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Connaissez-vous le mage Bambara, authentique médium africain ? Il exerce son art dans le 18ème arrondissement de Paris et, pour se faire connaître, fait un peu de publicité dans les journaux gratuits distribués presque chaque jour dans les boites aux lettres. Sa photographie laisse deviner un véritable sage, fin connaisseur de l'humain. Ses pouvoirs, d'après le texte de l'annonce, sont étonnants : outre des prestations classiques comme la réussite en affaires et en amour, les retours d'affection, la chance au loto, il propose des choses plus originales, telles ces techniques de désenvoûtement ou ce pouvoir de "chasser les ennemis du pays". Brefs, d'importantes possibilités qui doivent lui valoir une belle clientèle. Mais justement, comme l'un de mes amis, professeur de Rééducation à Toulouse, me le faisait remarquer, il se garde bien de promettre de guérir le mal de dos. Autrement dit, voilà un homme qui peut presque tout. Presque tout sauf soulager les douleurs vertébrales... A l'impossible nul n'est tenu ; mais s'agit-il vraiment d'une mission impossible ?

Le mal de dos est pourtant aujourd’hui l’une des affections les plus répandues et les plus banales qui soient. Si ce n'est au sein de votre famille, vous trouverez sûrement parmi vos amies, vos relations, une victime du mal de dos. Les statistiques considèrent que près des deux-tiers des adultes souffrent, ont souffert ou souffriront un jour de leur dos. Ce chiffre parait énorme, mais il en a probablement toujours été ainsi, bien qu’autrefois, le mal de dos ait pu prendre des formes différentes. Partout, des articles de journaux ou de magazines, des émissions de télévision, des livres lui sont consacrés. Ce livre aussi. Un de plus, direz-vous ? Peut-être pas : je l'ai voulu différent des autres.

D'abord, il s'adresse aux femmes. Plus souvent que les hommes, elles sont frappées par le mal de dos, pour des raisons qui relèvent tant de l'anatomie et de la physiologie de leur colonne vertébrale que des activités qu'elles exercent plus spécifiquement. D'autres facteurs jouent aussi, physiques, psychologiques, hormonaux.
Maladie de tous les âges, le mal de dos peut commencer dès l'adolescence. Il continue pendant les grossesses et quand elles s'occupent de leur bébé, se poursuit quand elles travaillent, revient en force lorsqu'elles se livrent à des tâches ménagères fatigantes, et les atteint encore après la ménopause lorsque les vertèbres se déminéralisent. Il se glisse dans votre vie, s'y installe peu à peu et vous gâche, à lui seul, quelques semaines, quelques mois ou de longues années. Le mal de dos bloque quand il est aigu, use quand il est chronique. Le mal de dos est un problème sérieux.

Médecin spécialiste du mal de dos, j'ai pensé et écrit ce livre comme un commentaire simple et (je l'espère) facile à lire sur les différents aspects du mal de dos. Une promenade entre les vertèbres, avec visite guidée. En fait, j'ai considéré ma lectrice comme l'une de mes patientes, et j'ai écrit très précisément ce que je lui aurait dit de vive voix si elle était venue me consulter. J'ai donné les conseils que je donne à chacune, expliqué les diagnostics, les causes, les conséquences. J'ai répondu aux questions que vous auriez pu vous-même me poser, et que l'on me pose le plus souvent. J'ai également répondu à celles que vous ne m'avez pas posées, car il y a toujours quelque chose que l'on oublie de demander à son médecin. Autant dire que j'ai préféré les mots simples, les anecdotes parlantes et les explications compréhensibles aux longues digressions hermétiques.

De l’histoire ancienne

L'histoire du mal de dos a commencé il y a bien longtemps. Probablement est-il aussi ancien que l’humanité, mais, serait-on tenté d’ajouter, pas plus. Ceci n’est pas une boutade. Aucun animal ne souffre du dos. Soutenue par quatre membres, en situation horizontale, leur colonne n’est soumise qu’à de faibles contraintes : pas de hernie discale, ni d'arthrose vertébrale chez les quadrupèdes. Pas de lumbago non plus. La nuque souple, le dos solide, ainsi vont les animaux. Une seule exception connue, celle des bassets, courts sur pattes et longs du dos. Ils souffrent parfois, l'âge venant, d’une maladie particulière de la colonne, le rétrécissement du canal vertébral.
Chez l'être humain, tout change : la colonne se redresse, devient verticale et soutient, seule, le tronc, la tête et les bras. Les ennuis commencent.
Le mal de dos n'aurait en effet jamais existé si un jour, l'un de ces animaux, plus ambitieux que les autres, n'avait décidé de se tenir debout sur ses deux pattes arrières. La Science a retrouvé celui qui, ce faisant, inventa peut-être d'un coup l'Humanité et le mal de dos. Celui ou plutôt celle, car c'était une femme, justement : Lucy.
Lucy vécut il y a trois millions d’année, à l’aube de l’humanité, à l’est de l’Afrique. D’elle, nous ne connaissons que 52 os dont 7 vertèbres, découverts en Ethiopie par une équipe de paléontologues en 1974. La découverte de ce squelette fit grand bruit. Les examens auxquels il fut soumis aboutirent à la conclusion qu’il s’agissait du plus ancien bipède jamais trouvé. Bien qu’elle grimpât aux arbres et que ses jambes fussent courtes et incapables de longues marches, Lucy n’était déjà plus un singe. Ce n’était pas encore tout à fait un être humain. Elle mesurait à peine plus d’un mètre pour une trentaine de kilos. En se redressant sur ses deux jambes, en verticalisant sa colonne, Lucy ouvrait l’ère du mal de dos.
Le mal de dos est donc spécifiquement humain. Et l’Homme va ainsi, le dos droit mais fragile. Bipède pensant, ses pattes de devant sont devenues des bras et des mains. Sa colonne subit de ce fait la contrainte de la verticalisation, qui fait reposer le poids du dos et des charges que nous pouvons soulever sur la région lombaire.
L’effort, la peine et la contrainte allaient marquer notre corps. Cette fois-ci, le mal de dos était bel et bien né.

De l’histoire récente

Il n’y a pourtant guère plus de vingt ans que l’on parle du mal de dos. Auparavant ignoré du grand public en tant que problème de santé publique, il ne fut considéré par les médecins comme une vraie maladie qu’à partir des années soixante, voire soixante-dix. Ce n’est pas qu’il n’existait pas, bien au contraire ! Mais sans doute était-il différent de ce que l’on connaît aujourd’hui. La vie était plus dure, l’effort physique quotidien et indispensable malmenait le dos. C'était l'époque du fameux "tour de rein", expression qui rendait parfaitement compte de ce qu'est le lumbago aigu, lié à des travaux de force, surtout masculin et guérissant de lui-même assez rapidement.
Heureusement, car les traitements n'étaient pas à la hauteur. Une ceinture de flanelle pour tenir chaud et beaucoup de fatalisme, autant dire pas grand-chose. Certains guérisseurs faisaient porter un oignon dans la poche. La baronne Staffe recommandait dans son célèbre guide "La maîtresse de maison" des frictions à l'alcool camphré ou au "baume tranquille". Un ouvrage médical du début du siècle, "Le médecin des pauvres" conseillait la graisse de marmotte en onguent... Lorsqu’il fallait vraiment aller voir quelqu’un, c’était souvent au rebouteux que l’on s’adressait. Celui-ci avait tôt fait de remettre en place le “petit os qui s’était déplacé”, la vertèbre ou le tendon “qui avait sauté”, ou le muscle “froissé”. Et le succès était parfois au rendez-vous ! Le mal de dos était ainsi largement tenu à l’écart des circuits médicaux.

De l’actualité

Aujourd’hui, tout a changé. Le recul des travaux de force, la part écrasante des emplois assis, l'absence d'effort physique, l'arrivée du stress ont fait du mal de dos le mal majeur de notre temps. Certes, et fort heureusement, l'on ne meurt pas de mal de dos mais il faut bien constater qu'il est devenu, en raison de sa fréquence même, de son coût social, de sa gravité parfois, un des grands sujets de santé publique en cette fin de siècle. Qui n’a pas mal au dos ?
A cette question, les médecins répondent, nous l'avons vu, qu'un tiers des adultes seulement sont épargnés. Les autres, un jour ou l’autre, en souffriront. Mais son visage a changé. Le mal de dos n’est pas neutre : aujourd'hui, il touche globalement un peu plus les femmes que les hommes. Championnes toutes catégories de la prédominance féminine, les douleurs qui viennent du cou et du haut du dos (deux femmes pour un homme) : cervicalgies, maux de tête (car certains maux de tête viennent de votre colonne cervicale, sinon la majorité), névralgies cervico-brachiales et dorsalgies (douleurs entre les omoplates). On ajoutera qu'après le sexe féminin, au titre des facteurs de risque, le stress arrive bon deuxième. Puis viennent les lombalgies chroniques, où les femmes sont aussi en légère majorité, l'ostéoporose, quasi exclusivement féminine, et, tout en bas de la colonne, les douleurs du coccyx (pratiquement cinq femmes pour un homme). En revanche, et ce sont les seules exceptions, le lumbago et la sciatique, résultants d'efforts physiques violents, frappent plus souvent l’homme (trois hommes pour deux femmes).
Mais il ne s’agit pas seulement d’une plus grande fréquence. La douleur n’est pas vécue chez la femme comme elle est vécue chez l’homme et le mal de dos de l’un n’est pas celui de l’autre. Certains problèmes spécifiques, tels que les douleurs de dos pendant la grossesse, leur recrudescence avant les règles, l'ostéoporose et ses conséquences, n'appartiennent qu'à la femme. La prévention aussi a sa propre spécificité : qui fait le ménage ? Qui s'occupe des enfants ? Qui mène souvent, de front, une double journée de travail ? Autant dire qu'à ces questions spécifiques, il faut des réponses spécifiques.

C’est pourquoi, chapitre après chapitre, nous tenterons de déméler l’écheveau des causes et des conséquences, de cerner les particularités et la spécificité du mal de dos au féminin. Nous voici dans le vif de notre sujet.

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Le mal de dos en chiffres

• A un moment donné, les six derniers mois par exemple, 30 à 45% des gens interrogés déclarent souffrir ou avoir souffert du dos.
• Sur une vie, ce chiffre monte à 80 voire 90% selon les études.
• La cervicalgie est deux à trois fois moins fréquente que les douleurs lombaires.
• Chaque lombalgie nouvelle coûte de 4000 à 20.000 francs à la collectivité.
• Le coût direct du mal de dos (consultations médicales, examens, traitements...) était de 9 milliards de francs en France en 1990. Aux Etats-Unis, pour la même période, ce coût a été évalué, sur des bases un peu différentes (interventions chirurgicales beaucoup plus fréquentes) à 120 milliards de francs.
• 13% des accidents du travail sont liés à des problèmes lombaires, faisant perdre 3,6 millions de journées de travail, soit un coût de 3,5 milliards de francs à la charge de la collectivité. 12% des accidentés du travail pour lombalgie sont arrêtés de deux mois à un an.

