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Les effets de la ménopause sur le système osseux et articulaire sont maintenant mieux connus. Tous sont liés aux changements hormonaux qui accompagnent cette période de la vie. L'ostéoporose et les douleurs articulaires d'origine arthrosique en représentent les deux aspects.

1. - L'ostéoporose, son histoire et son diagnostic

L'os, qu'il soit vertébral ou d'un segment de membre, est construit comme une éponge : plein de trous, c'est l'os spongieux, mais entouré d'os compact en périphérie (les bords de l'éponge), c'est l'os cortical. L'os est un tissu vivant qui se remodèle et se renouvelle sans cesse, grâce à un équilibre entre les cellules qui le résorbent, les "ostéoclastes", et celles qui le fabriquent, les "ostéoblastes". Les estrogènes, hormones féminines, s'opposent à l'activité de résorption osseuse. Ils favorisent donc la bonne minéralisation du squelette.
L'ostéoporose est définie non par une déminéralisation de l'os mais par une diminution de la quantité d'os dans chaque vertèbre. Dans l'ostéoporose, les trous de l'os spongieux sont de plus en plus grands et les travées de plus en plus minces. Bien qu'il persiste moins d'os, celui-ci reste normalement minéralisé (ce qui n'est pas le cas lors des carences en vitamines D). L'os devient plus fragile et peut, en cas de contrainte trop forte, se fracturer ou se tasser plus facilement. Voilà ce qu'est l'ostéoporose.

La masse osseuse de 7 à 77 ans

La masse osseuse se constitue pendant la croissance, essentiellement sous la dépendance de facteurs génétiques. Elle reste à peu près constante jusqu'à l'âge de 45 ans environ, âge à partir duquel elle diminue progressivement, tant chez l'homme que chez la femme, mais pour des raisons et avec une vitesse différentes.
Chez l'homme, il s'agit d'un processus de vieillissement et la perte osseuse est lente, progressive et régulière. L'homme perd ainsi chaque année environ 0,3 à 0,5% de sa masse osseuse.
Chez la femme, tout s'accélère dès la pré-ménopause et surtout dans les quatre à six ans qui suivent la ménopause (post-ménopause). La perte osseuse annuelle est alors de 1 à 2% et peut même être plus rapide en cas de ménopause précoce (hystérectomie totale par exemple). Au delà de 60 ans, cette résorption osseuse anarchique se stabilise et reprend un rythme superposable à celui de l'homme, mais la perte osseuse a été plus importante. A la fin de sa vie, une femme aura perdu en moyenne 50% de son os spongieux et 35% de son os cortical, contre respectivement 35% et 20% chez l'homme.
Ce phénomène est évidement lié à la carence en estrogènes qui caractérise cette période de la vie. Il prédomine sur l'os spongieux (le principal constituant des vertèbres), ce qui explique que les fractures vertébrales (dites tassements) en soient la complication majeure. Il prend le nom d'ostéoporose post-ménopausique. L'ostéoporose sénile, celle qui s'installe lentement après soixante ans, touche aussi l'os cortical, avec pour complication principale les fractures du col du fémur.

On voit bien que l'os est un tissu vivant et que la perte osseuse est un phénomène inéluctable. Mais les femmes partent nettement défavorisées dans cette course à la fracture. Ainsi, à 70 ans, 25% des femmes ont un tassement vertébral (mais la plupart, passées les deux à trois premières semaines, sont totalement indolores). Dix ans plus tard, elles seront trois fois plus nombreuses. Et cette tendance ne va pas s'améliorer avec l'allongement prévisible de la durée de vie. Mais parlons maintenant du tassement vertébral.

Le tassement vertébral, complication de l'ostéoporose

On appelle tassement vertébral le tassement, voire l'écrasement d'une vertèbre. Le corps vertébral est principalement constitué d'os spongieux, les travées étant organisées en lignes de force, ce qui leur permet de supporter sans mal de lourdes charges. Au fur et à mesure que les vertèbres se fragilisent, le risque de tassement augmente en cas de traumatisme. Il peut s'agir de l'effort de soulèvement d'un objet lourd, d'un geste brusque, voire d'un effort de toux, ou même de rien du tout, le tassement survenant de façon spontanée. Le tassement est en fait une fracture, et les douleurs sont des douleurs de fracture.

Il n'y a pas un mais des tassements
Il existe différents types de tassements, du plus petit au plus grave (Fig. 12). Un petit tassement, comme par exemple un léger enfoncement localisé du plateau de la vertèbre, n'a pas d'influence sur la statique vertébrale. Lorsque le tassement est plus important, il prédomine sur la partie la plus fragile de la vertèbre, sa partie avant. Il est dit "cunéiforme", par analogie avec l'écriture des assyriens, ce qui signifie que le corps vertébral prend un aspect triangulaire à pointe antérieure. Il s'ensuit l'apparition d'une voussure du dos, qui ne peut que s'accentuer avec l'apparition de nouveaux tassements et majorer les douleurs.

Toutes les femmes ne sont pas égales face au risque de tassement
Il y a de grandes disparités d'une femme à l'autre. Il y a d'abord la densité osseuse de départ, celle qui s'est constituée lors de la croissance. Elle est sous la dépendance de facteurs génétiques.
Ainsi, les femmes noires ont-elles des os plus denses que les blanches, et ne développent pratiquement pas d'ostéoporose. Dans la race blanche, il y a aussi une grande variabilité d'une femme à l'autre. On ne sait pas avec certitude si les facteurs alimentaires interviennent aussi, mais c'est très probable. L'on ne peut donc que conseiller un apport calcique suffisant (produits laitiers surtout) pendant la croissance et chez l'adulte jeune. D'une façon générale, les femmes ayant une faible masse osseuse une fois leur période de croissance terminée ont un risque ostéoporotique plus élevé. Au contraire, celles dont la masse osseuse de départ est élevée n'ont quasiment aucun risque.

Il y a ensuite l'âge de la ménopause. Une ménopause précoce augmente considérablement le risque d'ostéoporose. Il en est de même d'une ablation chirurgicale des ovaires faite avant cinquante ans.
D'autres facteurs agissent à un moindre degré. Le risque ostéoporotique est moindre chez les femmes en surpoids ou obèses (car le tissu graisseux transforment certaines hormones sécrétées par la surrénale en estrogènes, et la carence est alors moins absolue). De même chez les femmes qui pratiquent une activité sportive (qui, elle aussi, augmente la masse osseuse). Inversement, l'absence de tout exercice physique, une alimentation pauvre en calcium, l'abus d'alcool et de tabac ont des effets défavorables.

Comment fait-on le diagnostic d'ostéoporose ?

Jusqu'à il y a une dizaine d'année, le diagnostic ne pouvait être fait que tardivement, lorsque apparaissait le premier tassement. En effet, il faut bien comprendre que l'ostéoporose est un phénomène parfaitement indolore en dehors des tassements. Aucun symptôme, aucun signe : rien. Certes, les radiographies lombaires mentionnent parfois une "déminéralisation", mais sans grande fiabilité car selon la caractéristique physique des rayons X utilisés, une vertèbre peut avoir l'air dense ou transparente. D'autre part, il faut une perte osseuse d'au moins 30% pour qu'apparaissent des signes radiologiques nets. Autant dire que la radio n'est absolument pas fiable pour diagnostiquer une ostéoporose.
Les choses ont changé avec l'apparition d'appareils de densitométrie qui mesurent de façon fiable la densité osseuse vertébrale (et aussi fémorale), et la rapportent à l'âge. Ceci permet de déterminer son caractère normal ou pas et surtout de la situer par rapport au risque fracturaire, valeur en deçà de laquelle le risque de tassement augmente. Cette notion de "risque fracturaire" est cependant parfois mal comprise des patientes. Elle ne signifie en aucun cas que la colonne va se briser au premier choc venu si vous êtes dans la zone de risque. Il y a simplement un risque un peu plus élevé de tassement que pour une colonne normale.
Cet examen devrait, idéalement, être pratiqué dès la période de préménopause. A cet âge, la masse osseuse est à peu de choses près ce qu'elle était en fin de croissance, à l'âge de vingt ans. Si la densité osseuse est déjà basse, il vaut mieux envisager un traitement préventif, car les choses ne vont pas aller en s'améliorant. Au contraire, si tout est dans les limites de la normale, il y a simplement lieu de le refaire dans un délai de deux à trois ans et de comparer les deux examens. Le coût de cet examen varie de 400 à 700 francs environ. Il n'est pas remboursé par la sécurité sociale.

2. - Quels traitements pour l'ostéoporose ?

Un des progrès de ces dernières années est qu'il est maintenant possible de prévenir de façon assez efficace l'ostéoporose post-ménopausique, voire de la traiter.

Les traitements préventifs

Parmi les traitements qui permettent d'éviter (ou de minorer) le risque d'ostéoporose, certaines mesure hygiéno-diététiques sont importantes à connaître et à pratiquer.

L'exercice physique
L'exercice physique sollicite évidement les muscles. Ceux qui prennent insertion sur les vertèbres, vont, par leurs contractions et les tiraillements qu'elles entraînent, stimuler la formation d'os. Ce qui est bon pour vos muscles est donc bon pour vos vertèbres. Toutes les formes d'exercice physique sont recommandées : marche à pied, jogging, musculation, vélo, natation, tennis, golf... Deux à trois heures par semaine sont nécessaires. De plus, l'exercice est bon pour le dos en général.
En revanche, l'abus (mais l'abus extrême seulement) est nocif. On sait en effet que chez les coureuses de fond s'entraînant de façon intensive (plus de 40 kilomètres par semaine, voilà qui laisse de la marge pour le plus grand nombre) et chez certaines sportives de haut niveau, il apparaît une déminéralisation vertébrale. Elle s'associe à une aménorrhée (absence de règles) qui traduit une carence hormonale grave.

Mesures diététiques
Le calcium est un des constituants essentiels de l'os. Il est fourni par l'alimentation. On conseille 1,2 gramme par jour chez l'adulte, un peu moins chez le vieillard (0,8 gramme par jour). Une nourriture normale nous apporte en moyenne 0,5 gramme. Le reste doit être apporté par les produits laitiers. Les fromages à pâte dure et cuite (gruyère, emmenthal, etc...) représentent la meilleure source possible : ils contiennent près de 1 gramme de calcium pour 100 grammes, soit sept fois plus que le lait !
La cigarette, comme l'alcool sont sources de déminéralisation s'ils sont consommés en excès. Mieux vaut donc renoncer au tabac.

