leur formation reste encore largement non médicale. Leur connaissance de la physiologie du mal de dos est médiocre. Il n’est que de visiter le cabinet d’un chiropracteur américain : de multiples dépliants insistent sur tout ce que peut soigner la chiropraxie et sur la nécessité de se faire “réajuster” à tous moments, depuis les premiers jours de la vie jusqu’à l’extrême vieillesse et surtout à titre préventif...

NB de l'auteur lors de la mise en ligne (2004) : ces lignes sur la chiropraxie ont été écrites en 1992. Elles reflètent le point de vue qu'avaient la plupart des médecins à cette époque sur cette spécialité. Ce point de vue s'est progressivement modifié. L'élévation du niveau des études que nous annoncions s'est confirmée. Une importante recherche scientifique concernant les thérapeutiques manuelles et leur champ d'application provient des chiropracteurs, qui disposent d'une revue scientifique de très bon niveau, le JMPT (Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics). Leur intégration aux systèmes de santé Nord Américains et de certains pays européens est maintenant achevée.

IV Travell et les points gâchettes musculaires

J. Travell, médecin américain, proposa dans les années 50 un système complet d'interprétation et de traitement des douleurs de l'appareil locomoteur en général et vertébrales en particulier. L'originalité de sa pensée fut de considérer que la plupart des douleurs du dos venaient non de la colonne mais des muscles péri-vertébraux ou des ceintures scapulaires ou pelviennes et, plus précisément, de “points gâchettes” situés dans les muscles. Il faut entendre par là une zone très localisée au sein d'un muscle, en règle réduite à un petit cordon voire à un point, dont la pression appuyée reproduit précisément la douleur du patient dans sa tonalité et surtout dans ses irradiations à distance, comme si l'on appuyait sur la gâchette d'un pistolet. Ainsi, une douleur dans la cuisse peut être due à la présence d'un ou plusieurs points gâchette dans un muscle lombaire. Ces points sont bien sûr ignorés du patient puisqu'il ne se plaint que de sa cuisse mais c'est pourtant là que doit se porter le traitement. Travell proposa une cartographie de ces différents points et de leurs irradiations, passant ainsi en revue tous les muscles de l'organisme. Le traitement consiste en injections locales de produits décontracturants, en étirements (souvent après passage d'un aérosol réfrigérant sur la peau) et en un traitement de la cause. En effet, d'après Travell, ces points gâchette sont souvent secondaires à une surutilisation passagère d'un muscle, à une inégalité de longueur des membres inférieurs, à un trouble statique du pied, etc.
Les conceptions de Travell restent à l'heure actuelle encore en vogue outre-atlantique. La principale critique que l'on puise lui faire, avec R.Maigne, est d'avoir négligé la principale cause de ces points gâchette : la souffrance segmentaire du rachis et de n'avoir pas vu leur distribution radiculaire.

V Hackett et les ligaments

Pour G.S.Hackett, les douleurs vertébrales devaient trouver leur origine dans un relâchement des ligaments, en particulier les ligaments de la charnière cranio-vertébrale, inter-épineux, sacro-iliaques et ilio-lombaires, ces deux derniers responsables de nombreuses formes de lombalgies et de sciatiques, mais aussi ceux de la hanche et d'autres articulations. Il mit au point une méthode de traitement par injections sclérosantes qu'il baptisa du nom curieux de prolothérapie (1956). Il est probable qu'à son insu, il sclérosait surtout les terminaisons nerveuses...

VII S. de Sèze et le disque intervertébral

S. de Sèze fut un des fondateurs de la rhumatologie française. Il s'intéressa particulièrement à la pathologie vertébrale commune. A ses yeux, la plupart des douleurs vertébrales était dues à une atteinte du disque intervertébral, ce qui, dans les années cinquante, était une nouveauté. Il étudia la dégénérescence discale lombaire et cervicale dans ses manifestations anatomiques, radiologiques et cliniques. Il la sépara clairement de la hernie proprement dite et l'identifia comme étant la grande responsable des lombalgies aiguës ou chroniques, des cervicalgies et des névralgies cervico-brachiales. Pour de Sèze, le rôle des disques inter-vertébraux était tel que toute douleur commune qui n'était pas discale était considérée a priori comme d'origine psychique. Son enseignement eu un impact considérable sur la compréhension des douleurs vertébrales.

