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La douleur vertébrale occupe une place particulière en médecine. Imaginons deux patients avec, au départ, la même lombalgie. Leur parcours risque d’être bien différent. Les diagnostics posés d’un praticien à l’autre seront souvent discordants. Comme les examens prescrits, les conseils donnés, les traitements proposés. La situation devient plus caricaturale encore si l’on tient compte des praticiens sans formation médicale, nombreux et actifs dans ce domaine, comme les chiropracteurs ou les ostéopathes non-médecins, qui offrent leurs compétences, souvent modestes. Une telle situation, inimaginable pour n’importe quelle autre organe ou région anatomique, est la règle pour le dos.

Pourquoi en sommes nous encore là ?

La science du dos est une science jeune, qui n’a même pas de nom. Rhumatologie, Médecine Physique, Médecine Manuelle-Ostéopathie, Orthopédie, le mot “vertébral” n’apparaît dans aucune des spécialités ou compétences concernées. Ceci est d’autant plus décevant que d’autres spécialités ou branches de spécialités n’ont pas cette discrétion ; on pense à l’hépatologie, la lipidologie, la sénologie...

Une deuxième raison est qu’au cours des études médicales, la pathologie du rachis est sinon ignorée, du moins peu enseignée. Presque pas d’anatomie ni de physiologie ; et surtout, à la lecture de certains polycopiés étudiants, l’impression qu’à côté de la lombalgie, le rhume et l’ongle incarné sont des maladies nobles. Nous avons sous les yeux un cours universitaire destiné à des étudiants de deuxième cycle, sur la pathologie vertébrale. La douleur lombaire, à la fois si fréquente, si complexe et parfois si grave, y est qualifiée de “lombalgie banale”. Le tout est expédié en quelques paragraphes. Que diront ces futurs médecins à leurs patients ? Sauront-ils au moins les examiner et leur expliquer ce qu’ils ont, à défaut de savoir les traiter ? Face à de tels praticiens, nos patients risquent de prendre le moindre rebouteux pour un puit de science.

Une troisième raison est que la pathologie vertébrale est une discipline ingrate au premier abord. La symptomatologie est assez monomorphe (“j’ai mal au dos”) et les examens complémentaires n’aident que médiocrement ; ils ne montrent en général que des anomalies non-spécifiques et sont même souvent interdits par les références médicales opposables ! La raison en est qu’ils ne montrent que la lésion causale leur échappe et que les faux positifs et négatifs sont innombrables. Ce qui est la règle dans tant de spécialités (que l’on pense à l’aide qu’apporte aux cardiologues un simple ECG) est pour nous l’exception.

En pathologie vertébrale comme partout en médecine, la démarche diagnostique s’appuie sur la confrontation d’éléments cliniques, d’imagerie et de réponse aux traitements. Mais sur quelles preuves se fonde t’elle ? Nombre de problèmes restent encore en suspens, et c’est une quatrième raison du retard en pathologie vertébrale. Peu de signes cliniques ont été validés, malgré quantité d’articles sur ce sujet. C’est que souvent la recherche fait fausse route. Un très récent travail paru dans la plus prestigieuse revue sur le rachis se penchait sur la reproductibilité de l’examen clinique dans la sciatique discale. Le seul signe retenu d’examen du rachis était la percussion ferme des vertèbres lombaires à l’aide du poing ! Autre exemple : des travaux américains s’attachent à démontrer que l’examen (sommaire) fait par le chirurgien orthopédiste peut être fait, à moindre coût, par l’infirmière ou le physiothérapeute. L’imagerie est mieux traitée, mais manque encore le lien avec la clinique, lien qui s’affirme au fur et à mesure que progresse la qualité des examens, mettant parfois à mal le dogme de l’absence de parallélisme radio-clinique. Quant aux traitements, l’excellent côtoie le médiocre. Les travaux consacrés aux manipulations sont souvent bons (et proviennent, pour la plupart, de chiropracteurs), comme ceux consacrés à la rééducation. Les infiltrations sont moins bien traitées, souvent du fait d’une mauvaise sélection des patients. Sur la chirurgie, on ne sait toujours pas si l’arthrodèse lombaire sert à quelque chose, malgré trente ans de pratique. Et qui connaît l’indication des AINS devant une lombalgie ?

C’est pour tenter de clarifier ces questions que nous avons écrit ce livre, pour montrer que la pathologie du dos est une matière complexe mais passionnante, qu’elle fait appel au raisonnement comme à l’intuition, à l’intelligence comme à l’habileté manuelle (infiltrations, manipulations), à la technique comme à la psychologie, bref, qu’elle est une discipline complète, peut-être même la plus complète en Médecine. Le lecteur néophyte découvrira une richesse qu’il ne soupçonnait peut-être pas. Le médecin plus expérimenté pourra confronter ses propres constatations aux données de la littérature et à nos hypothèses.

Notre réflexion a porté sur la classification des douleurs vertébrales et de leurs causes. D’abord selon notre théorie des trois cercles (douleurs provenant du segment mobile, douleurs provenant d’un dysfonctionnement des voies de la douleur, douleurs liées à des facteurs psycho-sociaux), puis au sein de chacune des trois catégories, en discutant les différents diagnostics. Nous proposons un démembrement des lombalgies discales, en insistant sur l’entorse discale, si fréquente et sur l’inflammation intra-discale au sein même des douleurs dites communes. Nous donnons les signes qui nous semblent s’y rapporter, ce qui permet d’écarter d’emblée ces patients d’un éventuel traitement manipulatif (voué à l’échec) et de leur proposer un traitement rationnel selon le caractère aigu ou chronique de leur douleur. Nous discutons les causes moins connues, comme les syndromes de la branche postérieure, les douleurs articulaires postérieures ou sacro-iliaques. Nous insistons sur l’examen clinique, et tout particulièrement sur deux composantes parfois négligées, sources de renseignements essentiels : l’interrogatoire et l’examen de la mobilité vertébrale en flexion et en extension.

Mais ce qui nous satisfait le plus est de découvrir que les causes de douleurs vertébrales ne sont en rien différentes de celles des douleurs de n’importe quelle articulation périphérique. La pathologie du dos, du cou au coccyx, est faite d’entorses (discales), de poussées inflammatoires (discales ou articulaires postérieures), de compressions nerveuses (branches postérieures) ou radiculaires (sciatiques, NCB), de subluxations, d’hypermobilité. La contracture comme l’atrophie musculaire jouent un rôle majeur. L’arthrose sévère, génératrice de souffrance de l’os sous-chondral, y a sa place, comme, aussi, des blocages bénins et réversibles du segment mobile.

Parvenus à son terme, nos lecteurs auront compris qu’il n’y a ni mystère de la douleur vertébrale ni place pour des diagnostics ou des “spécialités” fantaisistes. Il n’y a pas de fatalité du mal de dos. Souhaitons aux deux patients dont nous parlions plus haut de consulter l’un d’eux.