ANNALES DE MÉDECINE PHYSIQUE, 1959:2:129-38

A propos du ré-entraînement à l'effort en réadaptation fonctionnelle post-traumatique

par J. Aupetit et R. Prévost, Oignies (P.-de-C.)
Mise en ligne : Novembre 2003
Dernière modification : 20.12.03
Lettre de la SOFMMOO n° 6| Page d'accueil sofmmoo

Remettre le sujet dans des conditions physiques identiques à celles qui étaient siennes avant l'accident, lui rendre, du même coup, sa capacité de travail dans son emploi antérieur : tels sont les buts d'une réadaptation fonctionnelle idéale. Condition physique, capacité de travail, ces deux notions sont très voisines. Elles ne sont cependant pas exactement superposables. Les professions n'ont pas, toutes, les mêmes exigences. Certaines ne demandent que peu d'efforts physiques mais une grande souplesse articulaire. D'autres exigent les critères inverses. D'autres, enfin, les deux réunis.

Le Centre d'Oignies est réservé aux seuls agents des Houillères du Bassin du Nord et du Pas-de-Calais. Abandonnant toute idée de rééducation professionnelle, il se propose de faire reprendre aux blessés qui lui sont confiés le même emploi qu'ils occupaient avant leur accident (…) Nous nous trouvons donc en présence de sujets chez lesquels, pour une grosse majorité, souplesse et agilité, force et endurance sont indispensables à une reprise de leur emploi antérieur.
(...) Il est souhaitable de pouvoir entreprendre, chaque fois que cela est possible, un ré-entraînement intensif à l'effort, qui vient parfaire les résultats et préparer ainsi le sujet à reprendre, d'emblée, dès sa sortie du Centre la place qu'il avait dû, momentanément, abandonner. Cette phase ultime de la réadaptation, ce ré-entraînement à l'effort, est effectué chez nous sous forme gymnique : exercices de porter, exercices d'attaque, par exemple ; sous forme sportive, en corsant le dynamisme des jeux ; voire sous forme ergothérapique : sciage de long, par exemple.

Mais, mis à part le sciage de long, cela restait aux yeux de nos blessés de la gymnastique ou des jeux. Ils n'y prenaient guère conscience du but recherché ni de leurs possibilités manouvrières. Il y avait manifestement là un manque d'objectivation de l'effort. C'est à notre équipe de kinésithérapeutes que revient le double mérite d'avoir su découvrir dans le "cadre-guide", couramment utilisé en culturisme athlétique, l'instrument capable de répondre à ce besoin, et de l'avoir modifié et aménagé de façon à en permettre l'utilisation rationnelle dans le traitement des diverses catégories de blessés : membres supérieurs, membres inférieurs, rachis. Le cadre-guide de VILLENAVE utilisé en culturisme athlétique, rappelle, dans l'esprit, sinon dans la forme, la barre à disque des haltérophiles. Le guidage facilite la parfaite symétrie des mouvements, sauvegarde l'équilibre du sujet et, par là, supprime ou réduit considérablement les risques d'accident. Il ne permet toutefois qu'un nombre limite d'exercices.

Le but des exercices est le ré-entraînement à l'effort, c'est-à-dire à la fois l'accroissement de la puissance musculaire, par un travail synthétique, bilatéral et symétrique contre résistances progressivement croissantes, et l'augmentation de la résistance du sujet, par répétition des mêmes mouvements jusqu'à saturation musculaire momentanée et apparition des phénomènes généraux habituels après l'effort : tachycardie, augmentation du volume des échanges respiratoires. Ces exercices sont des gestes à trajectoire guidée. Or, comme le dit très justement CHOUFFET, dans son livre sur "L'éducation des gestes dans les métiers du bâtiment", les "gestes à trajectoire guidée" occupent l'échelon inférieur dans la hiérarchie des difficultés. Ils n'exigent de l'homme que l'effort musculaire, sans préoccupation de direction ou de variation de ce dernier. L'apprentissage en est sommaire. Cette absence de préoccupation de direction ou de variation de l'effort permet l'introduction du mouvement synthétique contre résistance dans les activités du sujet, immédiatement après obtention d'un bilan fonctionnel optimum. Elle lui permet aussi de se concentrer sur le mode de travail à exécuter et, en particulier de contrôler sa respiration au cours des mouvements, de façon à ce que l'inspiration corresponde à la phase d'exécution qui facilite l'expansion maxima du thorax.

Après de nombreux essais, il a été admis que les membres supérieurs devaient être capables de soulever une charge au moins égale à leur propre poids et les membres inférieurs une charge sensiblement égale au poids des segments sus-jacents : tronc, tête, membres supérieurs. Si on se réfère aux chiffres donnés par BRAUNE et FISCHER, le poids des membres supérieurs représente environ 13% du poids du sujet, celui de l'ensemble tête-tronc 50% et celui des membres inférieurs 37%. Ainsi, un sujet doit être capable de soulever d'emblée, dès la première séance au cadre-guide, 13% minimum de son propre poids avec les membres supérieurs et au moins 60 % avec les membres inférieurs. Spécifions que dans le calcul des charges il est tenu compte du poids du cadre et de ses divers accessoires. Cette charge de départ mise en place, le sujet est invité à exécuter 5 mouvements de suite. Repos d'une minute, puis la charge est augmentée de 2 kilos pour les M.S. et de 4 kilos pour les M.I. 5 mouvements successifs sont à nouveau demandés. Et ainsi de suite les séries de 5 mouvements, avec charges croissantes, sont répétées jusqu'à l'échec. La charge correspondant à la dernière série complète sera la première charge de travail. Elle est valable pour la première semaine d'entraînement. Après ce "testing" le blessé s'entraîne chaque jour de la semaine suivant le schéma ci-après :