VII R. Maigne et le Dérangement Intervertébral Mineur

R. Maigne, rhumatologue ayant en plus reçu une formation ostéopathique, s'intéressa très tôt aux douleurs vertébrales et aux possibilités des manipulations vertébrales. Il fut frappé par l'efficacité de ces manœuvre s dans de nombreux syndromes douloureux du rachis. Ceçc impliquait que la lésion en cause fut localisée au niveau du segment mobile et qu'elle soit réversible. Il la baptisa “Dérangement Intervertébral Mineur” (DIM). Il en déduisit que les discopathies et l'arthrose ne jouaient qu'un rôle favorisant dans sa survenue. Ce DIM était bien différent de la "lésion ostéopathique" puisqu'à chaque étage vertébral correspondait une douleur précise. Bien plus, R. Maigne établit que ces DIM s'accompagnaient de perturbations des tissus mous (muscles, tendons, peau) groupées dans le métamère correspondant (c'est à dire situés dans le territoire d'innervation du nerf vertébral). Ces modifications consistaient pour les muscles en la présence en leur sein de petits cordons très sensibles à la palpation, pour les tendons en une douleur d'insertion et pour la peau en une hyperesthésie plus ou moins localisée. Elles pouvaient être ignorées du patient, et découvertes lors d'un examen médical soigneux, ou devenir douloureuses, donnant alors un support anatomique aux irradiations de la douleur. Elles pouvaient encore survivre à la disparition de la douleur vertébrale et devenir le point de départ de nouvelles douleurs sans rapport apparent avec la colonne.
Outre cette conception globale de la douleur vertébrale, R. Maigne codifia l'examen clinique du rachis et apporta des notions nouvelles concernant nombre de syndrome douloureux vertébraux étudiés ici: douleurs lombaires provenant de la charnière thoraco-lombaire, dorsalgies et céphalées d'origine cervicale par exemple.

La sciatique est la plus connue des douleurs vertébrales, bien que souvent confondue dans l'esprit du public avec la lombalgie. Elle est définie par une douleur traçante le long du membre inférieur, gagnant les orteils, mais les formes tronquées sont fréquentes.

I Histoire de la sciatique

A plusieurs reprises dans la littérature ancienne, la sciatique est mentionnée comme une affection très douloureuse provenant de la hanche ou encore de la famille de la goutte. Ainsi Shakespeare dans Timon d'Athènes*: “Toi, froide sciatique, estropie nos sénateurs, que leurs membres perclus clochent comme leurs moeurs...”. Mais l'histoire moderne de la sciatique débute à la fin du XVIII° siècle quand un médecin italien, Cotugno, l'attribue à une irritation du nerf sciatique. Un siècle passe encore pour que Déjerine, grand neurologue, reconnaisse (en 1909) que ce n'est pas le nerf qui était irrité, mais l'une de ses racines (racine L5 ou S1). La douleur gagne en effet soit le gros orteil (territoire de L5), soit le petit (S1), mais jamais les deux à la fois. Cette notion capitale situe la cause de la sciatique dans la colonne. On ne tarde pas à l'attribuer à une inflammation ou à un rétrécissement du foramen inter-vertébral par une arthrose articulaire postérieure (1920).
A cette même époque, les américains, en retard sur l'Europe, faisaient de la sciatique une douleur partant de l'articulation sacro-iliaque. Ils proposaient comme traitement de bloquer chirurgicalement cette articulation. Les trois mois de lit arrangeaient bien les choses...
Ces conceptions vont céder la place à celle de la hernie discale. Les premières observations font état de tumeurs du disque responsables de compressions nerveuses. Il faut attendre 1930 pour que ces soit-disant tumeurs soient identifiées pour ce qu'elles sont, des hernies discales, par deux chirurgiens américains (Mixter et Barr) qui, de ce fait, donnent à leur pays autrefois en retard une nette avance. Mais la hernie discale est encore considérée comme une cause rare et grave de sciatique. C'est le mérite de de Sèze de l'avoir reconnue dès 1939 comme seule et unique cause de la sciatique commune.
Dans les années qui suivent, les progrès portent sur le mécanisme de survenue de ces hernies et des signes cliniques qu'elles entraînent lorsqu'elles entrent en conflit avec une racine nerveuse (conflit disco-radiculaire). L'apparition de produits de contraste radio-opaques injectables à l'intérieur de la colonne permet de les visualiser. C'est la généralisation du scanner dans les années 80, puis celle de l'imagerie par résonance magnétique qui met à la portée de chaque médecin la possibilité de voir non seulement les hernies et leur morphologie exacte, mais aussi les effets du conflit (oedème de la racine) et les autres facteurs compressifs éventuels (arthrose articulaire postérieure, sténose du canal vertébral ou du foramen inter-vertébral, fibrose...). Actuellement, l'heure est à l'évaluation des différents traitements, en les comparant les uns aux autres, du point de vue de l'efficacité et du coût.