Médicaments

1- Les estrogènes
Les estrogènes paraissent être la solution la plus logique pour freiner la perte osseuse liée à la ménopause. Outre leur action bénéfique sur la peau (ils maintiennent une certaine élasticité cutanée), sur les muqueuses (prévention de la sécheresse vaginale) et sur les maladies cardio-vasculaires, ils normalisent la résorption osseuse chez près de 90% des femmes. Ce traitement doit être mis en oeuvre le plus tôt possible, dès le début de la ménopause, lorsque la perte osseuse est la plus rapide, car il ne fait que la freiner sans reconstituer le capital osseux. Il doit être poursuivi pendant au moins cinq ans, mais certains recommandent dix ans. En effet, une fois arrété, la perte osseuse reprend : il s'agit donc d'un traitement purement suspensif.
En revanche, les estrogènes sont sans action sur les douleurs vertébrales elles-mêmes. Ils ne modifient pas non plus de façon sensible la souplesse vertébrale.

Malheureusement, ils ont des effets secondaires qui limitent leur emploi : augmentation minime mais significative du risque de cancer du sein et de l'endomètre, tension des seins, et autres manifestations plus mineures (nausées, maux de tête, jambes lourdes, irritabilité, etc...) mais bien désagréables tout de même. Un bilan gynécologique est donc indispensable avant traitement, pour dépister l'une ou l'autre des contre-indications formelles ou relatives puis, en cours de traitement, pour en surveiller les conséquences. De plus, certaines femmes hésitent à suivre un traitement hormonal prolongé pour un état, la ménopause, qui n'a rien d'une maladie. Le médecin doit évidement respecter ce choix..

2- Supplémentation en calcium
Si l'apport alimentaire n'est pas suffisant, une supplémentation peut être nécessaire. Il semble que le calcium, en tant que médicament préventif de l'ostéoporose, ne soit efficace qu'au moins cinq ans après la ménopause.

3- Vitamine D
L'absorption digestive du calcium ne peut se faire qu'en présence de vitamine D. Celle-ci pourrait aussi avoir une action directe sur le métabolisme osseux. La vitamine D est fournie par l'alimentation et par l'exposition au soleil.
Les produits laitiers en sont une source majeure, les poissons aussi. Ces derniers, vivant dans un milieu naturellement pauvre en calcium (la mer), en stockent de grosses quantités pour ne rien perdre du peu de calcium qui les entoure et dont ils ont besoin vital. C'est cette vitamine D que nous retrouvons dans notre assiette (Attention au mode de cuisson toutefois, la friture en neutralise deux fois plus que la cuisson pochée ou au micro-ondes...). En Europe, il semble que nos apports quotidiens soient insuffisants.

L'exposition au soleil est notre deuxième façon de nous fournir en vitamine D. Il faut d'abord un ensoleillement suffisant (en gros, de mars à septembre. Au delà, il fait trop sombre). Il faut aussi des capacités de synthèse sufisantes, ce qui n'est plus le cas chez les personnes agées. Ces dernières sortant peu de chez elles, on comprend qu'elles soient particulièrement menacées de carences (donc de fragilité osseuse, avec en particulier le risque de fracture du col du fémur).
L'association calcium - vitamine D est donc recommandée en particulier chez les vieillards, chez qui elle se montre capable de réduire l'incidence des fractures du col du fémur.

Les traitements curatifs

Si l'ostéoporose est installée, il faut la traiter. Il existe des médicaments qui augmentent la masse osseuse, en particulier au niveau des vertèbres. Ce sont les médicaments à base de fluor et les diphosphonates. Ils ne doivent être prescrits que lorsque existe un tassement vertébral.

Les médicaments à base de fluor
Ce sont les plus anciennement utilisés. il augmentent la densité osseuse d'environ 5% par an, mais plusieurs inconvénients limitent leur emploi. Il y a d'abord environ 30% de non répondeurs au traitement. Le traitement n'est pas toujours bien supporté (douleurs articulaires). Surtout, il est possible que dans certains cas, l'os reconstitué ne soit pas aussi solide qu'il le devrait, et que le risque de tassement persiste toujours. Des études sont en cours, dont les résultats ne peuvent être connus que dans quelques années, car la durée du traitement est en moyenne de deux à trois ans, et les effets à long terme ne peuvent être connus que quelques années après le traitement.

Les biphosphonates
D'apparition plus récente dans le traitement de l'ostéoporose, les biphosphonates inhibent la résorption osseuse. Ils sont mieux tolérés que le fluor. Le traitement consiste à prendre quinze jours de biphosphonates et deux mois et demi de calcium. Eux aussi apporte un gain de densité osseuse (peut-être moins marqué qu'avec le fluor). Leur effet à long terme semble bon, mais ici aussi, l'on en saura plus dans quelques années.

Malheureusement, ces traitements prolongés ne sont pas toujours bien suivis, voire abandonnés en cours de route.

3. - Arthrose, arthralgies et ménopause

L'ostéoporose n'est pas le seul problème vertébral de la ménopause. L'arthrose subit souvent un petit "coup de pouce".

L'arthrose

L'arthrose est définie par des lésions des cartilages articulaires s'accompagnant secondairement d'une densification de l'os contigu. Cette densification osseuse qui accompagne l'arthrose en fait en quelque sorte le contraire de l'ostéoporose. Cette opposition relative entre les deux affections se retrouve dans le fait que les femmes qui ont beaucoup d'arthrose font peu d'ostéoporose, et vice-versa. On retrouve ce contraste si l'on considère le rôle de l'obésité. Elle protège de l'ostéoporose, mais en contre-partie, elle favorise l'arthrose, en particulier aux genoux. La première ne valant guère mieux que la seconde, mieux vaut si possible conserver un poids normal.
L'arthrose touche aussi d'autres articulations, avec une préférence très marquée pour les hanches, la colonne et, chez la femme, les doigts. Le cartilage qui recouvre ces articulations n'est plus lisse mais irrégulier voire perforé en certains endroits. Ce frottement se manifeste par des douleurs mécaniques d'appui lorsque l'articulation est utilisée, ou par des poussées inflammatoires avec gonflement, rougeur et chaleur. L'arthrose est plus fréquente chez la femme. Elle touche souvent plusieurs articulations à la fois et les touche plus sévèrement que chez l'homme. Il est possible, comme le montrent certaines études, que le cartilage féminin soit plus fragile que le cartilage masculin.

Les arthralgies

Les arthralgies désignent des douleurs articulaires sans signe radiologique d'arthrose. Comme ce sont les mêmes articulations qui sont touchées, il est très possible qu'elles soient la première manifestation d'une arthrose débutante, encore invisible à la radio.
Une des découvertes récentes de ces dernières années est la mise en évidence de rapports entre ménopause et arthrose. Il se pourrait que la ménopause, et plus encore l'hyper-estrogénie préménopausique lui donne un véritable coup d'accélérateur. Les mécanismes en causes sont mal connus, faisant intervenir la sensibilité combinée de l'os et du cartilage aux estrogènes.
Nous voilà loin de la colonne, car ces travaux s'appliquent essentiellement à l'arthrose des doigts, qui est, il est vrai, plus facile à étudier, à radiographier et à mesurer que l'arthrose vertébrale. Mais rien n'interdit de penser que la ménopause pourrait parfois agir de la même façon sur les articulations de votre dos.

Les douleurs de dos

Il ne semble pas que le traitement substitutif de la ménopause améliore beaucoup les douleurs lombaires communes. En revanche, il est possible que ce traitement ne soit pas dépourvu d'efficacité dans certains cas bien ciblés.
Une étude toute récente en témoigne. Elle nous vient de Finlande, ou un traitement substitutif a été prescrit à un groupe de femmes en préménopause (age moyen : 44 ans) qui souffraient par ailleurs de douleurs lombaires. Un groupe similaire recevait un placebo (c'est à dire un médicament de même apparence, mais sans action chimique. Ni les patientes, ni les médecins qui les examinaient n'étaient bien sûr avertis du type de traitement. c'est ce que l'on nomme une étude en double aveugle). La durée du traitement fut de un an. Il apparaît que les femmes qui recevaient le traitement avaient moins de douleurs et de gène fonctionnelle que le groupe placebo.

Ces études vont se multiplier, et nous en saurons beaucoup plus dans les cinq à dix ans à venir, sur qui traiter, comment et combien de temps.

Si la ménopause marque la survenue d'un risque ostéoporotique chez certaines femmes, l'ostéoporose elle-même ne deviendra éventuellement douloureuse qu'avec l'apparition de tassements vertébraux. Ils ne surviennent qu'au moins quinze ans plus tard, comme nous venons de le voir au chapitre précédant. En revanche, l'arthrose débute beaucoup plus tôt dans la vie (vers 30 - 40 ans) et atteint un développement moyen ou important dès la cinquantaine. Le plus souvent, il ne s'agit que d'un simple changement de forme des disques (qui se pincent), des vertèbres (qui se densifient, le contraire, donc, de l'ostéoporose, et qui s'entourent d'une collerette ostéophytique), et des articulations postérieures qui augmentent de volume. Mais elle est parfois à l'origine de douleurs vertébrales qui diffèrent des douleurs de la femme plus jeune. Les lésions responsables sont souvent plus facilement détectables, par la radio ou le scanner. De plus, à partir de cinquante ans, le facteur psychologique (stress en particulier) joue un rôle moindre. L'âge de cinquante ans n'est évidement pas, ici, une barrière absolue mais une date commode pour séparer les affections dorsales de la femme jeune de celles de la femme plus agée. C'est tout celà que nous allons maintenant envisager.

1. - Les douleurs arthrosiques lombaires

Nous savons maintenant que les douleurs lombaires de la femme jeune sont surtout dues à l'apparition de fissures de l'anneau du disque, à une perte de l'élasticité du noyau ou encore à de petits blocages intervertébraux. L'âge venant, l'arthrose vient aussi. Cette arthrose va toucher soit le disque, soit les articulations postérieures, en particulier au niveau des dernières vertèbres lombaires. Les causes changent, mais la fréquence des douleurs lombaire reste cependant la même.

Qu'est-ce que l'arthrose ?

L'arthrose marque avant tout le vieillissement d'une articulation, qu'il s'agisse d'une hanche, d'un disque intervertébral ou d'une articulation vertébrale postérieure. Ce vieillissement recouvre une grande variété d'états selon qu'il soit prononcé ou non. Une deuxième notion, capitale : l'arthrose de la colonne est loin d'être toujours douloureuse. La majorité des arthroses vertébrales ne donnent aucun symptôme, aucune douleur. D'autres font mal pendant quelques semaines, quelques mois voire quelques années pour les plus "méchantes" d'entre elles puis s'apaisent et se taisent, souvent définitivement. Celles qui deviennent de plus en plus douloureuses et handicapantes, au point qu'une opération s'avère indispensable pour supprimer la cause de la douleur sont réellement l'exception.

L'arthrose vertébrale se différentie donc nettement de l'arthrose de hanche par exemple, qui, presque toujours, devient gênante et, souvent, nécessite la mise en place d'une prothèse totale pour remplacer l'articulation détruite. Celle du genou est aussi handicapante. L'arthrose des doigts ne s'opère pas, mais s'enflamme par poussées très douloureuses. Si le diable vous proposait, comme à Faust, en échange de quelques biens terrestres, de vous prendre, non pas votre âme, mais une articulation pour la rendre arthrosique, n'hésitez pas : confiez lui votre colonne. De toutes les arthroses possibles, c'est encore celle qui fait le moins souvent souffrir.