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S'il est une structure du corps qui mérite l'admiration, c'est bien la colonne vertébrale. Capable en même temps de rigidité et de force lorsqu'elle ne bouge pas, de souplesse et de précision dans ses mouvements, supportant la tête mais aussi le corps, la colonne vertébrale est la poutre maîtresse de notre organisme. Plus encore, les zoologues en font le pivot autour duquel s'articulent les deux grandes classes d'êtres vivants, invertébrés d'un côté, primitifs et mous, pratiquement dépourvus de cerveau, et vertébrés de l'autre, nettement plus séduisants et prêts à tous les développements que l'évolution apporte.
La colonne vertébrale est également désignée sous le nom de rachis (dans la littérature médicale) ou d'épine dorsale. Ou encore, comme dans certaines expressions, par le mot échine (se rompre l'échine, avoir l'échine souple...). Elle contient et protège la moelle épinière et un accident ou un traumatisme grave d'une vertèbre peut rendre paralysé. Bref, comme le coeur et le cerveau, la colonne fait partie des structures vitales de notre organisme.

1. - A quoi ressemble la colonne vertébrale ?

La colonne se compose de vingt quatre vertèbres mobiles réparties en trois segments : cervical pour le cou, dorsal pour le haut et le milieu du dos et lombaire pour la région dite des reins, d'où les trois grandes catégories de douleurs vertébrales : cervicalgies, dorsalgies et lombalgies. Cette partie mobile repose sur un socle fixe, le sacrum, sous lequel vient se fixer le coccyx. Le sacrum est encastré entre les deux ailes iliaques du bassin auxquelles il est relié par de très épais ligaments, ce qui assure une solidité parfaite aux "fondations" vertébrales. L'ensemble, vu de face, est bien droit. Pas de doute, c'est une colonne, au sens architectural du terme. Faite pour tenir et soutenir. Vue de profil, la colonne est sinueuse, en S italique. Voilà qui annonce de la souplesse (Fig. 1).

Chaque vertèbre s'identifie au moyen d'une lettre et d'un chiffre. La lettre représente l'initiale de son segment : C pour les cervicales, D pour les dorsales (on dit aussi, de façon plus moderne, T pour "thoracique") et L pour les lombaires. Le chiffre est la position en hauteur de la vertèbre; la première lombaire, L1, est tout en haut du segment lombaire. Puis viennent L2, L3, jusqu'à L5. Même chose pour les dorsales, de D1 à D12 (ou T1 à T12) et les cervicales, de C1 à C7. Voyons celà plus en détail.

Sept cervicales

C1 et C2, les premières et deuxièmes cervicales, portent un nom. C1 est l'atlas, géant de la mythologie greque condamné par Zeus à porter sur ses épaules la voûte céleste (ici la tête) et C2 est l'axis, d'un mot latin qui veut dire axe, car quand on fait "non" avec la tête, C2 sert de pivot au mouvement. Les cinq autres cervicales n'ont pas de nom, pas plus que les dorsales et les lombaires.
Notons en passant qu'il n'y a également que sept vertèbres cervicales chez les mammifères, quelle que soit la longueur de leur cou. Même chez la girafe. C'est d'ailleurs, le saviez-vous, de ce long cou qu'elle meure. En effet, lorsqu'elle boit, elle rapproche la tête du sol, là où se trouve l'eau. Pour éviter que tout le sang contenu dans son cou ne descende brutalement dans son cerveau quand elle se penche en avant, les artères du cou se contractent pour rétrécir leur calibre. C'est précisément à ce moment qu'arrive le lion rugissant. La girafe, effrayée, relève brusquement la tête mais, phénomène inverse, le sang tend à redescendre vers la base du cou, privant son cerveau d'oxygène. Il faudra quelques secondes pour que le sang revienne à la tête. La girafe se trouve ainsi momentanément étourdie, sans réaction, ne sachant plus ni où elle est, ni qui elle est. A ce moment précis, le lion, fin connaisseur de ces subtilités physiologiques, bondit, l'attrape et la dévore.
Il existe également dans la lointaine Birmanie une ethnie où l'on trouve des "femmes girafes", ce nom venant de ce qu'elles s'allongent le cou par des anneaux de cuivre empilés. En fait, leurs vertèbres gardent la même taille, les disques aussi. Cet allongement est obtenu par un écrasement et un refoulement vers le bas des clavicules à la base du cou et non par un étirement du cou lui-même. C'est le tronc qui s'abaisse. Les muscles sont tellement affaiblis que sans leurs anneaux, elles ne pourraient plus tenir la tête droite. Elles en sont donc prisonnières leur vie durant.

Douze dorsales

Les vertèbres dorsales sont plus anonymes. Le langage familier y fait allusion dans des expressions comme "dos à dos", "faire le gros dos", "être le dos au mur" ou "se mettre à dos", sans oublier "en avoir plein le dos", expression qui dit bien ce qu'elle veut dire. Assez semblables les unes aux autres, elles forment le "vrai" dos, au sens strict du terme, celui qui commence aux épaules et se termine en haut des reins. Il est cependant de coutume, quand on parle du dos, d'y ajouter la région lombaire. La cage thoracique rigidifie cette partie de la colonne. Cette fixité relative la met à l'abri de beaucoup d'ennuis et, paradoxalement, peu de douleurs de dos viennent de la région dorsale.

Cinq lombaires

Les lombaires correspondent au creux des reins, et certaines personnes disent "J'ai mal aux reins" pour j'ai mal au dos. Ces reins là n'ont rien à voir avec les voies urinaires, quoique la colique néphrétique (due à la présence d'un calcul dans le rein ou l'uretère) puisse parfois être confondue avec une douleur aiguë du dos. Elles sont au nombre de cinq. Rarement, on en compte une de plus ou une de moins. Il s'agit cependant d'une fausse anomalie. En fait, la dernière lombaire (L5) peut se souder au sacrum (on dit qu'elle est sacralisée et l'on ne compte plus que quatre lombaires) et inversement, la première sacrée peut prendre la forme d'une lombaire, et la voilà lombalisée. Mais dans ces deux cas, le nombre total des lombaires et des sacrées reste le même.
Il n'y a que les peintres qui prennent la liberté d'ajouter des vertèbres lombaires à leur modèle. Cela leur fait le dos plus beau... Le cas le plus connu est celui d'une toile célèbre d'Ingres, la "Grande Odalisque ", femme dont l'interminable chute de rein est au moins soutenue par huit vertèbres lombaires. Les publicitaires d'aujourd'hui font de même avec des logiciels de traitement d'image et allongent à volonté dos ou jambes, pour rendre les mannequins plus conformes aux critères de séduction.
Dans certaines cultures d'Afrique noire, la région lombaire représente chez la femme le centre de la fécondité et chez l'homme celui de la puissance sexuelle. Voilà pourquoi nombre d'Africains, lorsqu'ils ont mal au dos, se plaignent aussi d'impuissance (d'origine psychologique) et pourquoi des douleurs lombaires chroniques se traduisent chez la femme de même origine par une peur d'être stérile.

Un sacrum

Sous L5 se trouve le sacrum, fait de cinq vertèbres (S1 à S5) soudées entre elles dès la naissance. Le nom même de sacrum (os saint) vient probablement d'anciennes croyances égyptiennes selon lesquelles le "sacrum" était l'os le plus sacré du corps, peut-être du fait qu'il protégeait les organes génitaux. Il était considéré comme indestructible, même après la mort. Il devait être intact pour garantir la résurrection du corps. Cette croyance fut reprise par les Grecs puis par les Romains qui l'utilisaient dans divers rites et sacrifices.
Le sacrum est uni au bassin par les articulations sacro-iliaques dont l'aspect varie selon le sexe. Chez l'homme, les surfaces articulaires sont irrégulières et bien engrenées, d'où une grande stabilité. Il n'en est pas de même chez la femme, chez qui les surfaces articulaires sont beaucoup plus lisses. Cette disposition permet au sacrum de basculer légèrement lors de l'accouchement. pour laisser plus de place à l'enfant. Il y a donc une moindre stabilité de l'articulation sacro-iliaque chez la femme, et une source de douleurs potentielle, en particulier après l'accouchement.

Un petit coccyx

Enfin, appendu au bas du sacrum, se trouve le coccyx, constitué de deux ou trois minuscules vertèbres (en fait, de petites boules osseuses). Le coccyx est ce qui reste de la queue des mammifères. Il tire son nom de sa ressemblance avec le bec du coucou (coccyx = coucou en grec ancien) quand on le regarde de profil. Chez l'être humain, il ne sert pas à grand chose, sinon à être cause de douleurs parfois fort gênantes quand on s'assoit, joliment appelées coccygodynies.

2. - Les vertèbres une par une

Chaque vertèbre est formée de deux parties : un corps, en avant, qui ressemble à un segment de cylindre, et un anneau en arrière, hérissé de saillies osseuses (Fig. 2). Il y a d'abord une saillie de chaque côté, étendue comme l'aile d'un avion : ce sont les apophyses transverses, qui donnent attache à des muscles. Une autre se dirige vers l'arrière, jusqu'à soulever légèrement la peau du dos, c'est l'apophyse épineuse dont l'alignement bien visible sous la peau a donné le nom d'épine dorsale. C'est la seule partie de la colonne qui soit facilement palpable. Sur ces apophyses aussi s'attachent des muscles puissants qui étendent le dos et nous font tenir droit. Enfin, de chaque côté, vers le haut et vers le bas, une paire de petites articulations qui s'unissent à celles des vertèbres sus et sous jacentes. Ce sont les articulations postérieures. Leur nom scientifique, zygapophyses, ferait merveille au jeu de Scrabble, s'il n'était aussi long. Ces articulations sont recouvertes de cartilage, une substance extrêmement lisse et lubrifiée, qui les fait glisser l'une sur l'autre sans la moindre friction. Verrouillant les vertèbres entre elles, elles servent de guide aux mouvements vertébraux.

Ce système articulaire, précis au millimètre, fonctionne parfaitement. Mais si le cartilage s'use, s'il se fissure ou devient rugueux, le glissement ne se fait plus si bien: c'est l'arthrose articulaire, qui peut être source de douleurs du dos. Or, il semble bien que le cartilage féminin soit plus mince que celui de l'homme et que sa composition chimique soit légèrement différente, ce qui expliquerait la plus grande fréquence de l'arthrose chez la femme.

Souvent, certains patients pensent avoir de l'arthrose parce qu'ils entendent de petits crissements lorsqu'ils tournent la tête. "Je fais du sable " disent ils parfois... Fort heureusement, il s'agit d'un phénomène beaucoup plus banal, probablement lié à la circulation du lubrifiant articulaire au travers de petites irrégularités de surface du cartilage. Ces petits crissements existent dans toutes les articulations, mais ils sont particulièrement audibles au rachis cervical. Ceci est dû au phénomène de conduction osseuse des sons, l'oreille percevant mieux les sons véhiculés à travers des solides (l'onde sonore passe directement de la colonne cervicale au crâne puis au tympan) que ceux transmis par l'air, chemin obligé d'un son né d'un genou ou du bas du dos.

L'anneau osseux qui s'attache sur le corps vertébral limite avec lui un canal, le canal vertébral. Dans ce canal se trouve la moelle épinière qui descend jusqu'à la première lombaire, c'est à dire le milieu du dos, puis les racines nerveuses qui lui font suite (que l'on nomme queue de cheval). Le diamètre de ce canal peut être rétréci si le disque bombe en arrière ou si de l'arthrose - encore elle - se développe dedans.