II Qu'est ce qu'une sciatique commune ?

1 Une douleur du membre inférieur

La douleur part de la fesse (ou parfois des lombes, faisant parler de lombo-sciatique), gagne la cuisse puis la jambe et le pied, selon un trajet caractéristique de la racine atteinte. La sciatique L5 intéresse la face externe de jambe, passe devant la malléole et se termine au gros orteil. La sciatique S1 intéresse la face postérieure de jambe, passe derrière la malléole et se termine au petit orteil. Mais parfois, la douleur est tronquée, ne dépassant pas le genou, voire même, dans certains cas, la fesse. Son intensité est très variable, parfois compatible avec le maintient d'une activité normale, parfois nécessitant le repos, à la phase aiguë tout du moins. Elle est accrue par la toux ou l'éternuement, ces deux manœuvre s augmentant brutalement la pression intra-discale. Elle s'accompagne assez souvent d'une légère perte de sensibilité des orteils de même topographie que la douleur, voire d'une diminution modérée de force musculaire (difficultés à marcher sur les talons ou sur la pointe des pieds). Un déficit plus sévère ferait parler de sciatique paralysante.
Cette douleur succède souvent à des efforts de soulèvement, mais parfois, aucune cause n'est relevée.
La douleur peut être reproduite par la manœuvre de Lasègue. Le patient étendu sur le dos, le médecin soulève la jambe en prenant soin d'étendre le genou et note à partir de quel degré d'élévation elle survient. Plus cet angle est faible, plus la sciatique est sévère. Cette mesure chiffrée permet de suivre l'évolution, l'amplitude augmentant peu à peu jusqu'à guérison. L'explication tient à l'étirement du nerf sciatique lorsque l’on soulève la jambe: la racine bloquée par la hernie ne peut coulisser librement.

2 Une raideur vertébrale avec attitude antalgique

A la douleur du membre inférieur s'associe très souvent une raideur de la colonne qui empêche le patient de se pencher en avant. Dans les cas aigus, cette raideur s'accompagne d'une attitude antalgique, en général en inflexion latérale. Cette attitude antalgique, malgré les travaux qui lui ont été consacrés garde une partie de son mystère. Elle est invincible, mais elle disparaît si le patient s'allonge ou se suspend à une barre. C'est donc un phénomène lié à la pesanteur. Son intensité est grossièrement proportionnelle à celle de la douleur, mais elle peut disparaître alors que la douleur augmente ou au contraire persister (parfois plusieurs semaines...) alors que le malade est guéri. Elle peut se faire en inflexion du côté de la sciatique (attitude directe) ou du côté opposé (attitude croisée). Le type d'attitude, directe ou croisée, dépendrait de la situation de la hernie, externe ou interne, par rapport à la racine, l'inclinaison du tronc détendant la racine enflammée.

3 Dans les formes plus chroniques apparaissent des points ou cordons musculaires douloureux dans certains muscles (fessiers, biceps de cuisse à sa partie basse, mollet à sa partie haute) ou des zones cellulalgiques siégeant dans le dermatome des racines L5 ou S1. Ces manifestations cellulo-myalgiques (R.Maigne) sont susceptibles de relayer la douleur, voire même d'évoluer pour leur propre compte, responsables de douleurs traînantes alors que la hernie a régressé.

III Physiologie de la sciatique commune

1 La hernie discale

Une hernie discale est une issue de substance nucléaire à travers une fissure radiale de l'anulus, en général à sa partie postéro-latérale, là où il est le plus faible. Elle est souvent due à un faux mouvement qui augmente la pression intra-nucléaire et déchire l'anneau ou complète une fente déjà existante. La hernie peut alors s'extérioriser.
C'est une affection du sujet d'age moyen (45 ans), dont les disques ne sont pas trop dégénérés. Elle est plus rare chez le sujet âgé dont le nucleus est déshydraté. La hernie contient alors des fragments d'anulus ou même de plaque cartilagineuse. Des sujets très jeunes (15 ans) peuvent également en souffrir, mais il existe souvent dans ces cas une faiblesse constitutionnelle de l'anulus, probablement d'origine familiale.

2 Les différents types de hernies

Toutes les hernies ne sont pas identiques. Une des différences les plus importantes tient à l'état des fibres postérieures de l'anulus. Sont elles distendues mais non rompues, empêchant une extériorisation complète de la hernie, cette dernière est dite contenue. Sont elles déchirées, témoignant du caractère complet de la rupture radiale annulaire,