En quoi consiste l'arthrose de la colonne ?

Comme nous venons de le voir, l'arthrose est synonyme de vieillissement. En fait, ce mot n'est pas tout à fait exact, car une articulation peut vieillir sans devenir arthrosique. L'arthrose est un vieillissement pathologique, anormal, trop étendu de l'articulation concernée (Fig. 13).

Arthrose des disques intervertébraux
L'arthrose discale se caractérise par un pincement, donc un rapprochement des deux vertèbres adjacentes, par l'apparition d'une petite collerette osseuse à la base des corps vertébraux qui, vue de profil sur une radio, prend l'aspect d'un bec de perroquet (le nom médical est "ostéophyte") et par une densification de l'os vertébral de part et d'autre du disque. Toutes ces manifestations sont liées à la déshydratation du noyau discal qui perd de son épaisseur et de sa souplesse, ce qui explique à la fois le pincement et la densification osseuse. Ce phénomène se produit normalement en l'espace de deux ou trois décennies. Le pincement discal s'accompagne d'un bombement circonférentiel du disque, en particulier en arrière, qui peut, par un phénomène de compression, être responsable de sciatiques.
Lorsque le pincement est très accentué, les deux vertèbres viennent à se toucher et les ostéophytes, qui ont eu tout le temps de se développer, en font de même. Il en résulte une véritable soudure des deux vertèbres concernées. Là où les petits mouvements intervertébraux faisaient mal, il n'y a plus de mouvement. Là où des poussées inflammatoires survenaient, il n'y a plus d'inflammation. Plus de douleur. Voilà pourquoi les gens agés souffrent moins de leur dos que les gens plus jeunes : leurs vertèbres sont moins mobiles et ils demandent moins à leur colonne.
Mais il arrive que le pincement se produise en quelques années, voire plus rapidement. Cette dégradation rapide est souvent source de douleurs importantes et parfois d'une relative instabilité entre les deux vertèbres.

Arthrose des articulations postérieures
L'arthrose de ces petites articulations se caractérise par les mêmes éléments que l'arthrose discale : pincement de l'articulation lié à la disparition progressive du cartilage et apparition d'ostéophytes, densification de l'os. Il s'y ajoute un élément très important qui est l'augmentation de volume de ces articulations. Cette hypertrophie peut se faire aux dépends des parties de la colonne où passent les nerfs (canal vertébral, trou de conjugaison intervertébral). Il y a alors risque de compression.

A quoi ressemble une douleur arthrosique ?

Il faut le répéter encore : l'arthrose vertébrale est le plus souvent indolore, simple témoin du vieillissement de la colonne. Mais il est évidemment des cas où elle le devient. Les douleurs arthrosiques sont globalement de deux types, les unes mécanique, soulagées par le repos et liées aux frottements entre deux vertèbres (l'amortisseur n'amortit plus), les autres inflammatoires (l'inflammation étant une réaction déclenchée par l'organisme qui peut s'amplifier de façon anormale). Il faut ajouter les douleurs liées à la compression d'un ou plusieurs nerfs par l'arthrose (voir paragraphes suivants).
Les douleurs liées aux frottements sont accentuées lors de certains mouvement brusques, et enraidissent la colonne. Il n'y a que le repos qui les soulage. Elles ne sont en fait pas très caractéristiques et ressemblent à la plupart des autres douleurs vertébrales.
Ce n'est pas le ces des douleurs liées à une poussée inflammatoire d'arthrose dans les disques. La douleur augmente la nuit, gène le sommeil, réapparaît dès que l'on tente de changer de position. Les anti-inflammatoires peuvent parfois en venir à bout, mais il peut être nécessaire de traiter avec des infiltrations, qui sont beaucoup plus efficaces.
Enfin, l'arthrose du disque ou des articulations postérieures peut, sans être douloureuse par elle-même, favoriser la survenue de petits blocages inter-vertébraux douloureux en raison de la fragilisation qu'elle apporte au segment mobile.

Traitement
Il faut d'abord tenter de localiser d'où vient la douleur (de quel étage de la colonne, et de quelle structure?). L'arthrose lombaire en poussée inflammatoire se traite soit par les anti-inflammatoires, soit par une ou plusieurs infiltrations de la zone atteinte. Le port d'une ceinture de maintient, voire d'un corset dans les cas plus aigus, peut être recommandé. Dans un second temps, au décours de la phase aiguë, les manipulations vertébrales peuvent se montrer efficaces.
Lorsqu'il s'agit d'un simple blocage inter-vertébral, les manipulations représentent le traitement de choix par leur action quasi-immédiate.

2. - Les douleurs provenant de la charnière thoraco-lombaire

Un autre type de douleur, fréquent chez la femme après 45-50 ans, est représenté par des douleurs irradiant à partir des dernières vertèbres thoraciques et des premières lombaires, qui se trouvent en haut de la moitié inférieure du dos. La douleur descend le long des nerfs qui partent de ces vertèbres pour gagner la fesse. Elle ne descend pas plus bas dans la cuisse, ce qui veut dire qu'il ne s'agit pas d'une sciatique. Il ne s'agit pas non plus d'une dorsalgie car l'origine de la douleur n'est pas perçue comme telle, la région dorsale basse ou lombaire haute étant spontanément indolore (Fig. 14).

C'est le trajet particulier de la douleur qui attire l'attention du médecin. C'est aussi le fait qu'il existe un point douloureux très spécial, sur la crête iliaque postérieure, dont la pression reproduit la douleur. Ce point, appelé point de crête, correspond au croisement de la crête iliaque par l'un des nerf qui descend le long du dos. Enfin, la charnière thoraco-lombaire est elle-même sensible à la palpation.
La douleur reconnaît plusieurs causes. La charnière thoraco-lombaire étant une zone mécaniquement très sollicitée, on imagine sans peine que de petits blocages puisse se produire à ce niveau, c'est la première cause. Il s'agit plutôt de faux mouvements en torsion. Le golf est un grand pourvoyeur de ce type de lombalgie, mais les activités quotidiennes suffisent amplement à déclencher une crise si le dos est fragile.
Une deuxième cause est liée au fait que les nerfs sensitifs qui descendent vers la fesse peuvent être comprimés lorsqu'ils croisent la crête iliaque (à l'endroit du point de crête), d'où la douleur. La compression est dûe au fait que l'un de ces nerfs passe à travers un orifice très fibreux avant d'émerger au dessus de la crête iliaque et que cet orifice peut, avec l'âge, devenir plus étroit. Bien qu'il s'agisse d'une cause rare de douleur, je l'aime tout particulièrement car ce fut là ma première découverte dans le domaine du mal de dos, il y a maintenant plus de dix ans. Cette découverte ne dut rien au hasard, mais tout à un patient travail de dissection des nerfs du dos répété près de quarante fois.
Une dernière cause de syndrome de la charnière thoraco-lombaire tient à la complexité des circuits nerveux qui pourraient lier ces nerfs aux disques lombo-sacrés, lieu d'origine d'une majorité de douleurs lombaires.

Traitement
Il s'agit surtout d'un traitement local, dirigé contre la source de la douleur : infiltrations ou manipulations en constituent les principaux éléments. Lorsque l'un des nerfs sensitifs est comprimé de façon trop forte, il est possible de le libérer par une petite intervention chirurgicale simple et efficace.

3. - Les douleurs arthrosiques cervicales

Comme au niveau lombaire, l'arthrose peut se développer aux étages cervicaux. Nous avons dit que le disque C5-C6 était le premier menacé, en raison de sa forte mobilité, mais les autres disques sont aussi régulièrement touchés par ce phénomène dégénératif, quoique plus tardivement. Les lésions observées sont identiques aux lésions lombaires dont nous avons donné une description suffisante plus haut.
L'arthrose cervicale peut, comme toute arthrose, s'enflammer sans raison particulière. La crise qui en résulte est particulièrement douloureuse, comme un torticolis. La douleur est encore plus forte la nuit et il devient difficile de trouver le sommeil. Elle peut descendre vers l'épaule, voire dans le bras et les doigts, en particulier si l'orifice de sortie du nerf est rétréci par des excroissances osseuses. C'est la névralgie cervico-brachiale arthrosique.
Mais à cette période de la vie, les douleurs purement mécaniques sont également fréquentes : petits blocages, dysfonctions de tous ordres, dont le diagnostic repose sur une bonne analyse clinique des troubles. Comme pour la région lombaire, les causes de douleurs cervicales changent avec l'âge, mais ici, elles s'additionnent. Autrement dit, la fréquence des cervicalgies augmente avec les années.

Traitement
Fort heureusement, les anti-inflammatoires (anti-inflammatoires classiques ou cortisone) sont assez efficaces dans ce type de crise. Et si tel n'est pas le cas, les infiltrations pourront venir à bout de la douleur. Les manipulations vertébrales sont contre-indiquées au cours de la phase aiguë.
En revanche, en cas de douleur mécanique, les manipulations, comme au niveau lombaire, sont un excellent traitement.

4. - La sciatique après soixante ans

L'âge moyen de celles qui souffrent d'une sciatique est de 40 ans environ, avec un large éventail allant de 20 ans (et parfois moins) à 80 ans (et parfois plus). Mais on sait qu'une sciatique désigne simplement une douleur irradiant dans la jambe, le long du nerf sciatique, sans préjuger de la cause. Nous en connaissons déjà une, la hernie discale, cause la plus fréquente de sciatique chez la femme jeune. Mais au fur et à mesure que l'on avance en âge, les disques se déshydratent et leurs noyaux deviennent de moins en moins gélatineux et de plus en plus fibreux. Au delà d'un certain stade, la gélatine est devenue si "fibreuse" qu'elle ne peut plus sortir aussi facilement du disque. C'est un peu le principe du dentifrice qui, trop sec, devient difficile à extirper de son tube même si l'on presse fort dessus. C'est pourquoi les hernies du sujet agé contiennent souvent des matières fibreuses (provenant du disque) et aussi de petits fragments cartilagineux voire osseux (provenant de la vertèbre) qui leur donnent une consistance moins "molles" que celles du sujet plus jeune.
Simultanément, l'arthrose apparaît avec ses becs de perroquets et l'hypertrophie des articulations postérieures. En eux même, ces phénomènes sont indolores (il ne s'agit que d'un peu d'os). Mais, bien placés à un endroit stratégique, ils peuvent venir irriter ou comprimer une racine nerveuse. Celle-ci s'enflamme à son tour, gonfle à cause de l'oedème et devient encore plus comprimée. Et voilà la sciatique.