3. - Les disques : maillons faibles de la colonne

Entre les vertèbres se trouvent les disques qui les attachent entre elles et servent d'amortisseurs. Chaque disque est nommé en fonction des deux vertèbres entre lesquelles il se trouve. Le disque L4-L5 relie la quatrième à la cinquième lombaire, le disque C7-D1 la septième cervicale et la première dorsale. Le disque le plus bas situé est L5-S1, quoiqu'il y ait aussi de minuscules disques entre les vertèbres coccygiennes. Ce système de numérotation s'avère simple et pratique. Le disque doit sa célébrité au fait que ses altérations sont les grandes responsables des douleurs vertébrales.

Comment est fait un disque ?

Les disques sont formés de deux parties : l'anulus ou anneau et le nucleus ou noyau (Fig. 3). L'anneau est fait de fibres qui ressemblent exactement à un gros ligament dont le rôle est d'attacher les vertèbres les unes aux autres. Si vous pouviez regarder l'intérieur d'un disque, vous découvririez que ces fibres s'entrecroisent et forment un maillage serré qui résiste à l'étirement dans toutes les directions. Ce maillage emprisonne le noyau du disque, une substance hydratée (pleine d'eau) et gélatineuse. Interposée entre deux vertèbres, cette substance joue le rôle d'un coussinet qui absorbe les chocs et qui rend la colonne souple.

Comment fonctionne-t'il ?

Ainsi se trouvent conciliés deux impératifs en apparence contradictoires : la solidité et la souplesse. Notons aussi que l'épaisseur des disques est proportionnelle aux charges qu'ils subissent (ils sont très épais au niveau lombaire, surtout les deux derniers) et à l'amplitude des mouvements qu'ils autorisent (ils sont assez épais au cou, qui bouge beaucoup, mais minces aux étages dorsaux ou les mouvements sont très faibles). L'eau contenue dans le noyau du disque n'est pas de l'eau stagnante. Elle est constamment échangée avec l'eau du milieu environnant, en particulier celle des vertèbres. En effet, le gel qui constitue le noyau est très hydrophile. Comme le coton du même nom, comme l'éponge ou le buvard, il attire l'eau. Inversement, le poids du corps qui comprime le disque tend à en chasser l'eau. Ce processus est assisté et amplifié par les mouvements du dos, exactement comme quand on presse une éponge, pour en extraire l'eau, puis qu'on la relâche, pour qu'elle en réaspire. Quand vous bougez le dos d'avant en arrière ou de droite à gauche, vous nourrissez vos disques. Quand vous restez de longues heures immobile, ils se déshydratent sans pouvoir se réhydrater. Alors ménagez-les, aidez-les à s'hydrater correctement en ne restant pas trop longtemps dans la même position (en particulier assise). Bougez régulièrement, levez vous et marchez un peu. Vous aurez moins mal au dos.

Panne de disque

Le disque est donc à la fois un ligament qui unit et un amortisseur qui amortit. Ces deux fonctions relativement indépendantes peuvent s'altérer. Les fibres de l'anneau peuvent parfois se déchirer partiellement (comme dans une entorse). Dans d'autres cas, le noyau peut se déshydrater plus vite qu'il ne le devrait. Incapable d'assurer correctement l'une de ses fonctions, le disque s'use et tombe en panne. Cette usure, appelée encore dégénérescence discale, constitue une source importante de douleurs vertébrales. Le disque est bien le principal point faible de la colonne.

4. - Des muscles et des ligaments essentiels pour la solidité du dos

Pour attacher les vertèbres les unes aux autres, outre le disque, il y a des ligaments solides, des muscles disposés tout autour de la colonne, comme un manchon, et d'autres muscles attachant la colonne aux épaules et au bassin (Fig. 4).
Les premiers relient les vertèbres entre elles. Ils sont épais. Ceux du boeuf constituent des morceaux de choix sous le nom de filet (muscles situés en avant de la colonne) et de faux-filet (muscles situés en arrière).
Les seconds attachent les vertèbres aux ceintures. Plus fins que les premiers, leur action est en tout point comparable au haubanage du mât d'un navire. Ils contribuent à la verticalisation du dos. En cas d'anomalie vertébrale, ces muscles peuvent se contracturer tout autour de la colonne et devenir spasmés et douloureux. Ils peuvent aussi, lorsque l'on conserve trop longtemps une position mal équilibrée (assis, tête penchée en avant par exemple), se fatiguer et être le siège de contractures. Et là, la femme est défavorisée car ses muscles sont moins puissants que ceux de l'homme.

5. - Les courbures

Si le mât des bateaux était courbe ou tordu, il serait moins solide qu'il ne l'est. En ce qui concerne la colonne, c'est l'inverse. Ce sont justement ses courbes, ou courbures, au nombre de trois, qui la rendent plus solide. Leur rôle est d'augmenter le bras de levier des muscles vertébraux et d'accroître la souplesse.

La courbe du cou

La première courbure, tout en haut, est la lordose cervicale. Lordose signifie une concavité qui regarde vers l'arrière. Si nous nous tenons le cou bien droit, si nous relevons le menton et si nous regardons droit devant nous, ainsi qu'il est conseillé dans les bons livres de maintien, nous accentuons cette lordose. Si au contraire nous marchons la tête penchée en avant, les yeux fixés sur nos chaussures, nous la diminuons.

La courbe du dos

En dessous apparaît la cyphose dorsale. Une cyphose est le contraire d'une lordose : la concavité regarde vers l'avant. Si notre dos est musclé, si nous tirons légèrement les épaules en arrière, nous limitons cette cyphose. Mais si notre dos est faible, si nous voûtons les épaules, la cyphose augmente. Il en est de même si l'on travaille assis, penché en avant sur son bureau. De longues heures dans cette position étirent les muscles du cou et du dos et est source de douleurs. Elle augmente aussi chez les femmes qui souffrent d'une hypertrophie mammaire, en raison du poids de leur poitrine (et l'on comprend qu'il s'agisse là d'une cause inattendue de douleur dorsale), et chez celles, plus âgées, qui ont des tassements vertébraux dus à l'ostéoporose.

Le creux des reins

Enfin, tout en bas se trouve la lordose lombaire, qui correspond à ce que l'on nomme le creux ou la chute des reins, quoique les reins, organes profonds et inapparents, n'aient rien à voir avec. Cette courbure est très variable selon les individus, parfois prononcée ("J'ai le dos trop creusé"), parfois minime ("J'ai le dos plat"). Les Africaines sont réputées avoir le bas du dos très cambré. Des scientifiques très sérieux et, n'en doutons pas, très austères, se sont penchés sur ce problème important. Preuves radiographiques à l'appui, ils ont montré que cette cambrure du dos n'était pas du tout due à une hyperlordose, mais à une répartition particulière des graisses dans le haut des fesses.
Le degré de lordose lombaire est, comme pour les autres courbures, fixé génétiquement. Elle peut cependant augmenter sous l'effet du relâchement des muscles abdominaux (en particulier chez la femme ayant eu plusieurs grossesses) ou diminuer lorsque survient un lumbago aigu ou certaines sciatiques qui entraînent une attitude en flexion lombaire. Chose amusante, si l'on en croit les mesures de mobilité faites sur le plus grand nombre, il semble bien que globalement les hommes soient un peu plus souples que les femmes en flexion et qu'au contraire, les femmes aient plus d'extension lombaire (se pencher en arrière) que les hommes. En clair, les hommes touchent plus facilement leurs pieds (ou toucheraient, si leurs muscles ischio-jambiers n'étaient pas si raides) et les femmes creusent plus facilement les reins, mais à quelques degrès près seulement. Globalement, la colonne de la femme apparait plus mobile que la colonne masculine, et globalement moins résistante.
On notera au passage que l'entretien d'une bonne musculature dorsale est essentiel pour maintenir les courbures vertébrales. Contrairement à une idée reçue, être cambré du bas du dos n'est pas forcément mauvais. Il y a plus de douleurs dues à une absence de cambrure lombaire (position qui augmente le travail des disques) que de douleurs dues à trop de cambrure. Bien plus, nous verrons que certains traitements du mal de dos ont justement pour but d'augmenter la cambrure lombaire, ce qui agit favorablement sur les disques.

Au total, vue de profil, la colonne adopte un air souple et sinueux. Vue de face, au contraire, elle est complètement droite, de haut en bas. La présence de courbures dans ce plan est pathologique, c'est à dire anormale. Elle témoigne d'une maladie particulière, la scoliose, qui donne à la colonne un aspect de S. Dix fois plus fréquente chez la femme que chez l'homme, elle sera étudiée plus loin.

6. - Les charnières vertébrales

La transition entre colonne cervicale et dorsale, dorsale et lombaire, lombaire et sacrée n'est pas brusque mais se fait sur une ou deux vertèbres intermédiaires. Ces zones transitionnelles sont au nombre de quatre (Fig. 5). La charnière crânio-cervicale unit le crâne à la colonne cervicale. La charnière cervico-dorsale unit cette dernière à la colonne dorsale et ainsi de suite pour les charnières dorso-lombaires et lombo-sacrées. L'intérêt de ces charnières tient à ce qu'à leur niveau se concentre le maximum de la mobilité vertébrale, un peu comme ces chapelets de saucisses qui pendent aux plafonds des boucheries : une zone fixe, la saucisse, une zone mobile, la ficelle. C'est la ficelle qui bouge, pas la saucisse. Les charnières vertébrales sont dessinées et taillées sur mesure pour assurer cette fonction. Ainsi, lorsque vous vous penchez en avant ou en arrière, c'est la charnière lombo-sacrée qui bouge le plus. Si vous pivotez sur vous-même, pour faire un créneau par exemple ou vous retourner, tout se passe (ou presque tout) au sein de la charnière dorso-lombaire. Penchez le cou : vous faites travailler votre charnière cervico-thoracique. Et enfin, faites "non" avec la tête: vous venez d'utiliser votre charnière cranio-cervicale. Pas un mouvement de votre corps qui ne fasse bouger l'une de ces zones cruciales, bien plus que le reste de la colonne. Pas un geste qui ne les laisse au repos. Voilà pourquoi elles s'usent plus facilement que le reste de la colonne et qu'au bout de 20, 30 ou 40 ans de bons et loyaux services, elles donnent parfois les premiers signes de défaillance avec, comme on l'imagine, de la douleur, de la raideur, voire une gène plus franche. Ainsi, l'essentiel de la pathologie douloureuse vertébrale vient de ces zones charnières. Quelle machine, quelle construction humaine aussi perfectionnée pourrait tenir aussi longtemps en parfait état de marche ?

"Douleur, tu n'es qu'un mot"... Une patiente m'a raconté avoir connu dans sa jeunesse un oncle médecin qui, souvent, citait cette maxime. Douloureuses en tous genre, passez votre chemin et voyez quelqu'un d'autre. Cette façon de considérer la douleur n'est plus. Les animaux, les nourrissons peuvent souffrir, contrairement à ce qui fut crû à différentes époques. Enfants, adultes, tous, nous pouvons un jour faire l'expérience d'une vraie douleur, de celles qui font mal. La douleur n'est pas qu'un mot, c'est une sensation, accompagnée de différentes réactions de l'organisme, sensation complexe, modulée par divers centres nerveux. Elle est aussi un comportement face à l'agression qu'elle représente. Elle peut même devenir, à un degré extrême et coupée de sa cause, une véritable maladie. Cette sensation, ce comportement, voire cette maladie ont-elles un visage différent chez l'homme de chez la femme, comme en ont certaines maladies ? La douleur peut-elle être mâle ou femelle ? La douleur est-elle sexuée ?

Le mal de dos de la femme n’est pas tout à fait celui de l’homme. Les lésions responsables sont pourtant globalement les mêmes (quoiqu'en proportion différente selon le sexe) comme le sont les causes déclenchantes. Mais les mots pour le dire sont parfois différents. Et pas seulement les mots, mais aussi ce qui est ressenti, vécu au fond de soi. Oui, certaines douleurs ont un sexe, en particulier celles qui durent et qui, parfois, blessent l’âme. Le mal de dos en fait partie, lui aussi.

1. - Quatre constatations et un avertissement

Pour étayer cette idée, voici quatre exemples de différences de comportement homme-femme face à certaines douleurs. Il est utile de les faire précéder d'un avertissement explicatif.

Un avertissement

Sans doute n'êtes-vous pas familière des statistiques, sinon celles qui ont trait aux sondages d'opinion ou aux hausses régulières de prélèvements fiscaux. Les différences dont nous allons parler sont aussi des différences d'ordre statistique. Elles s'appliquent à des moyennes, non à des cas particuliers. Il s'agit de tendances, non de règles absolues. Elles ne sont donc pas valables pour une patiente précise. Il y a, et c'est fort heureux, une très grande variabilité de comportements face à une situation ou une douleur donnée, tant pour les hommes que pour les femmes. Le jeu consiste à ramener cette diversité à un comportement unique, moyen et représentatif. Et à comparer ce comportement "idéal" d'un sexe à l'autre. C'est seulement ainsi que l'on peut espérer faire apparaître des différences voire des contrastes. Et encore ces différences entre hommes et femmes sont-elles assez faibles, peut-être de l'ordre de 10%, comme vous le verrez. Dix pour cent, c'est peu mais suffisamment intéressant pour le sujet qui nous concerne.

Première constatation, une consultation hospitalière

Il y a quelques années, nous avions entrepris à l’Hôtel-Dieu de Paris, dans mon service, une étude sur les dorsalgies. Patients et patientes étaient invités à chiffrer sur une réglette ad hoc l'intensité moyenne de leur douleur entre zéro et dix, selon ce qu'ils ressentaient. Zéro en cas d’absence de douleur, dix si elle était très forte, cinq si elle était moyenne, etc. Cette petite réglette, utilisée avant puis après le traitement, permettait d'apprécier l'efficacité de ce dernier. Il s’agissait de dorsalgies simples dont la cause était la même chez tous les patients. Dans tous les cas de figures (douleur avant traitement, au cours ou après traitement), les femmes avaient chiffré leur douleur un peu plus fortement que les hommes, d'environ 10% en moyenne. Le même écart se retrouvait lorsqu'il s'agissait de quantifier la gène fonctionnelle, toujours entre zéro et dix. Les femmes disaient être plus gênées que les hommes. Le même test a été fait chez des cervicalgiques, pour arriver au même résultat : un écart de 10%. Plus récemment, nous avons repris le même type d'étude pour les lombalgies. Là encore, les femmes disaient être plus gênées que les hommes, avec un écart encore plus important : 15% de douleur en plus, et 15% de gène fonctionnelle en plus. S'agit-il bien de la même maladie ? Si l'on s'en tient aux lésions vertébrales, apparemment oui. Il faut donc remarquer qu'à lésion égale, la femme pourrait ressentir un peu plus la douleur que l'homme et la trouver plus "douloureuse". Sa gène est plus forte. Telle pourrait être la première constatation.

Deuxième constatation, l'expérience des centres anti-douleur

Les centres anti-douleur traitent la douleur non comme le symptôme d'une affection sous-jacente, mais comme une maladie à part entière. Il s'agit de douleurs très chroniques et rebelles qui nécessitent une prise en charge différente. Pour aider les patients à mieux les décrire, les médecins utilisent parfois des "aides" sous forme de questionnaires ou de liste de qualificatifs s'appliquant à la douleur. Le patient doit alors choisir une réponse parmi celles qui sont proposées qui corresponde à ce qu'il ressent, cocher les mots et les phrases qui s'appliquent le mieux à son propre cas. Or que constate t'on ? Hommes et femmes n'utilisent pas tout à fait les mêmes mots. Les premiers parlent en termes de handicap, alors que le retentissement affectif et émotionnel est plus marqué chez la femme. L'homme parle plus facilement de la gène que lui occasionne sa douleur pour tel ou tel geste, telle ou telle activité, que de la douleur elle-même. C'est le contraire chez la femme.

Troisième constatation : la petite souris

Si, petite souris cachée derrière un meuble, vous pouviez assister à une consultation de patients souffrant du dos, certaines différences vous apparaîtraient peu à peu entre hommes et femmes, minimes certes, mais bien présentes, surtout dans les cas chroniques. Il y a tout d'abord la façon d'expliquer ce qui ne va pas. Chez l’homme, la description de la douleur est sobre, objective : localisation (“J’ai mal là”), irradiations (“ça me lance ici”), tonalité (“ça me tire”), circonstances de déclenchement sont décrites de façon presque détachée en un discours d’où l'émotion est absente. Il y a à l'évidence un laconisme masculin qui estompe la douleur. Parfois, les mots sont pauvres, sortent mal. Et le patient, muet, offre son dos au médecin, l’air de dire: “Faites votre travail”... De même, il n'est pas exceptionnel que l'homme consulte en couple et que ce soit l'épouse qui parle et qui décrive les symptômes de son mari. L'inverse est rarement vrai. Il arrive que des maris accompagnent leurs femmes, mais c'est souvent pour ne rien dire ou lire le journal en attendant. Certains sont là pour canaliser le récit de leur épouse, ou lui faire remarquer qu'elle ne répond pas à la question posée par le médecin... D'autres semblent se dire "Ma femme est vraiment bavarde..."
C'est vrai, d'ailleurs, qu'elles sont bavardes, et qu'elles savent exprimer leurs sentiments avec simplicité. Souffrance, affectivité et émotion se mèlent. Pour s’en convaincre, il n’est que d'écouter. Dès lors que la douleur devient chronique, qu’elle semble devoir s’installer et prendre ses aises, les mêmes mots reviennent de l'une à l'autre : “Je ne peux plus rien faire, ça me casse le moral, ça m'use”, “La douleur me gâche l’existence, me donne mauvais caractère”, “Cette crise me décourage : j’ai mal partout, je ne me reconnais plus” ou encore : “Pourquoi ai-je tous ces problèmes alors que je n’ai aucun souci par ailleurs ? ”. On sent la patiente atteinte dans sa vie personnelle, inquiète des conséquences possibles sur son moral. La douleur, comme une inondation d’abord contenue qui risque de rompre les digues, est ressentie comme quelque chose qui ne demande qu’à s’étendre, à diffuser le long de la colonne, vers le haut, vers le bas, à gagner les jambes, les bras, les épaules...
Est-ce caricatural ? Sans doute trouvera t’on sans peine des femmes peu loquaces, à la sobriété de langage marquée et des hommes plus bavards. Il ne s’agit ici que d’une simplification et d’une schématisation des comportements face à la douleur chronique, les différences étant beaucoup moins tranchées, c’est vrai, devant une douleur récente ou aiguë.

Quatrième et dernière constatation

Enfin, et c'est l'objet de ce livre, il est clair que le mal de dos de la femme n'est pas tout à fait celui de l'homme. Si l'on considère chacun des chapitres du mal de dos, cervicalgies, dorsalgies, lombalgies, sciatiques, etc. , l'homme est plus représenté dans les catégories "sciatique et lumbago", affections à caractère aigu. Chez la femme, ce sont les douleurs chroniques qui sont plus fréquentes, celles où ligne de démarcation entre souffrance physique et morale est moins nette. L'explication ne tient pas seulement au psychisme (voire pas du tout). Il se pourrait, à l'instar de ce qui se passe pour la dépression nerveuse, que la fréquence et la durée des premières attaques de mal de dos soit similaire dans les deux sexes, mais que les femmes rechutent un peu plus souvent. En fait, ces différences sont nettes à l'âge moyen de la vie. Au delà de soixante cinq ans, elles s’estompent un peu.

2. - Un contre-exemple

A tout ce qui vient d'être dit, beaucoup seraient tentés d'opposer un contre-exemple. Il a trait au sexe que l'on disait faible, nommé sans doute ainsi par antiphrase. Les hommes sont plus douillets que les femmes, dit la sagesse populaire qui se trompe rarement. Les douleurs de l'accouchement sont là pour le prouver. Le médecin le constate : si quelqu'un a peur d'une prise de sang ou des piqûres en général, c'est (souvent) un homme. Mais ni l'accouchement, ni les piqûres, ni d'autres traumatismes physiques n'ont à voir quoique ce soit avec le mal de dos. Il s'agit de douleurs qui s'annoncent d'emblée comme limités dans le temps. Leur fin est connue d'avance. Ce n'est pas le cas de certaines formes chroniques de mal de dos qui semblent ne jamais devoir se terminer.

En somme, il est bien difficile de mettre le comportement humain en équations et de lui trouver des règles explicatives simples. Il reste cependant possible que, d'une façon schématique, la femme supporte mieux que l'homme des douleurs qu'elle sait devoir se terminer bientôt, mais que, devant une douleur dont elle n'entrevoit pas la fin, elle soit moins résistante.

3. - D'autres explications

Il ne s’agit pas ici de dire pourquoi le mal de dos est un peu plus fréquent chez la femme, mais de comprendre pourquoi, à “lésion égale”, la douleur chronique est souvent ressentie plus fortement chez elle. On peut imaginer trois ordres d’explications. La femme parle plus facilement, vit différemment sa douleur et en ressent plus les conséquences dans sa vie de tous les jours.

Une première cause : la femme parle plus facilement

Nous l'avons vu, la femme verbalise plus facilement que l'homme. Elle exprime plus intensément ses peines, et, d'une façon générale, les sentiments négatifs qu'elle éprouve : peur, anxiété, tristesse par exemple. A titre d'illustration, il est connu que les femmes consultent plus facilement un médecin, même pour des ennuis mineurs, qu'un homme.
Faut-il incriminer les hormones féminines, le contexte culturel, le statut social de la femme ? Sans doute un peu de tout cela. Alain Braconnier, dans "Le sexe des émotions" (Odile Jacob éditeur) nous rappelle que la testostérone, hormone mâle, émousse l'expression émotionnelle alors que les estrogènes et la progestérone (hormones féminines) favorisent les facultés de communication et d'expression (qui sont à leur maximum au milieu du cycle menstruel), et, plus accessoirement, des sentiments comme l'anxiété et la dépression. Le contexte culturel joue aussi son rôle. Il y a sûrement une pression éducative et culturelle qui pousse les hommes à moins dévoiler leurs sentiments, leurs petits ou leurs gros ennuis.