En d'autres termes, la sciatique du sujet âgé est plus souvent liée à une compression dure, d'origine osseuse, ou à une hernie de consistance très fibreuse. Ce mécanisme lui imprime certaines particularités. La douleur débute moins brutalement, y est moins violente mais met plus de temps à guérir. Autre particularité, elle tend à s'aggraver à la marche, allant parfois jusqu'à la rendre difficile. Nous allons voir pourquoi.

5. - Le canal lombaire étroit

Le canal lombaire étroit désigne un rétrécissement du canal lombaire, c'est à dire de la partie centrale de la colonne lombaire (Fig. 15). C'est dans ce canal que passent les nerfs qui, issus de la moelle épinière, descendent vers les jambes après être sortis de la colonne par les trous intervertébraux dits de conjugaison. L'étroitesse de ce canal, qui peut survenir vers soixante ou soixante-dix ans (parfois bien plus tôt, lorsque des facteurs congénitaux apparaissent), est liée à la présence d'une arthrose du disque et des articulations postérieures qui s'est développée à l'intérieur de la colonne, au lieu de pousser vers l'extérieur, comme c'est habituellement la règle. En se développant ainsi, elle rétrécit le diamètre du canal. Il s'ensuit alors une compression non plus d'un seul nerf, comme dans la sciatique, mais de plusieurs nerfs en même temps.
Cependant, à elle seule, cette compression n'est en général pas assez importante pour entraîner des douleurs dans les jambes. En effet, les patients ne souffrent pas au repos, mais seulement à la marche. Pourquoi ? En marchant, la circulation s'accélère et le débit sanguin augmente. Les veines qui se trouvent à l'intérieur de la colonne étant, comme les nerfs, comprimées, elles ne peuvent faire face à cet afflux de sang et se dilatent. Ce faisant, elles majorent encore la compression des nerfs, en particulier les nerfs sciatiques. La douleur apparaît.
C'est donc une douleur qui survient à la marche et qui prend souvent les deux jambes à la fois. Elle devient même si forte qu'elle oblige la patiente à s'arrêter, le temps de récupérer un peu (et que les veines vertébrales se vident). Elle peut alors repartir, mais devra s'arrêter après la même distance, et pour les mêmes raisons.
Le diagnostic est fait par le scanner, qui montre la zone de compression.

Traitement
Le traitement repose sur les injections d'anti-inflammatoire dans le canal vertébral, la rééducation et, en cas d'échec, sur la chirurgie, dont les résultats sont en général excellents.

6.- Le spondylolisthésis dégénératif féminin

Le spondylolisthésis dégénératif survient essentiellement chez la femme, et en général aux alentours de la soixantaine, parfois plus tôt, parfois plus tard. L'hystérectomie totale avant la ménopause en augmente le risque. De quoi s'agit-il ? Le mot spondylolisthésis vient du grec. Il signifie très précisément "glissement d'une vertèbre". Dans le cas du spondylolisthésis féminin, la quatrième lombaire glisse peu à peu sur la cinquième, non pas en raison d'une faiblesse ligamentaire, mais d'une disposition particulière des articulaires postérieures qui, sous l'effet de l'arthrose, changent d'orientation, en pivotant légèrement. L4 tend alors à glisser vers l'avant, en général de quelques millimètres, parfois d'un centimètre puis se stabilise définitivement dans cette nouvelle position (Fig. 16). Ces modifications ne vont pas sans douleurs dans le bas du dos ou dans les jambes, le glissement pouvant étirer le nerf sciatique et léser le disque intervertébral.

Traitement
Le médecin utilise les infiltrations et les médicaments anti-inflammatoires. Il est évidement essentiel de déterminer l'origine réelle de la douleur (disque, articulations postérieures, nerf sciatique, voire autre cause) pour savoir où porter le traitement. En cas d'échec et chez les patientes très gênées, une intervention est possible pour stabiliser le glissement.

7.- Les tassements vertébraux de l'ostéoporose

Si l'ostéoporose débute à la ménopause, il faut au moins dix ans pour que l'os vertébral devienne assez fragile pour être à même de se fracturer. C'est cette fracture que l'on nomme tassement. C'est souvent à l'occasion d'un effort de soulèvement, ou d'une torsion que cela arrive. Mais si la vertèbre est trop affaiblie, le tassement peut survenir de façon spontanée à l'occasion d'un geste minime. Quel que soit le mécanisme en cause, le résultat est identique : une douleur affreuse, en coup de poignard dans le dos qui interdit tout mouvement. Respirer à fond augmente les douleurs, tousser encore plus. Il faut alors, au tout début, rester allongée et ne bouger qu'avec parcimonie. Le soulagement venant peu à peu, il devient possible de marcher, de s'asseoir avec précautions. La douleur met trois à cinq semaines à disparaître, parfois plus, car il s'agit en fait d'une fracture qui doit trouver le temps de consolider.
Seule une radio peut permettre le diagnostic en montrant le tassement lui-même.

Traitement
La calcitonine, une hormone qui agit sur le métabolisme calcique, est souvent utilisée. Elle pourrait être susceptible de hâter légèrement le délai de consolidation. La douleur peut seulement être atténuée par des traitements antalgiques en comprimés ou en piquûes. Le repos est évidement de rigueur les deux à trois premières semaines.

8.- La scoliose, maladie féminine par excellence

Bien que la scoliose ait été popularisée sous des traits masculins (que l'on songe à Quasimodo, dans Notre-Dame de Paris, ou au "Bossu" de Paul Féval), il s'agit avant tout d'une maladie de la femme, huit fois sur dix au moins. La colonne ne se déforme pas seulement en "S" comme on le pense trop souvent, mais d'une façon plus complexe dans les trois plans de l'espace, en pas de vis. Il y a donc une légère rotation de chaque vertèbre par rapport à sa voisine, ce qui différentie la scoliose vraie, structurale, de la simple attitude scoliotique liée, par exemple, à une bascule du bassin (jambe plus courte que l'autre) ou à une attitude antalgique et qui est beaucoup plus fréquente. Dans ce cas, il n'y a pas de rotation des vertèbres les unes par rapport aux autres. La scoliose, lorsqu'elle est importante et qu'elle concerne la colonne dorsale, se traduit par l'apparition d'une gibbosité (ou bosse) qui reflète cette rotation vertébrale.

De même que nous ne connaissons pas les raisons de son écrasante prédominance féminine, les causes de la scoliose restent bien mystérieuses. Certaines sont secondaires à une paralysie des muscles du dos, mais la plupart sont primitives. Les hypothèses les plus solides font intervenir des anomalies de fonctionnement des centres du contrôle postural situés dans le cerveau, qui priveraient la colonne d'informations nécessaires à sa croissance régulière en hauteur. Ces centres seraient sous la dépendance de la glande pinéale, là où Descartes situait l'âme humaine.

La scoliose apparaît durant la petite enfance et s'aggrave lors de la poussée de croissance qui accompagne la puberté. Passé le cap de l'adolescence, elle n'évolue pratiquement plus. Telle qu'elle est, elle demeure. Elle est en général découverte assez tôt, par la mère ou le médecin scolaire mais les formes légères sont pratiquement invisibles, même à l'oeil exercé et passent longtemps inaperçues. Il est vrai qu'une scoliose minime n'entraîne aucun symptôme. Mais après la ménopause, une aggravation peut survenir, progressive au cours des ans. Faut-il incriminer un certain relâchement des tissus de soutient ? Toujours est-il qu'une scoliose parfaitement tolérée et indolore peut devenir, vers cinquante ou soixante ans, une source de douleurs difficiles à traiter.
C'est ainsi que dix à quinze ans plus tard, une scoliose qui était bien supportée peut s'être aggravée et devenir douloureuse, à la fois en raison de l'arthrose qu'elle entraîne dans les zones où la courbure est la plus forte et des tensions qu'elle impose aux muscles et aux ligaments vertébraux.

Traitement
Le traitement n'est pas toujours facile, loin s'en faut et dans certains cas grave, il peut être nécessaire de recourir à la chirurgie. Fort heureusement, la plupart des patientes peuvent être traitées par des mesures simples (médicaments, infiltrations, port d'un petit corset).

9.- Les douleurs du coccyx

Si vous allez voir votre médecin en lui disant que vous avez mal au coccyx, il va sans doute faire la grimace. Les médecins n'aiment pas le coccyx. La (mauvaise) réputation de ce petit segment osseux est inversement proportionnelle à sa taille et à son utilité. Situé entre la pointe inférieure du sacrum et l'anus, le coccyx est constitué de deux à trois petits os peu mobiles. Seule la station assise parvient à le faire bouger de façon significative, en le repoussant vers l'arrière ou vers l'avant. C'est pourquoi celles qui souffrent du coccyx (ce sont très majoritairement des femmes) n'ont mal qu'en station assise.
Je me suis particulièrement intéressé à cette affection à laquelle on ne comprenait pas grand chose il y a quelques années et j'ai eu l'idée de faire des radios en position assise, justement la position où les patientes ont mal, et de les comparer aux radios habituelles, prises debout. J'ai pu ainsi constater que cette douleur mystérieuse était en fait souvent due à un déboîtement du coccyx (luxation) ou à une trop forte flexion de ce dernier, qui ne se produisait qu'en s'asseyant et qui disparaissait lorsque l'on se levait (Fig. 17). Ces anomalies qui traduisent une instabilité du coccyx, sont souvent liées à un traumatisme local, une chute sur les fesses en particulier ais elles peuvent survenir spontanément.
Cette idée, simple comme l'oeuf de Colomb, a débouché sur des traitements plus adaptés et plus efficaces que les simples anti-inflammatoires, reposant sur des injections locales, des manipulations ou l'ablation de la partie malade.

Qui consulter lorsque l'on souffre du dos ? Voici en apparence, mais en apparence seulement, une question simple. Si vous avez des douleurs dans le ventre, vous verrez votre généraliste et, le cas échéant, un gastro-entérologue. Si votre tension artérielle est trop élevée, l’avis du cardiologue sera précieux. Tout le monde connait le champ d’action de l’ophtalmologiste ou du pédiatre. Et l’activité du pneumologue n’est un secret pour personne.