Une deuxième cause : la femme vit différemment sa douleur

L’intrication des plaintes somatiques avec le psychisme et les émotions est plus nette chez la femme. En particulier, certaines dépressions s'expriment avant tout par des plaintes somatiques où les douleurs sont au premier plan (les dépressions sont d'ailleurs beaucoup plus fréquentes chez la femme, du moins dans leur forme bénigne). Le vécu de la douleur féminine est différent. Nous avons vu que là où l'homme s'exprimait en termes de handicap, la femme parlait d'émotion et d'affectivité. Les neuro-physiologistes ont récemment mis en évidence des différences hommes-femmes dans les zones cérébrales dévolues à l'expression des émotions. C'est dans l'hémisphère droit du cerveau qu'elles se situeraient chez l'homme. Chez la femme, il y aurait une répartition plus harmonieuse entre les hémisphères droits et gauches.
Comment ne pas citer ici ce que disait une patiente lombalgique : "On n'est pas compris par son entourage quand on a mal au dos". Inutile de souligner que l'entourage se réduisait probablement à son mari, dont on imagine facilement le comportement face à la douleur de sa femme ("Qu'est-ce que tu attend pour aller te faire soigner ?"). A contrario, a t'on jamais vu un homme se plaindre de ne pas être compris par ses proches lorsqu'il souffre ? La femme-infirmière, consolatrice, rassurante et maternelle n'est pas un vain mot.
Ainsi, peut-être par manque de confiance en elles, par un sentiment très exagéré de “vulnérabilité”, certaines femmes capitulent plus vite que l’homme devant la douleur et se laisse conquérir par elle. "Tout est fatiguant quand on a mal au dos" disait l'une d'elles. L'homme refusera inconsciemment de s'avouer vaincu. Les femmes supportent mieux la douleur aiguë et moins bien la douleur chronique.

Une troisième cause : la double journée

Mais il serait hasardeux et faux de ne faire intervenir que la psychologie ou les hormones. Le physique a aussi son mot à dire. La femme sait que sa douleur, si elle dure, va constituer un redoutable handicap dans la vie quotidienne. Quand il faut concilier les activités domestiques et professionnelles, s’occuper des enfants, du ménage et des courses, le mal de dos devient un obstacle considérable. Cette double journée que ne connaissent pas les hommes, est facteur d’aggravation. Nous verrons que les soins aux petits enfants mettent le dos à rude épreuve.
Dès lors, comment pourrait-elle ne pas s'inquiéter de son dos douloureux, plus qu'un homme ?

Vous avez mal au dos ? Vous avez décidé d'aller consulter ? Voici comment votre médecin va vous examiner, quelles questions il va vous poser et pourquoi. Vous serez ainsi prête à y répondre plus clairement et sans hésitation.
Chaque médecin a sa propre façon de procéder. Il y en a de mauvaises, comme celle qui consiste à se précipiter sur les radios, puis sur l'ordonnancier pour prescrire un anti-inflammatoire et vingt séances de rééducation. Ou encore, comme certains "illégaux" à tripoter vaguement la colonne à travers les vêtements et à vous faire allonger pour vous "craquer" le dos. Durée de la consultation, tout compris : quatre minutes.
Il y a de meilleures façons. Ainsi de la description que vous allez lire, typique d'un examen "normal" du dos. Il se fait en quatre temps : questions, palpation, réflexion et décision de traitement.

1. - Où avez-vous mal ?

Mais prenez d'abord le temps de vous asseoir. Il faut savoir avant tout où vous avez mal. En ce qui me concerne, je demande à mes patients de tourner le dos et de montrer avec le doigt le trajet de la douleur dans sa totalité, en soulignant les zones les plus atteintes. Il ne faut pas se contenter d'un simple et expéditif "J'ai mal dans le dos". En effet, ce trajet est un guide simple et efficace qui oriente souvent sur le mécanisme ou la cause de cette dernière.

Douleurs lombaires

Ainsi, une douleur qui descend le long de la cuisse et du mollet pour se terminer dans le pied s'appelle une sciatique. Mais certaines sciatiques se terminent dans le gros orteil, d'autres dans le petit. Ce n'est pas la même racine nerveuse qui est concernée dans un cas ou dans l'autre. Plus encore, il y a des sciatiques avec douleur lombaire et d'autres sans. Elles ne sont pas causées par le même type de hernie discale.
Lorsque la douleur est purement lombaire, sans irradiation à la jambe, elle peut être ressentie de diverses manières : en barre plus ou moins étendue latéralement, localisée à tel ou tel endroit, avec des irradiations vers la fesse, l'aine, le côté de la cuisse, etc. Toutes ces irradiations sont importantes à connaître, car une douleur qui irradie dans l'aine n'a pas la même origine qu'une douleur au niveau du sacrum par exemple. Autant de patients, autant de douleurs.

Un conseil : étudiez bien votre douleur, et le ou les endroits où vous la sentez. Faites un schéma au besoin, vous aiderez votre médecin (Fig. 6).

Douleurs cervicales

Là aussi, les endroits douloureux sont importants à connaître. Il y a des douleurs qui restent dans le cou, d'autres qui descendent vers l'épaule, voire le bras et les doigts (névralgie cervico-brachiale), d'autres encore qui remontent derrière le crâne ou descendent entre les omoplates. Sachez tenir compte de toutes ces projections, sans les négliger lorsque vous décrirez votre douleur (Fig. 7).

2. - Qu'est ce qui déclenche la douleur ?

Un faux mouvement ?

Vient ensuite le temps des questions. Il y a des questions importantes, comme savoir depuis combien de temps vous souffrez et sur quel mode, c'est à dire si la douleur est continue ou par crises, si elle a commencé insidieusement, sans cause apparente ou brusquement après un traumatisme ou un faux mouvement par exemple. Mais sachez que les troubles peuvent survenir quelques heures voire quelques jours après, alors que l'on a oublié le mauvais geste causal.

Une posture longtemps maintenue ?

Il faut également attacher beaucoup d'importance aux mouvements ou postures qui déclenchent ou aggravent la douleur. Certains lombalgiques supportent mal de rester assis longtemps. Dans cette position, la colonne lombaire est fléchie en avant, ce qui comprime fortement les disques lombaires, beaucoup plus que lorsqu'on se tient debout. Cette augmentation maintenue de pression empêche les fluides de circuler en leur sein.
D'autres voient leur gène s'aggraver à la marche, ce qui peut témoigner, entre autre, d'un rétrécissement arthrosique du canal lombaire, mais c'est un cas de figure assez rare. Le plus souvent, la marche soulage les douleurs lombaires chroniques. En effet, les mouvements souples du bassin lors de la succession des pas exercent une alternance de pressions et de décompressions sur les disques, ce qui leur permet de capter de l'eau et de se regonfler. Ils récupèrent ainsi leur souplesse et leur capacité d'amortisseur, d'où le soulagement ressenti. C'est là un cas de figure inverse de celui de la station assise prolongée.
Celles qui ont mal au cou ont un peu les mêmes problèmes. Certaines supportent mal de rester de longues heures penchés en avant sur leur bureau ou sur leur clavier d'ordinateur, d'autres ont surtout mal en tournant la tête.

Le fait que ce soit la nuit ?

Il y a aussi celles qui souffrent la nuit. La literie peut être en cause, si le matelas ou le sommier sont mauvais. Il peut aussi s'agir d'une inflammation au sein d'un disque ou d'un nerf, et l'inflammation se développe surtout la nuit, quand notre taux de cortisone naturelle est au plus bas. Dans d'autres cas, il y a un excès de pression dans le disque, du fait de la station allongée plusieurs heures de suite. Une seule solution : se lever... Enfin, certains patients sont réveillés lors des changements de position. Beaucoup de douleurs ne s'endorment jamais complètement, et il suffit parfois d'un geste un peu brusque pour les provoquer. Mais il faut être prudent. Certaines douleurs de nuit peuvent aussi traduire une maladie plus grave (comme une infection ou une tumeur) et il est impéartif de voir un médecin.

Ou peut-être rien du tout ?

Certaines crises s'installent progressivement, sans que rien ne semble les avoir déclenchées. Ou encore, la douleur, absente la veille, apparaît au lever du lit. Faux mouvement oublié ou passé incognito ? Petits riens négligés qui s'accumulent et se rappellent un jour à votre bon souvenir, fatigue, stress, qui sait ? Les douleurs sans cause font mal comme les autres.

3. - Quelle personne êtes-vous ?

Une question aussi directe et vague n'attirerait qu'une réponse floue ou gênée. Mais elle est importante, surtout si vous souffrez de douleurs chroniques. Ne croyez pas à de l'indiscrétion. Connaître son ou sa patiente, c'est aussi connaître sa gène voire sa souffrance, ou du moins mieux la comprendre.
C'est au médecin d'essayer de reconstituer la façon dont vous vivez votre douleur, comme un puzzle, à partir de diverses indications que vous aurez pu me fournir au cours de la ou des consultations. Savoir si vous êtes fatiguée, si la douleur vous déprime, si elle vous gène dans votre vie familiale ou professionnelle, tout cela ne peut être appréhendé en une seule fois. Peu à peu cependant, les choses se précisent, l'image se dessine. C'est vous.

Au terme de cet interrogatoire, il n'est pas exagéré de dire que la moitié du travail est fait. Le médecin sait où vous avez mal et devine ce qui vous fait mal. Il n'y a pourtant là nulle trace de technique avancée, d'imagerie moderne ou d'investigation sophistiquée. Plus encore, ces paroles échangées permettent de se rendre compte de quelle façon la douleur affecte votre vie quotidienne, d'apprécier son retentissement sur vos activités sociales, professionnelles ou personnelles, sur votre psychisme enfin. Nombre de douleurs chroniques non ou mal traitées sont à l'origine d'états dépressifs qui, à leur tour, entretiennent et pérennisent les douleurs, créant ainsi un cercle vicieux dont on ne s'échappe qu'avec difficulté.

Nous abordons maintenant la deuxième partie de la consultation. Pour cela, il faut vous déshabiller et vous mettre en sous-vêtements. Méfiez-vous de ceux qui, trop pressés, vous examinent toute habillée. Mais il y a des exceptions. En Chine, il est traditionnel qu'une femme ne se déshabille pas devant son médecin. Elle montre les endroits où elle a mal sur une petite statuette d'ivoire. J'ai eu moi-même l'occasion de soigner à mon cabinet de jeunes chinoises. J'ai vite compris à leurs rires gênés qu'il me fallait les examiner à travers chandail et chemisier. Dans certains pays musulmans rigoristes, la pudeur est plus forte encore. L'un de mes amis chirurgien, parti y travailler six mois, raconta sa mésaventure survenue dès les tout premiers jours. Un homme vient le consulter et lui explique qu'il s'agit d'une douleur de dos comme ceci et comme cela. Voulant l'examiner, il s'entend répondre qu'il ne s'agit pas de son cas personnel. Où est le patient, alors ? "C'est ma femme, elle attend dans la voiture la fin de la consultation"...

4. - L'examen de la région lombaire

Il me faut maintenant tester l'hypothèse que j'ai pu faire sur l'origine de vos douleurs, la mettre à l'épreuve des faits en appréciant la souplesse générale de votre colonne (c'est le classique "penchez vous en avant, en arrière, sur les cotés" ou encore "tournez la tête à droite, à gauche, penchez la sur les côtés), et surtout en cherchant, par la palpation les différents points ou zones douloureuses.