1. - Plus de spécialistes que de vertèbres

Mais qui consulter pour le mal de dos ? Quel est donc le nom du médecin spécialisé dans ce domaine ? Le généraliste ? A moins qu'il ne faille voir d’emblée un rhumatologue ? Et pourquoi pas cet excellent ostéopathe dont l’un de vos amis vous a dit tant de bien ? Il est vrai que, dans ce cas, ni les avis ni les conseils ne manquent. Chacun a son spécialiste qui fait des miracles, sa bonne adresse à vous conseiller, son commentaire, une expérience personnelle. Imaginez un diner en ville, huit convives. Lancez la conversation sur le sujet, vous y serez encore à minuit. Pourquoi pas un kinésithérapeute ou un médecin de médecine physique ? Un vertébrothérapeute ? Un acupuncteur ? Un étiopathe même ? Mais qu'est-ce que c'est ? Que peut faire le chiropracteur ? Est-ce que par hasard, un rebouteux... Sans parler de l’orthopédiste, de l’ostéothérapeute, du rééducateur fonctionnel ou du spécialiste en thérapie manuelle voire du mystérieux fasciathérapeute, dont l’activité est aussi difficile à cerner que les connaissances. Une de mes patientes avait même été orientée sur un "dentiste énergétique" par son ostéopathe non médecin, qui, disait-elle comme pour me rassurer, "ne fait que du structurel" (sic)... Et cette liste est probablement incomplète : ils sont nombreux ceux qui s’intéressent à votre dos. Il est donc temps de s’intéresser à eux. Disons d’emblée, pour simplifier, qu’ils se répartissent en deux catégories : les uns sont médecins, les autres pas. Et parmi ces “autres”, certains exercent une activité sérieuse et reconnue, d’autres une activité moins sérieuse, voire franchement fantaisiste (à vos dépends) et non reconnue. Il faut donc être vigilante, et surtout bien informée. Nous voilà donc dans le vif de notre sujet.

Poser un diagnostic nécessite des connaissances médicales. Déterminer un plan de traitement impose de maîtriser l'ensemble des thérapeutiques du mal de dos et de pouvoir choisir, pour un patient déterminé, celui qui sera le mieux adapté à son cas. On comprend que seul un médecin réponde à cette double condition. Chaque année d'étude d'un médecin nécessite un rythme soutenu d'apprentissage et un niveau élevé de savoir. Les sept années d'études au minimum (et souvent dix) sont donc une garantie sérieuse. Mais lequel choisir ? Généraliste ou spécialiste ?

2. - Les médecins généralistes

L’enseignement de la pathologie vertébrale (c’est à dire des maladies de la colonne) tel qu’il est mené au cours des études médicales peut suffire à faire face aux cas simples. Confiez vous d'autant plus volontiers à votre médecin habituel (On dit aussi médecin traitant, ce qui laisse supposer que les autres ne traitent pas...) que vous le connaissez et qu'il vous connaît. Il saura vous conseiller, vous soigner et, le cas échéant, vous orienter sur l'un de ses confrères.

3. - Les rhumatologues

La rhumatologie est la spécialité dévolue aux affections des os et des articulations, ce qui inclue bien évidemment la colonne vertébrale, formée de 27 os et de 120 articulations. Aux sept années de médecine, le rhumatologue a ajouté trois années supplémentaires pour se perfectionner dans ce domaine. Les rhumatologues sont donc les spécialistes du mal de dos. Cependant, au cours de leurs études, ils n'apprennent malheureusement pas les manipulations vertébrales, qui constituent l'un des traitements les plus utiles des problèmes vertébraux. Il existe heureusement des formations complémentaires qui permettent d'acquérir, en un ou deux ans, les gestes usuels de palpation des tissus et les techniques manipulatives de base (voir ci-dessous). Leur formation est alors parfaite. Vous pouvez les consulter directement ou passer par votre généraliste qui pourra vous rédiger une lettre d'introduction.
Notons que dans les pays Anglo-Saxons, en particulier en Amérique du nord, les rhumatologues ne s'occupent pas des douleurs vertébrales, mais seulement des maladies rhumatismales comme la polyarthrite par exemple. Ce qui ne laisse aux patients potentiels que le choix entre le chiropractor et le chirurgien... Point de salut entre les deux ! Pour combler ce vide se développe actuellement dans ces pays un fort courant de "Médecine Orthopédique", spécialité nouvelle qui traite de la pathologie articulaire et vertébrale dite dégénérative (le mal de dos, donc) et qui se place justement en intermédiaire et en décideur entre les deux spécialités sus-nommées. L'ordre des médecins refuse actuellement cette dénomination en France, de crainte que les patients ne la confondent avec la chirurgie orthopédique.

4. - Les spécialistes en rééducation fonctionnelle

Eux aussi ont suivi une spécialisation de trois années après leurs études de médecine. Mais si chacun sait ce que fait un rhumatologue, il n'en est sûrement pas de même pour un rééducateur fonctionnel.
En fait, il en existe deux sortes. Les uns s'intéressent à la rééducation au sens strict du terme. Ils s'attachent à faire remarcher les accidentés de la route, à redonner une autonomie à ceux qui sont plus gravement paralysés, à réinsérer ceux qui peuvent l'être. C'est la rééducation neurologique, qui s'exerce le plus souvent en milieu hospitalier ou au sein de centres privés remarquablement équipés. Son but ultime est de restaurer une fonction défaillante, d'où le terme de rééducation fonctionnelle ou réhabilitation. Elle n'a rien à voir avec les douleurs vertébrales.
D'autres médecins rééducateurs ont suivi une voie différente, celle de la rééducation rhumatologique. Ils s'intéressent à la pathologie vertébrale et, bien souvent, à la traumatologie du sport (entorses, luxations, petites fractures, tendinites diverses...). Le mal de dos est donc aussi leur domaine, comme il est de celui des rhumatologues. Du reste, tenant compte de cette dualité, le nom de cette spécialité est récemment devenu "Médecine Physique et Réadaptation" pour se mettre en harmonie avec nos partenaires européens.

5. - Les médecins "ostéopathes"

Il existe en France des médecins se disant "ostéopathes" ou qui pratiquent, sans en revendiquer le nom, des techniques de soins "ostéopathiques". Pour ceux qui le souhaitent, une compétence en "Médecine Manuelle - Ostéopathie" vient récemment d'être approuvée par l'Ordre des médecins. Mais qu'est ce que l'ostéopathie ? De quoi s'agit-il ?

Histoire de l'ostéopathie

L'ostéopathie est née aux Etats-Unis. Elle fut fondée en 1874 par un médecin, le docteur Andrew Still, qui était également pasteur dans le Middle West. Ainsi, contrairement à la chiropraxie, qui était très matérialiste (certains écrits communistes des années 30 sur l'être humain ("l'homme machine") présentent des analogies avec les théories chiropractiques anciennes), l'ostéopathie (laissons parler A. Still) "est basée sur la perfection de l'oeuvre de la nature, donc de Dieu. Quand toutes les parties du corps humain sont en ordre, nous avons la santé. Quand elles ne le sont pas, c'est la maladie. Le fait de les réajuster fait disparaître la maladie et redonne la santé. Le travail de l'ostéopathe est de rétablir une situation normale dans l'organisme à partir d'une situation anormale. Il en résultera la santé". Et d'ajouter "Le Dieu de la nature a sûrement placé le remède dans la maison où l'esprit demeure... Le pouvoir de guérison de l'homme dépend avant tout de ses connaissances des bonnes positions et de son habileté à ajuster les os, muscles et ligaments et à libérer les nerfs, le sang, les sécrétions et excrétions. Il ne va pas au delà". Tout ceci à une époque où les connaissances concernant les maladies étaient bien modestes. On venait à peine de découvrir les microbes, la radiologie n'existait pas, l'asepsie balbutiait. Alors pourquoi pas l'ostéopathie ? Still ouvrit une école dans le Missouri et forma des disciples. La base des traitements consistait en manipulations vertébrales, mais le champ d'action de la méthode dépassait, de loin, celui des simples douleurs vertébrales. Comme plus tard les chiropractors, les ostéopathes traitaient tout, car "La perturbation d'une des structures de l'appareil locomoteur (os, articulations, ligaments, tendons) peut modifier l'apport nerveux et surtout sanguin aux viscères. La règle de l'artère est absolue". Tout, c'est à dire les oreillons comme le diabète, la tuberculose comme la dysentérie.

Les ostéopathes américains deviennent médecins

L'évolution de l'ostéopathie fut lente. Après la seconde guerre mondiale, les autorités américaines instituèrent une équivalence de fait entre les diplômes de docteur en ostéopathie (DO) et docteur en médecine (Medical Doctor ou MD) car les études des premiers étaient devenues pratiquement similaires aux études de médecine. De ce fait, et devant l'attrait de la médecine, la plupart des DO préféraient exercer cette dernière (ils avaient accès aux mêmes spécialités que les MD, y compris la chirurgie). Aux Etats-Unis, sur environ 20.000 DO, à peine 2000 exercent encore l'ostéopathie manipulative, en restreignant leur champ d'activité aux douleurs de dos.

L'exception française

En France, il y eu très tôt (dès les années vingt) quelques médecins qui s'intéressèrent à l'ostéopathie, donc aux manipulations vertébrales. Ils furent un peu plus nombreux à partir des années cinquante et certains, encore à l'heure actuelle, se considèrent encore exclusivement comme ostéopathes. Mais surtout, grâce à l'action d'un rhumatologue, Robert Maigne, des enseignements universitaires de complément, d'un ou deux ans, se mirent en place d'abord à Paris en 1970 puis dans la plupart des facultés de Médecine, apportant à ceux qui le souhaitent un important complément de formation en pathologie vertébrale. Ce sont les "Diplômes d'université" dits de Médecine Manuelle - Ostéopathie ou de Médecine Orthopédique. Ils sont composés de cours théoriques sur le mal de dos, de consultations commentées et d’apprentissage des techniques de manipulations vertébrales ostéopathiques ou chiropractiques, qui constituent l'un des traitements de base de nombreuses douleurs vertébrales. Vu l’intérêt de ces enseignements, qui n'ont pas d'équivalent dans les autres pays, ils sont non seulement suivis par des généralistes, mais surtout par des rhumatologues ou des médecins de rééducation qui voient là une façon simple d’améliorer leurs compétences techniques. Il faut dire, et nous reviendrons sur ce sujet (voir chapitre "Les traitements du mal de dos"), que les manipulations vertébrales ont maintenant fait la preuve de leur efficacité au travers des nombreuses études scientifiques qui leur ont été consacrées.

Comment reconnaître ces médecins spécialement formés ?

Malgré de récents efforts de standardisation, nous sommes loin de l'homogénéité des titres et des formations. Il y a d'abord ceux qui mentionnent l'intitulé du diplôme qu'ils ont obtenu : "Diplôme universitaire de médecine orthopédique et thérapeutiques manuelles" par exemple, ou encore "Médecine Manuelle - Ostéopathie". C'est une bonne garantie de formation. Il y a aussi des termes plus anciens et non homologués. C'est ainsi que vous trouverez des vertébrothérapeutes, des praticiens de médecine manuelle, des médecins ostéopathes, titres exprimant qu'ils pratiquent les manipulations vertébrales, mais avec des niveaux de connaissances variables en ce qui concerne le mal de dos lui-même. Certains ne pratiquent même "que" les manipulations, ce qui ne me semble pas satisfaisant car le rôle d'un médecin spécialiste est de pouvoir proposer l'ensemble des traitements disponibles selon l'état de son patient, et non pas un seul traitement... L'idéal est un rhumatologue ou un médecin de rééducation sachant (bien) manipuler quand il le faut.