Palpation des tissus

Examiner un dos (ou un cou), c'est d'abord apprécier la tension des différents groupes musculaires. Il faut pour cela des doigts exercés qui palpent sans agressivité. Ce "doigté" là ne s'acquière pas facilement. Les étudiants en médecine ne reçoivent malheureusement plus aucune éducation palpatoire au cours de leurs études. Le tact devient chez eux un sens atrophié. Ce que perçoit la pulpe des doigts est pourtant plus important que ce que montrent les radios. Fibres musculaires contracturées ou simplement tendues, "noeuds" de douleur, rien ne doit leur échapper. Le temps passé à palper est autant de temps gagné pour le diagnostic. Mais il n'y a pas que les muscles. Il faut également s'attacher à l'examen de la sensibilité de la peau et de différents points qui correspondent au passage d'un nerf particulier, à l'attache d'un tendon ou d'un ligament. Plus encore, il est essentiel de palper longuement la colonne, à la recherche du point dont la pression reproduit votre douleur.

Palpation de la colonne

Il s'agit malheureusement d'une structure profonde. Savez vous que la partie avant des disques est plus proche du ventre que du dos ? Même chose pour la colonne cervicale, plus près de la partie avant du cou que de la nuque. Les disques ne peuvent donc être palpés. On n'approche qu'une toute petite partie des vertèbres, celle qui, précisément, est la plus en arrière, à savoir les articulations vertébrales postérieures et les apophyses épineuses (la saillie osseuse palpable dans le dos).
Il est cependant possible de mobiliser les vertèbres les unes par rapport aux autres en pressant vers l'avant ou latéralement sur l'apophyse épineuse et d'identifier ainsi le ou les segments douloureux. Là encore, le but de cet examen est de chercher quel est le niveau le plus sensible, étant entendu que la palpation d'une colonne normale doit être indolore.
C'est donc un temps très important que celui de chercher la source réelle du mal. Le meilleur médecin est celui qui mettra le plus vite le doigt dessus.

Examen des jambes

Puisque les nerfs issus de la colonne lombaire vont aux jambes et ceux du cou aux bras, il est nécessaire de les examiner aussi, qu'il y ait une sciatique ou qu'il n'y en ait pas.
Pour ce qui est des jambes, le test le plus connu est celui de Lasègue (on parle de la "Manoeuvre de Lasègue"), du nom d'un médecin du XIXème siècle, qui la décrivit. Elle consiste à soulever la jambe tendue et de noter le degré d'élévation à partir duquel apparaît la douleur. Cette valeur est grossièrement proportionnelle à la gravité de la sciatique. Ainsi, dans certaines sciatiques graves, l'on ne peut soulever la jambe de plus de 20 ou 30 degrés. Mais il y a aussi des sciatiques très douloureuses sans Lasègue.
La recherche des réflexes est également importante, ceux des chevilles (réflexe achilléen, car l'on percute le tendon d'Achille, qui explore le fonctionnement du nerf sciatique) et des genoux (réflexe rotulien, qui correspond au nerf crural, en avant de la cuisse). En cas de diminution ou de disparition d'un réflexe, on peut être sûr d'un dysfonctionnement du nerf ou de sa racine.
Il y a encore toute une série de petits tests essentiels pour dépister un mauvais fonctionnement du nerf sciatique, comme par exemple d'étudier la sensibilité des orteils, la force des muscles de la jambes et du pied, voire la présence de zones hypersensibles dans les muscles de la cuisse ou du mollet.

5. - Examen du cou et de la partie supérieure du dos

L'examen du cou et du haut du dos doit toujours être couplé car ces deux régions sont étroitement intriquées, tant du point de vue de l'innervation, les nerfs du cou descendant vers les épaules avant de gagner les bras, que de celui des muscles, la plupart des gros muscles de la nuque prenant insertion sur la partie supérieure de la colonne dorsale. Il se pratique sur une patiente assise au bord de la table d'examen, dans une position relaxée, tête penchée en avant.
L'examen des muscles cervico-dorsaux est capital car une douleur du cou peut suivre le trajet de ces muscles et être ressentie là où ils s'attachent, entre les omoplates ou plus latéralement pour d'autres. Il s'agit là d'une notion très importante qui permet d'expliquer nombre de douleurs d'allure "bizarre". Comme pour la région lombaire, il faut ensuite examiner les tendons, le passage de certains nerfs et la sensibilité de la peau, ainsi que, au minimum, les réflexes du coude et du poignet pour détecter un nerf comprimé.
Enfin, il faut palper la colonne. Pour ce faire, la patiente doit être allongée sur le dos. Le médecin saisit la tête et applique ses mains sur la colonne cervicale, où les vertèbres sont assez bien palpables par en arrière et sur les côtés. Comme pour la région lombaire, il faut rechercher d'où provient la douleur, et le meilleur médecin est le plus rapide à mettre le doigt dessus.

6. - Troisième temps de l'examen, celui de la réflexion

Après la palpation vient la réflexion, éventuellement aidée par des explorations complémentaires, en particulier des radios et parfois un scanner. Il faut être capable de répondre clairement aux questions de la patiente. D'où vient ma douleur, traduit-elle quelque chose de sérieux et surtout que faire pour la soigner : le médecin doit anticiper ces demandes et essayer d'expliquer avec des mots simples ce qui se passe. Il doit monter les radios, commenter le scanner et, au besoin, disposer de vertèbres en plastique pour mieux décrire le problème ou expliquer le traitement.
Dans certains cas difficiles, il peut être nécessaire de proposer d'autres tests simples. L'un de ces tests est de pratiquer à l'aide d'un piqûre, l'anesthésie sélective d'une structure anatomique que l'on pense être responsable de la douleur. Il suffit d'injecter quelques gouttes d'un anesthésique local (en général celui que les dentistes utilisent pour des soins dentaires douloureux) à l'aide d'une aiguille fine au contact de la structure anatomique présumée coupable. Il peut s'agir d'une articulation postérieure, d'un point douloureux dans un muscle, de l'orifice de passage d'un nerf, de l'attache d'un ligament ou de bien d'autres choses encore. L'injection est à peine désagréable, ne dure que quelques secondes, et le résultat est immédiat (ou presque). Si après avoir endormi une petite articulation, vous pouvez bouger sans douleur, on en déduis que là est l'origine de vos troubles. S'il ne se passe rien, il faut trouver autre chose. Un autre de ces tests ("test manipulatif") consiste à pratiquer une manipulation légère de la zone incriminée -un petit clic- et d'observer le résultat. S'il est bon, diminution ou disparition de la douleur, l'hypothèse de petit blocage mécanique vertébral se confirme et l'on peut faire d'autres manoeuvres plus poussées.

Mais le bon diagnostic n'est pas toujours posé lors de la première consultation. Il arrive parfois, partant sur de mauvaises bases, de se trouvé confronté à un échec au bout d'une ou deux séances. On doit alors reconsidérer le diagnostic, formuler d'autres hypothèses et chercher ailleurs. Dans d'autres cas, c'est le ou la patiente qui peu à peu se dévoile, révélant au fil des consultations des difficultés personnelles ou un état pré-dépressif qui fait une caisse de résonance considérable aux douleurs de toutes sortes. Ce sont aussi les jours qui passent, faisant prendre forme à une douleur bien vague au début; ainsi le cas classique de cette femme lombalgique depuis peu, chez qui est apparue au bout de quinze jours une douleur de la jambe témoignant d'une sciatique. Il s'agissait en fait d'une hernie discale qui avait mis deux semaines à "sortir".

C'est pourquoi l'examen du dos n'est pas toujours suffisant. Il faut parfois des examens complémentaires pour y voir plus clair. Voyons cela au chapitre suivant. Alors seront réunis tous les éléments pour un diagnostic exact de votre problème et, quatrième temps de la consultation, pour un traitement adapté.

En matière de mal de dos, les examens complémentaires, radiologiques pour la plupart (radiographies, scanner, résonance magnétique) jouissent chez les patients d'une excellente renommée. Indolores, remboursés, beaux à voir (une vue de votre colonne vertébrale en IRM est plus belle qu'un banal tracé électrocardiographique...) et gratifiants, ils sont toujours volontiers acceptés, presque avec reconnaissance, car les patients se disent enfin pris au sérieux. Ils sont même parfois réclamés avec insistance : "Docteur, faites moi passer un scanner, que l'on sache enfin ce que j'ai..." Ce jugement mérite d'être nuancé. Il est bon de connaître les règles qui président à leur réalisation et de savoir en quoi ils peuvent être utiles ou inutiles.

1. - Les radiographies

Les rayons X émis par un tube traversent le corps. Ils sont arrêtés par les structures osseuses dont ils dessinent l'image sur un film, à la façon d'une ombre chinoise. Ces rayons furent découverts par Roentgen à la fin du siècle dernier, qui prit la première radio de l'histoire, la main de sa femme.

Pourquoi faire des radios ?

Une radiographie du dos ne montre que vos vertèbres. Or, la plupart des douleurs vertébrales ne proviennent pas des vertèbres, mais des disques qui les unissent, des articulations postérieures ou des muscles, tendons ou ligaments qui les entourent. Paradoxe, car rien de tout cela ne se voit sur la radio ! Alors pourquoi faire des radios ? Il y a globalement trois raisons à cela.

La première est la nécessité de s'assurer de l'absence de maladies de l'os lui-même, qui n'ont rien à voir avec les douleurs dites communes. On pense tout de suite au cancer des os, mais c'est en fait une cause très rare de douleurs lombaires. Il s'agit en général d'affections moins graves, mais qui nécessitent une prise en charge spécifique, telles l'ostéoporose avec tassement de vertèbre, les inflammations et infections vertébrales, les fractures, les kystes osseux, les tumeurs bénignes, d'autres maladies osseuses encore.

La deuxième raison est la recherche d'anomalies de structure ou de forme des vertèbres qui pourraient expliquer les douleurs. Ainsi la scoliose, déformation en "S", dont seule la radio permet de mesurer l'angle et d'apprécier son évolution. Ou encore le spondylolisthésis. Sous ce nom grec se cache une anomalie de la cinquième lombaire (parfois de la quatrième) ; son corps vertébral est séparé de la partie arrière du fait d'une fissuration de l'os. Dès lors, la vertèbre qui n'est plus attachée solidement au sacrum tend à glisser vers l'avant. Les tiraillements qui s'ensuivent entraînent des douleurs lombaires et des sciatiques parfois difficiles à traiter. Mais cette anomalie est relativement rare. Ainsi encore les côtes cervicales, côtes surnuméraires en bas du cou, qui peuvent comprimer les nerfs du bras. Il existe ainsi de nombreuses "malfaçons", comme par exemple la présence d'une anomalie transitionnelle (une vertèbre lombaire en plus ou en moins) qui sont le plus souvent sans rapport avec la douleur. L'ostéoporose, quant à elle, n'est jamais douloureuse en l'absence de tassement vertébral. Il faut donc chercher une autre cause à vos douleurs. Enfin, il existe une maladie qui touche les vertèbres au cours de la croissance, la maladie de Scheuerman. Elle peut être responsable de douleurs du dos chez l'adolescent ou le jeune adulte et il existe des formes graves avec forte cyphose qui peuvent justifier le port d'un corset.