6. - Les chirurgiens orthopédistes

La chirurgie dite orthopédique n'a rien à voir avec les chaussures du même nom. Son domaine couvre tout l'appareil locomoteur : prothèses de hanches, fractures, chirurgie des tendons et des ligaments et, évidement, chirurgie de la colonne vertébrale. Le chirurgien orthopédiste n'est cependant pas de ceux que l'on consulte en première intention lorsqu'on a mal au dos. Sa spécialité est d'appliquer des traitements chirurgicaux et si vous allez le voir pour vos douleurs, il ne peut que leur chercher une solution chirurgicale. Or, opérer un dos est plus sérieux qu'enlever un appendice, et les résultats ne sont pas toujours garantis à 100%. En conséquence, ne voyez un orthopédiste qu'après avoir consulté un médecin connaissant bien le mal de dos et en accord avec lui, pour un avis sur une intervention. L'idéal est d'y aller muni d'une lettre de son médecin résumant le dossier, qui est souvent celui d'une sciatique rebelle ou handicapante.

Nous aurons l'occasion de reparler plus avant des différentes interventions chirurgicales sur le dos au chapitre consacré aux traitements.

7. - Les centres anti-douleur

La mode des centres anti-douleur nous est venue des Etats-Unis. La douleur cancéreuse et neurologique représente le gros de leur recrutement. Il en existe dans toutes les grandes villes françaises. Ces centres, où, par principe, la douleur est considérée comme une maladie à traiter en tant que telle, plus que comme le symptôme d'une lésion, ne constituent une solution que pour quelques très rares cas de douleurs vertébrales. Il est inutile, en tout cas, d'y aller pour un avis diagnostique avant que votre cas n'ait été bien débrouillé par un spécialiste.

8. - Les acupuncteurs

Les acupuncteurs ne sont certes pas des spécialistes du mal de dos, mais des spécialistes d'une thérapeutique qui peut parfois avoir des effets bénéfiques dans certaines douleurs, en particulier lorsque prédominent les contractures musculaires. A essayer, surtout si vous y croyez, mais il y a parfois des résultats étonnants.

9. - Les spécialités para-médicales

Les kinésithérapeutes

Les kinésithérapeutes font trois ans d'études. Ils ne sont pas formés à l'art du diagnostic, qui caractérise la médecine mais à celui du traitement de certaines affections mécaniques de l'appareil locomoteur essentiellement. Ils travaillent donc sur prescription médicale et sont les auxiliaires précieux des médecins rééducateurs, des rhumatologues et des généralistes.
Un traitement kinésithérapique se fait sur la base fréquente de dix à vingt séances de rééducation, au rythme de deux à trois par semaine. Dans le domaine du mal de dos, ces séances peuvent être à but sédatif (par le massage, les techniques de détente et d'antalgie, l'utilisation d'agents physiques tels que la chaleur (parafango, infra-rouges), les vibrations (ultra-sons), les champs magnétiques (ondes courtes, etc ...) ou à but préventif. C'est surtout dans ce dernier cas qu'ils apportent le plus aux patients. Leur rôle est alors, comme nous le verrons, de leur apprendre à prendre conscience de leur dos, des bonnes et des mauvaises postures, de les remuscler et de leur apprendre à protéger leur colonne. Le kinésithérapeute n'est donc pas apte à la prise en charge globale du mal de dos. Il est avant tout le spécialiste de la prévention, mais il peut aider au soulagement de certaines crises.
Il existe d'autres variétés de kinésithérapeutes : méziéristes, thérapeutes manuels, ostéopathes, étiopathes, voire même fasciathérapeutes. Beaucoup seront étudiés au chapitre suivant car il s'agit d'activités... moins traditionnelles. Voyons ici les "méziéristes".

Les kinésithérapeutes méziéristes

Les kinésithérapeutes méziéristes ont suivi l'enseignement de Françoise Mézières, elle-même de formation kinésithérapique et disparue en 1991. Elle avait mis au point une théorie qui attribuait l'ensemble des douleurs vertébrales à un enraidissement des muscles vertébraux, en particulier lombaires. Cet enraidissement serait responsable de tous les maux: "Il n'est que des lordoses" disait-elle, ajoutant: "Ce n'est pas la faiblesse des extenseurs qu'il faut incriminer et combattre, mais leur raideur". Les connaissances actuelles ne vont pas dans ce sens, en insistant justement sur la faiblesse des extenseurs en cas de mal de dos, mais peu importe.
Les kinésithérapeutes méziéristes traitent leurs patients en leur faisant adopter des postures d'élongation de la totalité du corps et en surveillant et modifiant le placement de chacune des articulations de l'organisme. Les séances durent en moyenne une heure, au rythme d'une par semaine pendant un temps indéfini. Si vous avez mal au dos, ne débutez pas un tel traitement sans prendre l'avis d'un médecin spécialiste. Le "Mézières" ne concerne qu'une toute petite minorité de patients, et le traitement est long... Mais bien indiqué, ce type de traitement peut avoir des résultats remarquables sur des douleurs diffuses du dos.

Les écoles du dos

Le saviez-vous ? La première école du dos est née à Montpellier, au début du XIXème siècle, créée par un médecin qui pensait, avec raison, que la gymnastique et les exercices d'équilibreétaient bons pour traiter les déformations vertébrales.
De nos jours, les écoles du dos se sont développées dans les centres de thalassothérapie, de cure thermale et dans certains hôpitaux. La rééducation se fait par petits groupes. Il s'y associe quelques cours sur l'origine du mal de dos, assurés par un médecin, et, souvent, des démonstrations pratiques d'ergonomie vertébrale, indiscutablement utiles. Qu'il soit cependant bien clair que ce ne sont pas quelques notions d'anatomie et d'ergonomie vertébrale qui vont vous débarrasser de vos douleurs.

Les dentistes

Quoique les dentistes ne fraisent pas les vertèbres, ils peuvent avoir un rôle à jouer dans le mal de dos ou, plus précisément, certaines formes de mal de cou. Il arrive en effet qu'un trouble de l'articulé dentaire puise être à l'origine de contractures cervicales douloureuses. Expliquons nous. Si les dents du haut et du bas ne sont pas parfaitement en contact, la mastication va entraîner, à chaque fermeture de mâchoire, un glissement de la mandibule en avant ou sur le coté, d'ou un travail asymétrique des muscles masticateurs et une tension à leur niveau qui peut se propager aux muscles de la nuque. Le travail du dentiste est alors de rétablir une ouverture correcte de la mâchoire (par le port temporaire d'une gouttière) puis, celle-ci obtenue, de repérer les mauvais points de contact qui sont à l'origine du décalage et de les corriger par un meulage sélectif des dents en cause.

Tels sont les spécialistes du mal de dos en France auxquels, à un titre ou à un autre, vous pouvez avoir à faire. A côté d'eux évoluent diverses professions, légales ou illégales, sérieuses ou farfelues, véritable jungle ou ne manquent (heureusement) que les fauves. Ce sont les non médecins. Ils font l'objet du prochain chapitre.

Note de l'auteur lors de la mise en ligne de ce texte (2004) : La loi kouchner (2002) sur les droits des malades a "légalisé" les professions d'ostéopathe et de chiropracteur (ou chiropraticien). Quoique les décrets d'applications ne soient pas encore parus, ces deux professions sont maintenant légales.

L'absence de connaissances médicales n'est apparemment pas un obstacle pour s'occuper du dos de son prochain. La colonne vertébrale a suscité plus de vocations que le cancer ou le sida chez ceux qui pratiquent, d'une façon ou d'une autre, l'exercice illégal de la médecine. Il est vrai qu'il y a moins de risques... Il doit être clair qu'aucun de ces praticiens non médecins dont la liste suit n'est à même de poser un diagnostic précis et documenté sur la cause de votre mal de dos. Ils procèdent par intuition et expérience lorsqu'ils sont sérieux. Dans les autres cas, ils agissent un peu au hasard... Certains (rares, heureusement) sont même franchement dangereux, à l'origine d'accidents scandaleux. Je les ai réunis sous un titre un peu provocateur de marginaux et d'illégaux. L'histoire est ancienne. Elle commence avec les rebouteux. elle est loin d'être terminée.

1. - Les rebouteux

Les rebouteux sont des gens discrets. N'ayant pas fait d'études (en tout cas de reboutage), ils restent en général modestes. Ceci le différentie fortement d'autres non médecins pseudo-spécialistes. Le reboutage est certainement la plus ancienne méthode de diagnostic et de traitement des douleurs vertébrales. C'est aussi la plus universellement pratiquée, dans toutes les cultures et à toutes les époques, y compris de nos jours, et même dans les grandes villes. Quoiqu'il y ait parfois un don qui se transmette de génération en génération, les capacités sont très variables d'un individu à l'autre. Les meilleurs ont souvent une remarquable habileté à palper les tissus.

Pour le rebouteux, la douleur est due à un "déplacement" d'une structure anatomique (vertèbre ou petit os, muscle, tendon ou ligament, nerf...) hors de son emplacement normal. Le traitement a fort logiquement pour but de remettre la structure à sa place. Le rebouteux utilise des manoeuvres de pression, d'étirement, voire de véritables manipulations parfois efficaces. Il peut y associer des frictions fortes ou des "pointes de feu" qui ont une action antalgique certaine.
Cependant, l'absence de toute connaissance médicale ou anatomique rend ces manoeuvres parfois dangereuses. Et les accidents ne sont pas rares. J'ai vu pour ma part une phalange retournée à 90 degrés après une prise un peu vive pour douleur du poignet. Il est vrai qu'après cette audacieuse manoeuvre, la douleur du poignet avait disparu, masquée par celle de la luxation du doigt.
On retiendra surtout du reboutage des expressions passées dans le langage de tous les jours : un muscle froissé, une vertèbre déplacée, un nerf coincé, et la nécessité de les remettre en place...

2. - Les chiropractors

Les chiropractors se proclament "spécialistes de la manipulation vertébrale". La plupart d'entre eux ont fait leurs études aux Etats-Unis, certains en Grande-Bretagne. Quoique leur profession ne soit pas autorisée en France, ils sont près de cinq cents à y exercer. Qui sont-ils?

Une histoire mouvementée

Cette discipline naquit à la fin du siècle dernier de la trouvaille d'un épicier-magnétiseur nommé Palmer qui prétendit avoir rendu l'ouïe à un sourd après lui avoir fait "craquer" le dos. La chiropraxie était née, sous les auspices d'une étymologie parfaite (du grec cheir, la main et praxis, la pratique : pratique avec la main) et d'une théorie simpliste. En effet, Palmer se fixa d'emblée pour dogme que toutes les maladies provenaient de déplacements de vertèbres. Ces déplacements étaient censés coincer les nerfs qui se mettait à "chauffer" et empêchaient l'énergie vitale de circuler librement. Cette énergie vitale était assimilée à de l'électricité, le cerveau à un générateur de courant et les nerfs à des fils électriques.
Dès lors, le diagnostic d'une maladie devenait inutile puisqu'il suffisait d'examiner la colonne, de découvrir la vertèbre "subluxée" et de la "remettre en place" ou plutôt de "l'ajuster", selon la terminologie chiropraxique.