La troisième raison est la plus importante de toutes. La radio, si elle ne montre pas les disques, permet tout de même d'évaluer leur épaisseur, c'est à dire la distance comprise entre deux vertèbres voisines et les signes d'arthrose associés (ostéophytes ou "becs de perroquet", condensation osseuse). Lorsque cette épaisseur est diminuée, on parle de discopathie (et de discarthrose s'il y a des becs de perroquet), mais attention ! La présence d'une discopathie ne signifie pas qu'elle est responsable de votre douleur. Il s'agit en effet d'une anomalie fréquente à partir de 40 ans (et même plus tôt au niveau du cou) qui n'a de valeur que confrontée aux données de l'examen clinique. Il faut aussi tenir compte de la rapidité de constitution de ce pincement. Lorsqu'il s'agit d'un simple vieillissement physiologique du disque, il se constitue en plusieurs années (parfois plus de dix ans, ce qui témoigne de la lenteur du processus) et, une fois pincé, ne change pratiquement plus d'aspect. Mais parfois, il se constitue beaucoup plus vite (par exemple en un, deux ou trois ans. Cette rapidité relative (il ne faut pas oublier que le disque est un organe qui vit au ralentit, du fait, entre autre, de sa très faible vascularisation) témoigne d'une sorte d'arthrose destructrice responsable de douleurs sévères. Ceci se voit très bien si l'on prend la peine de comparer des radios d'il y a un ou deux ans avec les clichés actuels. D'ou la règle d'or de toujours conserver ses anciens clichés et de toujours les apporter à chaque consultation.

Faut-il refaire des radios à chaque nouvelle crise ?

Voilà une question importante que se posent souvent les patients : "Dois-je refaire des radios ? Les miennes sont vieilles". En fait, la vieillesse d'une radio est une notion très relative. Des radios de moins de cinq ans suffisent généralement, étant donné la lenteur d'évolution de la plupart des anomalies vertébrales. Bien entendu, si la douleur s'est modifiée récemment, est devenue plus intense, il faut en redemander de nouvelles. Mais on accorde souvent plus d'importance à l'examen clinique proprement dit. Ainsi, par exemple, une hernie discale ne se voit pas sur un cliché simple, alors que son diagnostic est le plus souvent évident sur le simple examen clinique.
Sauf exception, trois clichés suffisent pour le bas du dos : la colonne lombaire de face et de profil et le bassin de face, ce qui permet d'observer le sacrum et les deux hanches. Mais il peut être nécessaire d'obtenir des incidences particulières sur telle ou telle zone, selon la cause de la douleur (clichés de trois-quart, clichés centrés sur un disque précis...). En ce qui concerne le cou, il en faut quatre (face, profil et trois-quarts droit et gauche) voire un cinquième (C1 et C2 de face). L'irradiation subie est assez forte pour les radios lombaires et porte de plus sur la région génitale. Elle est plus faible pour les radios cervicales.

Le compte-rendu radiologique

Il y aurait beaucoup à dire sur les compte-rendus qui accompagnent les radios. Ils sont souvent rédigés de telle façon que les patientes les trouvent soit incompréhensibles, soit alarmants. Le vocabulaire est parfois hermétique (spondylarthrose, rétrolisthésis, scoliose dextroconvexe...). Quelques angliscismes (lipping, scalloping... ) ne font qu'ajouter à leur perplexité. Les mots font peur : déminéralisation, affaissement, dégénérescence... On pense irrésistiblement aux médecins de Molière qui parlaient latin pour ne pas qu'on les comprenne. D'autant que certains radiologues ajoutent un commentaire très personnel : "Vous avez la colonne d'une femme de 80 ans" ou "Vous avez de l'ostéoporose ! Rentrez vite chez vous, votre colonne va casser comme du verre...", ou encore, sur un ton miséricordieux : "Bon courage, gardez le moral ! "... Que penser aussi de ce "Vos vertèbres s'effritent..." d'un ton profond et inspiré devant les radios quasiment normales d'une femme de quarante ans ? Et du fameux "Vous allez finir dans une chaise roulante", classique mais frappant ? Ces exemples, malheureusement authentiques, sont tirés de l'exercice quotidien. Ils sont d'autant plus étonnants qu'ils sont souvent appliqués à des anomalies minimes ou banales, sans aucune gravité.
En fait, le radiologue doit décrire avec un vocabulaire technique adéquat ce qu'il voit, en tentant de séparer ce qui est lié à l'âge (donc normal) de ce qui est pathologique. Un pincement, une arthrose n'ont de valeur que si l'examen clinique détecte que la douleur vient bien de là. De plus, nombreux sont ceux ou celles qui souffrent sans avoir de disque pincé ou d'arthrose visible, et plus nombreux encore ceux dont les disques sont affaissés et qui ne souffrent pas.
D'autres mots, d'allure ésotérique mais simplement techniques décrivent en fait de bien banales réalités. Ainsi les ostéophytes, petites collerettes osseuses qui en ceinturant les vertèbres, élargissent leur surface de contact. Ils ne sont jamais douloureux par eux-mêmes et ont plus souvent un rôle bénéfique (en stabilisant l'articulation arthrosique) que nocif. Ces fameux "becs de perroquet" ne mordent pas, ou bien peu.

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Les mots pour le dire : quelques mots du vocabulaire radiologique de base traduits en français courant

• Antélisthésis : Décalage vers l'avant d'une vertèbre. Lié à l'arthrose des articulations postérieures
• Dextroconvexe : Scoliose convexe à droite (tourne à gauche)
• Discarthrose :Arthrose du disque intervertébral
• Discopathie : Pincement du disque intervertébral, sans autre manifestation arthrosique
• Lyse isthmique : Séparation en deux de l'isthme, qui unit l'avant et l'arrière de la 5ème lombaire. C'est l'une des causes du spondylolisthésis
• Lombalisation : Variante de la normale. La première vertèbre sacrée a la forme d'une lombaire
• Mégatransverse : Variante de la normale. Les apophyses transverses sont hypertrophiées
• Ostéophytose : Manifestation arthrosique. Un ostéophyte n'est jamais douloureux, mais à certains endroits, ils peuvent toucher un nerf
• Rétrolisthésis : Décalage vers l'arrière d'une vertèbre. Lié à l'arthrose des articulations postérieures
• Sacralisation : Variante de la normale. La dernière vertèbre lombaire a la forme d'une sacrée
• Sinistroconvexe : Scoliose convexe à gauche (tourne à droite)
• Spina bifida de S1: Défaut d'ossification de la partie postérieure de la première vertèbre sacrée. C'est une variante de la normale
• Spondylarhrose : Synonyme d'arthrose vertébrale
• Spondylolisthésis : Glissement vers l'avant d'une vertèbre lié soit à une arthrose des articulations postérieures (synonyme d'antélisthésis), soit à une lyse isthmique (voir ce mot)
• Uncarthrose : Arthrose située sur les côtés des disques du cou

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2. - Le scanner

Peu d'appareils médicaux sont aussi célèbres dans le grand public que le fameux "scanner", dont on a essayé naguère de franciser le mot en "tomodensitométrie", plus long et moins commode. Scandeur eut été préférable. En effet, scanner, mot anglais, vient du latin scandere, qui marque l'action de couper un tout en unités. Ainsi de l'escalier (mot de même origine) qui fractionne une montée continue en éléments discontinus, les marches, ou de scander, qui désigne le fait de marquer le rythme d'un discours ou la mesure des vers d'un poème. Comme le font chacun dans leur domaine l'escalier ou la scanssion, le scanner coupe votre colonne (ou tout autre organe que vous lui confierez) en tranches (Fig. 8). La comparaison avec les tranches de saucisson, souvent utilisée, est parfaite. Voyez votre colonne hachée menue sur de grands films glacés, livrant ses secrets en format géant : qui n'a pas été émerveillé par de telles images ?

Malheureusement, et bien que depuis vingt ans, le scanner n'ait cessé de se perfectionner en qualité, en rapidité et en fiabilité, il est beaucoup moins intéressant en matière de douleurs vertébrales que ne le laisserait supposer sa réputation flatteuse. Il ne faut pas se laisser abuser par la fréquence avec laquelle cet appareil découvre des bombements de disques, des protrusions voire des hernies ou de l'arthrose. Il s'agit souvent de modifications très minimes sans grande valeur, et quand bien même seraient-elles notables, il est établi que près d'une personne "normale" (n'ayant jamais souffert du dos) sur trois présente de telles anomalies, qui sont rigoureusement asymptomatiques. Une plus grande rigueur dans les compte-rendus et une harmonisation des termes permettraient de faire disparaître ces arthroses si minimes qu'elles sont presque physiologiques et ces hernies qui n'en sont pas. Il serait judicieux que sur tout rapport d'imagerie (radios, scanner ou IRM) figure obligatoirement la mention : "Anomalies fréquentes et banales n'ayant pas forcément valeur pathologique", comme figure sur les notices de médicaments la phrase "Attention, ceci est un médicament, etc."

Le scanner n'est réellement utile que dans le cas ou existent des douleurs dans les jambes (ou dans les bras), surtout lorsque ces douleurs pourraient justifier une opération. Sauf exception, il n'apporte rien, ou si peu de choses, au diagnostic d'une lombalgie commune, le mal de dos de monsieur ou madame tout le monde, ou d'une douleur du cou. Il y a là une formidable "désinformation" car tant de patients dont les douleurs lombaires persistent malgré les différents traitements sont persuadés qu'avec un scanner, "on saurait enfin ce qu'ils ont". Rien n'est plus faux. Avec un scanner, on ne saura pas ce qu'ils ont. On ne verra rien de plus que ce que montre la radiographie. Et l'on aura fait un examen pour rien. Donc, grande règle, pas de sciatique, pas de scanner, sauf avis contraire et motivé du spécialiste.

3. - L'IRM

L'IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) est aussi connue sous son ancien nom, la RMN (Résonance Magnétique Nucléaire). Le changement de nom a tenu à la supposée crainte du public de ce qui est "nucléaire". En fait, cet examen n'a rien à voir avec la radioactivité, le mot nucléaire désignant seulement un noyau. Et c'est bien les noyaux des atomes d'hydrogène que l'appareil, un énorme aimant, met en "résonance", en l'absence de tout rayon X.

Passer une IRM n'est pas agréable

L'appareil d'IRM ressemble un peu à celui du scanner, une table et un gros anneau autour, dans une pièce isolée. Mais ici, l'orifice central de l'anneau (le tunnel) est beaucoup plus étroit et profond que celui du scanner. La tête et le tronc dans ce tunnel, les anxieuses sont mal à l'aise, d'autant que les prises de vue s'accompagnent d'un bruit évoquant un marteau-piqueur en pleine action. Qui plus est, l'acquisition des images est longue (au moins vingt minutes, parfois trente voire quarante) et nécessite une immobilité totale, même si vous avez mal. Quelques explications rassurantes, un léger tranquillisant avant l'examen sont parfois suffisants, mais pas toujours. Malgré toutes ces précautions, les claustrophobes ne le supportent pas du tout. Si vous craignez de l'être (et il y en a plus qu'on ne le croit), parlez-en avec votre médecin avant qu'il ne vous le prescrive. Il est également contre-indiqué si vous portez un stimulateur cardiaque ou si, suite à une blessure, vous avez gardé des éclats métalliques dans l'oeil.