Aux Etats-Unis où elle est née, la chiropraxie a connu un certain succès en raison de l'absence de toute prise en charge médicale des affections douloureuses provenant de la colonne vertébrale. Ces douleurs vertébrales n'intéressaient pas les médecins. Et les chiropracteurs étaient là, qui en faisaient leur pain quotidien. Ils ont déployé un savoir-faire sans précédent pour leur promotion. Leurs slogans étaient tapageurs, tel ce petit dépliant des années cinquante : "Pourquoi est-il mort ?" demande la première page, entourée d'un liseré noir de deuil ; ouvrons le dépliant : "Quelqu'un lui a dit que la chiropraxie pouvait le guérir. Il ne l'a pas cru". Eux-même n'avaient de cesse d'améliorer la représentativité et l'image de leur corporation.

Cette profession a beaucoup changé depuis vingt ans environ. Conscientes de ces faiblesses, les autorités sanitaires des Etats-Unis ont accordé à la chiropraxie une reconnaissance officielle en échange d'une amélioration considérable du contenu des études et d'un relèvement du niveau général. Les praticiens issus des écoles chiropractiques ont vu leur domaine d'action restreint aux douleurs vertébrales et uniquement à elles. Leur enseignement ressemble, en plus simple et sur quatre ans, à celui que connaissent les médecins en pathologie du dos. Il s'agit donc d'une profession dont le niveau de connaissance se place entre le kinésithérapeute et le médecin. Elle répond à une nécessité sociale aux Etats-Unis, pays où un patient ayant mal au dos ne dispose encore actuellement comme consultants possibles que du chirurgien ou du chiropracteur, aucune autre spécialité médicale n'ayant assuré, jusque dans un passé très proche, ce type de soins. Surtout, la chiropraxie a pu mettre sur pied une véritable recherche scientifique (ce que n'a pas su faire l'ostéopathie) de haut niveau. C'est aux chiropracteurs que l'ont doit la plupart des études sur les manipulations vertébrales. Ceci est, à l'évidence, un gage de qualité pour les patients.

La chiropraxie en Europe

En Europe, la situation des chiropracteurs est très variable d'un pays à l'autre. Ils sont officiellement reconnus en Suisse, à condition d'avoir fait leurs études dans certaines écoles agrées. Ils disposent d'une relative liberté d'exercice dans les pays du nord de l'Europe. En France, ils sont peu nombreux. Peut être du fait que les médecins se sont intéressés aux possibilités offertes par les manipulations vertébrales et les ont intégrées à leur pratique. L'idéal est en effet de pouvoir proposer à son patient, parmi tous les traitements possibles, celui qui lui conviendra le mieux.

3. - Les ostéopathes non médecins

Nous devons préciser: "ostéopathes non médecins", car nous avons vu qu'il existe des ostéopathes médecins. Il s'agit ici de kinésithérapeutes, ou de bacheliers à qui l'on a fait miroiter l'attrait d'une carrière enrichissante, sans les contraintes de la profession médicale. Tous flirtent avec l'exercice illégal de la médecine. Certains passent même à l'acte. En effet, ce qui caractérise la situation française, c'est le nombre d'ostéopathes non médecins, en contradiction avec la loi qui réserve la pratique de l'ostéopathie et des manipulations vertébrales aux seuls docteurs en médecine. Dépourvus de contrôle scientifique, livrés à eux-mêmes et cherchant surtout à se différentier de la médecine (en particulier de l'anatomie, qui parait pourtant peu contestable...), les enseignants d'ostéopathie non médicale ont développé des théories hasardeuses et d'allure fantaisiste sur beaucoup de maladies. La différence avec la chiropraxie est frappante : celle-ci fait tout pour s'intégrer au système de soins nord-américain. Elle dispense un enseignement qui tend à se rapprocher des connaissances scientifiques actuelles. Et elle trouve dans ce pays sa place dans le traitement des douleurs vertébrales. Au contraire de ce qui se passe chez nous avec les ostéopathes non médecins.

Mais alors, objectera t'on, s'ils sont si "fantaisistes" que cela, pourquoi donc ont-ils des clients ? Je vois pour ma part deux réponses à cette question. La première tient au fait que les séances de traitement comportent essentiellement des massages qui ne veulent pas dire leur nom et des manipulations vertébrales enrobées de charabia. Autrement dit des techniques qui peuvent être efficaces quand les indications et les contre indications sont respectées, et que beaucoup de médecins du dos utilisent. La seconde raison est d'ordre psychologique. Il y a des gens qui aiment être traités en dehors des circuits classiques car, par principe (ou par suite de mauvaises expériences), ils se méfient de tout ce qui porte un label "officiel". Il y a peut-être une troisième raison, que l'on paut assimiler à de la publicité mensongère : l'affirmation répétée sans cesse (en particulier dans différents journaux) que de nombreuses affections relèvent de l'ostéopathie. Ainsi de l'incitation faite aux parents de faire traiter leurs enfants, même s'ils n'ont rien. "Si vous voulez diminuer les risques de mal de dos à vos enfants (sic), faites-les examiner dès la naissance par un ostéopathe..." proclame un ouvrage grand public plusieurs fois réédité (L'ostéopathie exactement. L. et M. Issartel, R. Laffont éditeur, Paris 1983, p. 265). Voilà qui assure une clientèle à peu de frais, d'autant qu'après le traitement, le nourrisson ne se plaindra pas de son dos pendant longtemps... Ajoutons que rien de ce que l'on sait des douleurs de dos ne permet de prétendre les "pré-détecter", voire les prévenir chez un tout-petit.

4. - Les étiopathes

Nouveaux venus en France, les étiopathes ne sont jamais médecins. Ils sortent d'une école privée suisse, où est dispensé un enseignement pratiquement identique à celui de l'ostéopathie non médicale. Il n'y a donc guère de différence entre ostéopathes non médecins et étiopathes, sinon que ces derniers, par les grâces d'une étymologie très approximative, se proclament être les seuls à traiter la cause des maladies, alors que les autres (tous les autres...) ne traitent que les symptômes. Promesse non tenue, en réalité. Comme leurs proches cousins ostéopathes non médecins, ils pratiquent les mêmes manipulations vertébrales, ni plus, ni moins. Ils y ajoutent parfois quelques prescriptions d'ordre diététique : ne pas manger trop de sucre, éviter les plats en sauce, trop lourds, faire du sport... A défaut de connaissances étendues, ces banalités témoignent au moins d'un bon fond.

5. - Les thérapeutes manuels, les fasciathérapeutes

Les thérapeutes manuels

Sous cette dénomination bizarre (tous les kinésithérapeutes ne sont-ils pas par définition des thérapeutes manuels?), se cache une petite malhonnèteté. Nous avons vu qu'en France, la pratique des manipulations vertébrales est réservée aux médecins, comme l'est l'établissement du diagnostic qui précède leur utilisation. Il s'agit donc de kinésithérapeutes qui pratiquent des manipulations en dehors de tout contexte médical, et qui veulent le faire savoir, mais sans le dire vraiment.

Les fasciathérapeutes

Si l'on en croit leur documentation, il semble que les fasciathérapeutes recherchent "l'infiniment profond". Cette façon unique de jouer avec l'invisible et de travailler l'impalpable fait du fasciathérapeute le plus mystérieux des praticiens du mal de dos. A consulter uniquement si vous avez un problème avec vos fascia, ou par curiosité, pour en savoir plus.

La liste n'est pas close car viendront peut-être un jour s'installer chez nous par la grâce de la législation européenne les "naprapathes" suédois et les "praticiens de santé" allemands... Rude concurrence !

Nous avons, pas à pas dans ce livre, survolé l'ensemble des douleurs vertébrales qui touchaient la femme. Nous avons vu qu'une douleur était très souvent la conséquence de lésions vertébrales plus ou moins marquée, que des mauvaises postures ou des traumatismes venaient exacerber. Fort logiquement, le traitement de ces douleurs suit ce même schéma.

I. - Les médicaments

Médicaments par voie générale

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont non seulement les plus prescrits des médicaments du mal de dos mais aussi les médicaments les plus prescrits dans le monde (4 à 9% de la totalité des prescriptions des pays industrialisés). Leur efficacité n'est cependant nette que sur les douleurs arthrosiques, qu'elles soient cervicales ou lombaires. Dans les autres cas, elle est modeste et il est raisonnable d'arrêter tout traitement dépourvu d'efficacité après quelques jours d'essai. Evitez la valse des AINS. Si le premier ne marche pas, le deuxième a peu de chance d'être plus efficace
Il n'est pas inutile de savoir qu'un anti-inflammatoire risque de diminuer l'efficacité d'un stérilet. N'oubliez pas de signaler à votre médecin si vous en portez un.
Mais l'inconvénient principal de ces produits est leur relative agressivité pour l'estomac, qui les rend contre-indiqués chez les porteurs ou anciens porteur d'un ulcère ou d'une gastrite. Les pansements gastriques qui sont parfois prescrits avec n'ont qu'une efficacité limitée. En cas de douleurs ou de brûlures stomacales, arrêtez le traitement et prévenez votre médecin. Leur administration par piqures ou suppositoires ne diminue que faiblement ce risque. Les autres effets secondaires figurent dans le tableau.

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Principaux effets secondaires des anti-inflammatoires non stéroïdiens

Effets digestifs : douleurs d'estomacs, nausées, mauvaise digestion, gastrite, ulcère.

Effets rénaux : diminution du flux sanguin rénal, d'où insuffisance rénale fonctionnelle, en particulier chez les gens âgés, où ceus recevant un diurétique ou un inhibiteur de l'enzyme de conversion.

Effets cutanéo-muqueux : éruptions diverses, en général bénignes.

Effets allergiques : chez les patients allergiques, possibilité de réaction allergique cutanée ou respiratoire (asthme), oedème de Quincke.

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Les antalgiques
Les antalgiques ont une efficacité variable. Ils sont le plus souvent dépourvus d'effet secondaire et peuvent être systématiquement essayés devant toute douleur un tant soit peu aiguë.

Les décontracturants musculaires
Les décontracturants musculaires sont souvent des produits dérivés de tranquillisants. Ils sont surtout efficaces en cas de cervicalgie aiguë mais ont l'inconvénient de faire somnoler à fortes doses. C'est pourquoi il est préférable de les prendre le soir au coucher.

Les anti-dépresseurs
Certains anti-dépresseurs ont de réelles propriétés de rééquilibrage des centres nerveux qui modulent les influx douloureux. Nous avons vu que certaines cervicalgies avec des douleurs diffuses étaient liées à un dérèglement de ces centres, situés en particulier dans la moëlle épinière et dans le tronc cérébral (à la base du cerveau). Ces anti-dépresseurs représentent un bon traitement, à condition de bien expliquer à la patiente pourquoi on les lui prescrit (non pas pour leurs propriétés anti-dépressives, dont on se passerait, mais pour leur action spécifique sur la douleur), comment se déroule le traitement (assez long, de quatre à six mois, voire plus) et quels sont les effets secondaires (bouche sèche, constipation...). Il me revient à ce propos le souvenir d'un patient qui avait la fâcheuse habitude de déformer les mots d'une façon parfois comique. Il racontait avoir été suivi par un "osméopathe" qui lui faisait de l'"acupeinture". Voulant savoir si cet "osméopathe" était médecin ou pas, je lui demandai si des médicaments lui avaient été prescrits. Il me répondit que oui, il avait pris des "anti-compresseurs". Le plus amusant est que cet homme était ... mécanicien dans le diesel !

La cortisone
La cortisone en comprimés est très utile dans certains cas de douleur cervicale aiguë ou de névralgie cervico-brachiale. Son action anti-inflammatoire est spectaculaire. On la prescrit pour une durée brève (huit jours en général), ce qui permet d'éviter les effets secondaires fâcheux qui peuvent survenir au delà d'un mois de traitement. Il est nécessaire de suivre un régime peu salé pendant la durée du traitement.

Une règle générale
Combien de patientes prennent depuis des semaines des médicaments qui ne leur apportent rien ! Un traitement anti-inflammatoire qui n'est pas efficace au bout de huit à dix jours ne mérite pas d'être poursuivi. Même chose pour les antalgiques, les décontracturants musculaires... Si ça ne marche pas, arrêtez tout. Vous ménagerez votre estomac et les deniers de la sécurité sociale.

La mésothérapie

Certains injectent des médicaments anti-inflammatoires ou antalgiques par voie sous-cutanée, à l'aide de très fines aiguilles, en injections multiples. Ainsi couvre t'on une large surface, en regard des lésions ou de la zone douloureuse. Cette technique a reçu le nom de "mésothérapie". Quoique son efficacité n'ai pas été formellement prouvée, il semble qu'elle soit utile dans certaines douleurs avec, évidement, beaucoup moins d'effets secondaires que les mêmes médicaments pris per os.

Les infiltrations

Les infiltrations ont une bien mauvaise réputation. Imméritée qui plus est. Ca fait mal, c'est de la cortisone, ça ne fait que masquer la douleur sans soigner la cause, tel est le florilège de remarques acerbes que l'on entend tous les jours... Voyons cela de plus près.
Le principe d'une infiltration est d'injecter un médicament, le plus souvent un cortisonique, au contact de la structure que l'on veut traiter. Il s'agit donc d'un traitement local. La diffusion dans l'organisme est ainsi minorée, l'estomac épargné, la concentration locale plus forte, gage d'une meilleure efficacité. Les doses de cortisone peuvent ainsi être très faibles, surtout si l'on évite les produits retard, et sans aucun effet délétère sur l'organisme, à condition de se cantonner à une ou deux injections au plus dans les cas habituels (trois au maximum) pour une crise donnée.
Mais l'objection la plus forte reste bien sûr que ces injections n'auraient qu'un effet symptomatique de brève durée, qu'elles soulageraient sans soigner... Erreur profonde ! Une lésion vertébrale enflammée n'a aucun moyen de guérir spontanément dans un délai bref. En effet, l'inflammation est par elle-même une réaction chimique irritante qui, par sa présence, créée à nouveau de l'inflammation. C'est la définition parfaite du cercle vicieux. La seule solution est alors de briser ce cercle vicieux en "désenflammant" la lésion. Elle pourra enfin cicatriser tranquillement.
La vérité oblige cependant à dire que les infiltrations ne sont pas toujours efficaces, loin de là. Rien ne sert alors de persévérer. Mais quand elles le sont, quel traitement rapide ! Attention cependant, l'indolence qu'elles peuvent apporter n'est évidemment pas synonyme de guérison. Il faut continuer à prendre toutes les précautions usuelles (en particulier ne pas forcer sur le dos) tant que la lésion initiale n'est pas complètement cicatrisée.

2. - Les manipulations vertébrales

Un grand nombre de douleurs vertébrales peuvent être soulagées partiellement ou totalement et souvent de façon durable par des manipulations vertébrales. C'est souvent même le premier traitement à utiliser car le plus simple et le plus dépourvu d'inconvénient. C'est aussi le seul, il est intéressant de le savoir, qui a fait la preuve de son efficacité en matière de lombalgies, dans des études scientifiques. Tous les médecins qui s'intéressent aux douleurs vertébrales devraient apprendre ces techniques, dont beaucoup sont relativement simples à mettre en oeuvre. Il parait loin le temps où, jeune interne dans un service de rhumatologie, l'un de mes patrons, ne connaissant pourtant pas grand-chose dans ce domaine, m'expliquait qu'une manipulation, c'était comme un coup de poing sur un poste de télévision déréglé : ça pouvait marcher...

Qu'est-ce qu'une manipulation ?

La manipulation est un geste qui, à partir d'un positionnement déterminé du patient (la mise en tension), impose à un ou plusieurs segments vertébraux une rotation, une flexion, une extension ou une combinaison des trois en utilisant des bras de leviers plus ou moins longs (appui sur le bassin, les épaules, le cou, etc. ).
Ce mouvement écarte les petites articulations vertébrales les unes des autres, mais cet écartement est très particulier : il est beaucoup plus rapide et surtout plus sec que le geste qui lui a donné naissance. La même chose se passe si l'on arrache une ventouse d'un mur : on tire d'un geste progressif, la ventouse résiste d'abord, puis lâche très brusquement, lorsque l'air pénètre à l'intérieur par le premier interstice venu. Cette extrême rapidité existe aussi au niveau de la colonne, et pour les mêmes raisons. Les petites articulations vertébrales résistent d'abord au mouvement puis lâchent brutalement et s'écartent l'une de l'autre. Ce mouvement est très minime (peut-être un demi ou un millimètre), mais d'une extrême rapidité, exactement comme la ventouse que vous venez d'arracher du mur. Il est dû au fait que les gaz dissous dans l'articulation se précipitent dans un bulle de vide formée par l'écartement des deux surfaces. Le petit bruit qui l'accompagne, le célèbre bruit de craquement, traduit ce phénomène dont le mécanisme est, toute proportion gardée, celui du bruit d'un coup de feu. Les muscles, tendons et ligaments qui s'attachent sur la vertèbre vont alors être étirés sèchement, ce qui a pour effet de diminuer leur tension et leurs contractures, donc de soulager. Il existe d'autres effets des manipulations sur le disque, sur la mobilité même du segment intervertébral, qui tous vont dans le sens d'une amélioration de la douleur.

Y a t'il un risque à se faire manipuler ?

Comme tout traitement, les manipulations ont leurs indications et leurs contre-indications. Parmi ces dernières, les colonnes fragiles, les lésions enflammées, la présence d'une compression d'une racine nerveuse ou d'une forte contracture musculaire sont au premier plan. Il faudrait y ajouter la crainte de se faire manipuler, en particulier pour la colonne cervicale. Il n'est pas rare en effet qu'une patiente appréhende et se crispe lorsque l'on saisit son cou et que l'on commence à le faire pivoter. Cette crainte ne se commande pas, il faut la respecter. Mieux vaut ne pas essayer quand même et proposer un autre traitement. Le vrai risque est que le diagnostic n'ait pas été fait correctement. Manipuler en force une vertèbre tumorale est très dangereux.

Que peut-on attendre d'un traitement par manipulations ?

Quoique le résultat puisse être très rapide, voire immédiat, il est fréquent qu'il faille attendre 24 à 48 heures pour juger de l'effet d'un traitement manipulatif. Une réaction à type de courbatures ou d'exacerbation douloureuse est fréquente le premier jour. Dans ce cas, l'aspirine ou un bain bien chaud ont souvent un effet sédatif excellent. Un traitement par manipulation peut être commencé d'emblée ou après un traitement anti-inflammatoire par voie générale (comprimés) ou locale (infiltration) lorsque l'état de la colonne le nécessite. Il comporte deux, trois ou quatre séances, rarement plus. En fait, on doit pouvoir juger très vite de son efficacité et mettre en route un autre traitement si la douleur persiste.

3. - Les contentions

L'immobilisation d'une région enflammée ou douloureuse est un excellent traitement. Mis à part le repos au lit parfois imposé par l'intensité extrême de la douleur, la contention lombaire peut être assurée par un lombostat rigide ou une ceinture. Au cou, c'est à la minerve ou au collier souple que l'on s'adresse.

Le lombostat rigide

Le lombostat rigide est fait de bandes de résine ou de plâtre, fendu sur le devant pour pouvoir s'enlever. Il est surtout utilisé pour les douleurs aiguës (lumbago, sciatique) et doit être porté 3 semaines, du matin au soir. Son intérêt est triple : Tout d'abord, l'immobilisation apporte une antalgie remarquable. D'autre part, le corset empêche les gestes ou mouvements susceptibles de déclencher la douleur. Il oblige à une nouvelle gestuelle et constitue le premier pas d'une bonne éducation vertébrale. La troisième raison est théorique : de même que l'on plâtre une entorse de cheville, il parait logique d'immobiliser le rachis lombaire pour favoriser le processus de cicatrisation discale.
Une dernière précision : le lombostat n'atrophie pas les muscles, pour la bonne et simple raison que les muscles servent à la verticalisation de la colonne. Et que le lombostat ne supplée pas cette fonction. Il ne fait qu'empécher le mouvement lombaire. Tous ces avantages ne doivent pas dissimuler le fait que certains ne supportent pas l'impression d'être prisonnier d'un "carcan".

Un lombostat peut se porter sous les vêtements ou par dessus. Dessous, il peut se dissimuler sous une robe un peu ample. Dessus, il devient très discret si l'on prend soin de s'habiller d'une jupe ou d'un pantalon clair ou blanc (la couleur du corset). En revanche, il est difficile de le porter dessous en s'habillant d'un pantalon.

Les ceintures de maintien

Les ceintures de maintien sont en tissu élastique pourvu d'un baleinage. Elles n'ont pas d'effet de contention réel mais elles compriment les abdominaux et exercent un effet de rappel lombaire.

La minerve

La minerve est en fait un collier rigide réservé aux torticolis ou aux névralgies cervico-brachiales. Sa rigidité la rend souvent désagréable à porter. Le collier cervical mousse n'a pas cet inconvénient et est donc plus souvent prescrit. Il faut le porter une heure ou deux, et quand il devient trop inconfortable, l'enlever, jusqu'à ce que l'on ressente le besoin de le remettre.

4. - La physiothérapie