Plus de renseignements que le scanner

Les renseignements obtenus sont non seulement d'ordre morphologique, mais aussi fonctionnel. Ainsi, l'IRM renseigne sur le degré d'hydratation des disques intervertébraux, c'est à dire sur leur degré de dégénérescence (un disque dégénéré étant moins hydraté). Elle précise, mieux que le scanner, les contours d'une hernie et l'inflammation qu'il y a autour. Plus encore, elle autorise des coupes verticales (comme si vous épluchiez une carotte pour regarder l'intérieur), ce qui permet une meilleure visualisation de certaines anomalies. Et là, les images sont réellement magnifiques, d'autant plus frappantes que les contours du dos, de la tête ou du cou sont immédiatement reconnaissables. L'IRM est donc supérieure au scanner, si ce n'est son coût, qui en fait un examen pratiquement trois fois plus cher. Elle est intéressante non seulement pour les douleurs sciatiques, comme le scanner, mais aussi lorsque l'on veut évaluer l'état des disques chez un lombalgique. Mais il faut bien comprendre que dans ce dernier cas, cette évaluation ne débouche sur aucun traitement pratique.
Elle est utile dans le cadre d'un bilan avant opération, mais, pas plus que le scanner, elle n'a d'intérêt en cas de mal de dos ordinaire.

4. - L'électromyogramme ou EMG

L'électromyogramme permet l'enregistrement de l'activité d'un muscle, donc du ou des nerfs qui le commande. Cet enregistrement se fait par des électrodes que l'on pique dans le muscle ou que l'on colle sur la peau (électrodes de surface). Il autorise aussi la mesure des vitesses de conduction nerveuse. Dans le domaine du mal de dos, cet examen n'est utilisé que dans de rares cas de sciatique ou de névralgie cervico-brachiale, où il renseigne sur l'atteinte éventuelle du nerf et sur la sévérité de cette dernière. Il peut aussi être utile si, en plus de votre sciatique, vous souffrez d'un diabète, maladie qui peut parfois fragiliser les nerfs.
L'examen est un peu déplaisant (aiguilles piquées dans le muscle, picotements électriques, petites décharges lorsque l'on mesure la vitesse de conduction des nerfs) mais très supportable.

5. - La discographie

La discographie consiste à introduire une aiguille dans le centre d'un disque lombaire, sous contrôle radioscopique, c'est à dire en suivant la progression de l'aiguille sur un écran vidéo, puis à injecter dans le disque lui-même une substance opaque aux rayons X. On prend alors des clichés où se trouve visualisé l'aspect interne du disque. On peut en particulier observer de façon parfaite certaines fissures de l'anneau fibreux. Un autre intéret de l'examen est de voir si l'injection du contraste (une substance à base d'iode) déclenche la douleur lombaire ou non. Si c'est le cas, c'est un argument de plus pour penser que le disque examiné est bien responsable des douleurs. Enfin, dans certains cas rares, il est possible d'injecter un médicament anti-inflammatoire dans le disque lui-même au décours de l'examen.
L'anesthésie locale rend cet examen, du point de vue de la douleur, comparable à une séance de soins dentaire. Il est globalement très peu douloureux, avec parfois une sensation électrique si l'aiguille touche un petit nerf.

6. - La scintigraphie osseuse

La scintigraphie osseuse consiste à injecter par voie intra-veineuse une substance très faiblement radio-active qui va passer dans le sang et venir se fixer, deux à trois heures plus tard, sur les os et les articulations. Une prise de vue du squelette par une gamma caméra peut alors être obtenue. En cas d'inflammation articulaire, d'origine arthrosique ou rhumatismale, en cas d'hyper-vascularisation osseuse (conséquence d'une fissure ou fracture osseuse, d'un tassement de vertèbre, d'une tumeur), l'isotope vient s'accumuler localement, ce qui se traduit, sur la "photo", par une tache noire. Cet examen ne permet pas de préciser la nature exacte de la "tache noire", mais sa présence est évidement anormale. Cet examen permet donc la détection de diverses affections qui ne peuvent ne pas être vues sur des radiographies standards.

7. - Les tests sanguins

Une prise de sang peut apporter des renseignements utiles au médecin dans certaines circonstances. Il en est ainsi de la vitesse de sédimentation (ou VS), voire de l'électrophorèse qui renseignent sur un état inflammatoire éventuel, du taux de calcium (dans le sang mais aussi dans les urines) et de phosphore, indispensable à connaître lorsqu'existe une déminéralisation osseuse. Chez une jeune patiente, le médecin pourra parfois demander la recherche de l'antigène HLA B27, dont la présence est un argument pour certaines atteintes inflammatoires de la colonne.

Vous voilà maintenant renseignée sur ce que peuvent apporter les explorations complémentaires. Nous pouvons maintenant aborder l'étude des principales douleurs vertébrales, celles de la femme jeune d'abord, celles en rapport avec la grossesse et la maternité, puis celles de la ménopause et de l'âge mûr enfin.

Nous avons vu que le cou était, avec le bas du dos, l'une des régions les plus vulnérables de la colonne. Pas pour les mêmes raisons, puisque le cou souffre de son excès de mobilité, alors que le port de charge et les contraintes mécaniques statiques menacent plus particulièrement la région lombaire. Ni avec les mêmes conséquences, puisque la femme, en partie du fait d'une relative faiblesse de sa musculature, mais aussi pour d'autres raisons que nous analyserons plus loin, se plaint de son cou beaucoup plus souvent que l'homme. Plus de deux femmes pour un homme dans une consultation de cervicalgiques...

L'une des particularités des douleurs du cou, dites encore douleurs cervicales (mot à ne pas confondre avec cérébral, qui se rapporte au cerveau), est leur capacité à diffuser à distance, parfois même sans que l'on ne puisse suspecter l'origine réelle des douleurs.
Bien sûr, le cou fait d'abord mal... au cou. Toujours derrière, sur la nuque, jamais devant. Mais les irradiations sont fréquentes, qui suivent soit le trajet des nerfs, soit celui des muscles. Dans le premier cas, l'exemple type est celui de la névralgie cervico-brachiale. Dans le second, celui de la dorsalgie commune, affection qui menace toutes celles qui passent de longues heures devant un bureau.

1. - Les grands types de douleur cervicale

Irradiations le long des nerfs : la névralgie cervico-brachiale

Les nerfs qui partent du cou se dirigent vers les épaules puis les bras et se terminent au bout des doigts. Ils innervent la peau et les muscles. Lorsque la douleur part du cou et irradie le long d'un de ces nerfs, se dirigeant vers le bras, on parle de névralgie cervico-brachiale (NCB). Elle peut s'arrêter au coude ou au poignet, mais lorsqu'elle est typique, elle va jusqu'à l'un des doigts, en fonction du nerf concerné (Fig. 9). Le mécanisme est en tous points similaire à celui des sciatiques, et l'on dit volontiers de la NCB qu'elle est la sciatique du bras.
La douleur des NCB est souvent très intense, surtout au début, traçante, insomniante avec une forte sensation de blocage ou de contracture sur la nuque. Peu à peu, la douleur s'atténue pour laisser la place à des fourmillements très caractéristiques au bout d'un ou de deux doigts. Très souvent, ces fourmillements s'accompagnent d'un engourdissement plus ou moins marqué de la pulpe du doigt atteint. Cette petite altération de la sensibilité traduit la souffrance du nerf comprimé. Enfin, dans les formes les plus sévères s'y associe une perte de force musculaire du bras ou de la main.

La symptomatologie bruyante de la NCB ne passe pas inaperçue. C'est d'ailleurs une des premières douleurs vertébrales enregistrée par l'histoire de la médecine puisqu'elle avait été remarquée il y a près de deux mille ans par Galien, un médecin romain fort connu dans la société de son temps. Un jour, il fut appelé en consultation par une célébrité de l'époque, un historien grec nommé Pausanias. Ce dernier avait été victime d'un accident : une chute de son char. Il s'était d'abord plaint de cervicalgies puis de douleurs du bras et d'insensibilité des deux derniers doigts. Aucun des médecins consultés, appliquant leurs traitements sur la main du patient, n'avait pu le soulager. Rien n'y faisait. Galien arriva, l'examina, et décréta que la douleur venait du cou. C'est là qu'il fit porter son traitement et la guérison s'en suivit. Comme il le rapporte : "J'obtins ainsi ce magnifique et étonnant résultat, bien que j'eusse soigné le cou et non pas les doigts". Galien venait de décrire le premier cas de névralgie cervico-brachiale.

Les causes en sont dominées par la hernie discale et l'arthrose, deux lésions qui peuvent comprimer le nerf à sa sortie de la colonne. La première survient souvent suite à un traumatisme violent, mais parfois simplement après un faux mouvement du cou. Son mécanisme précis sera envisagé lorsque nous parlerons de la sciatique. La seconde ne s'installe pas en un jour. Elle vient peu à peu rétrécir le canal par où sort le nerf, sans jamais l'obturer complètement cependant. En général, le nerf arrive à trouver sa place car il est souple et déformable. Mais que survienne là aussi un mouvement brusque du bras ou du cou, il va alors frotter sur les petites aspérités osseuses. Le nerf s'enflamme, se gonfle d'oedème et, passant dans un canal inextensible, il se trouve encore plus comprimé. Le sang circule moins bien, le nerf s'asphyxie plus ou moins (les médecins parlent d'ischémie) : la douleur est là.

Irradiation le long des muscles : des douleurs vers les épaules ou les omoplates

Les muscles du cou ont non seulement pour fonction de stabiliser le rachis cervical mais aussi d'assurer la stabilité et la mobilité de la tête. Le crâne humain est une grosse boule de plus de cinq kilos, posée en équilibre sur la première vertèbre cervicale, l'atlas. Or, cette grosse boule est capable de mouvements très fins - songez que certains handicapés sont capables de peindre et d'écrire en tenant un pinceau ou un stylo dans la bouche - en même temps que de mouvements très puissants. Ainsi les femmes africaines qui portent sans fatigue apparente de lourdes charges sur leur tête, et les joueurs de football, qui renvoient le ballon d'un coup de tête. Vous voyez l'importance des muscles de la nuque : les plus puissants stabilisent les vertèbres tandis que de petits muscles situés en haut du cou assurent à la tête des mouvements rapides d'ajustement, en particulier pour suivre les mouvements des yeux.
Ces gros muscles qui s'attachent en haut sur les vertèbres cervicales descendent souvent très bas vers le dos et s'étendent latéralement jusqu'aux épaules. Ainsi, le muscle trapèze, celui que l'on pince de chaque coté du cou quand on veut faire sursauter quelqu'un, prend-il son insertion sur la partie supérieure de l'omoplate. C'est par lui que passent certaines douleurs qui vont vers les épaules. Un deuxième groupe est formé par le muscle "angulaire de l'omoplate", ainsi nommé parce qu'il s'insère justement sur l'angle supérieur et interne de l'omoplate. C'est ce muscle qui est responsable du mouvement de hausser les épaules, et par lui passent les douleurs de cou qui irradient vers l'arrière, vers l'omoplate. Enfin, un troisième groupe est représenté par les muscles splénius qui s'attachent sur la colonne dorsale. L'un d'eux descend même assez bas, puisque son insertion se trouve sur les quatrièmes et cinquièmes dorsales, entre les deux omoplates. Très souvent, les cervicalgiques