Les séries dégressives, avec charge complète, doivent toujours représenter la moitié et le quart de la série de base. En outre, durant la semaine, le sujet doit augmenter les répétitions de la série de base pour les porter à 18, puis à 20. Si, enfin, dans la série de base, ou dans les séries suivantes, il manque un certain nombre de répétitions, celles-ci sont exécutées dans une série complémentaire et avec, seulement, la moitié de la charge. Cet échec relatif, en dehors d'une cause générale : état grippal, p. ex., est presque toujours la conséquence d'une imperfection dans le style d'exécution ou celle d'une mauvaise synchronisation respiratoire. Cette série complémentaire permet d'y porter remède et elle a, sur le plan psychique, l'incontestable avantage de substituer à une notion d'échec celle, positive, de progrès à réaliser.
En fin de semaine, le sujet est de nouveau testé. Après une série d'échauffement de 10 mouvements avec moitié de la charge, il exécute une série de 20 mouvements avec la charge totale. S'il y a échec, ce qui est rare, il conserve la même charge de travail pour la semaine suivante.
S'il réussit, nouveaux essais par séries de 5 mouvements, coupés par un intervalle de repos de 1 minute avec augmentation de la charge de 2 en 2 kilos pour les M.S. et de 4 en 4 pour les M.I. La dernière série complète donne la nouvelle charge à utiliser pour la semaine suivante.
Ainsi, de semaine en semaine la charge augmente jusqu'à apparition d'un palier dans la progression. Ce palier est le signal d'arrêt du réentraînement. Le sujet va sortir du Centre et reprendre le travail.

Pour ce réentraînement à l'effort au cadre-guide nous avons retenu une gamme de 10 exercices : 3 pour les M.S., 3 pour les M.I. et 4 pour les rachis.

 
Pour les membres supérieurs
 

1° le développé-assis-renversé : il est destiné à la tonification synthétique, bilatérale et symétrique des muscles extenseurs de l'avant-bras sur le bras et des muscles élévateurs de l'épaule.

2° le push-down : là, ce sont les abaisseurs de l'épaule qui sont intéressés en même temps que les extenseurs de l'avant-bras sur le bras.
Dans cet exercice, les flasques ne sont pas disposées directement sur le cadre, mais empilées sur un bobino relié au cadre mobile par un système de poulies formant inverseur. Des poignées pivotantes permettent, lors de l'appui, une position constante des mains en extension.
Pour cet exercice le poids du cadre n'est pas soustrait, mais ajouté à la charge de départ, le sens du mouvement étant dirigé vers le bas.

3° l'enlevé : c'est le dernier exercice réservé aux membres supérieurs. Il se pratique assis et les poignées pivotantes sont, ici encore, indispensables. Il se décompose en deux temps : d'abord, un épaulé, puis une poussée en haut et en avant. Il sollicite la quasi-totalité de la musculature des membres supérieurs.
Dans l'ordre des difficultés l'enlevé dépasse les deux exercices précédents, dont il est un complément à caractère éducatif et utilitaire. Il développe toutes les synergies musculaires nécessaires pour soulever un fardeau et, en outre, le sujet qui l'exécute doit constamment garder le dos droit pour éviter toute compensation et, du même coup, ce fameux "coup de rein" trop souvent responsable du non moins fameux "tour de rein". La charge à utiliser n'est pas préévaluée suivant le même principe que pour les exercices précédents. Il n'est, en effet, entrepris qu'après un certain entraînement au "développé-assis-renversé". La référence au poids corporel serait trop faible. Aussi, lors du premier "testing" la charge employée est-elle la moitié de la dernière charge obtenue dans le développé-assis-renversé.

 
Pour les membres inférieurs
 


1° les squats : c'est-à-dire des séries d'accroupissements. Cet exercice est destiné à la tonification des quadriceps, mais il provoque aussi un certain entraînement des jumeaux, en course moyenne, et des fessiers, en course externe.
Le sujet, muni d'un dossier correcteur fixé au cadre vertical par des tendeurs, se place debout dans le cadre mobile. Des cale-pieds évitent le dérapage. Il est facile de limiter l'amplitude des accroupissements au moyen d'un tabouret.
Les squats représentent un exercice de poussée. Ils n'offrent aucun intérêt dans la préparation du sujet au saut ou à la course. D'où la raison de notre deuxième exercice :

2° les extensions : c'est un exercice dérivé des "squats". Une autre disposition des cale-pieds, qui met les tibio-tarsiennes en flexion plantaire et les orteils en extension, et des tendeurs qui sont réglés de façon à permettre une extension vraie des hanches et d'inverser la direction du dossier en position basse, lui donne ses caractères particuliers.
Cet exercice sollicite particulièrement les vastes internes pour le verrouillage actif du genou, rendu nécessaire en fin d'extension par le déséquilibre du sujet.

3° le relevé en fente : le sujet, en position "à demi-genoux", c'est-à-dire genou valide au sol, fait en quelque sorte des "squats" unilatéraux. Seul, le membre blessé assure le relevé, le membre sain, postérieur, contrôle l'équilibre. Le but poursuivi ici est la restauration d'une bonne coordination musculaire dans la stabilisation latérale de la cuisse. Il fait intervenir les adducteurs en même temps que le quadriceps.

La pré-évaluation de la charge est, ici, de 30 % du poids corporel, moins les 20 kilos du cadre équipé du dossier, un seul membre inférieur étant vraiment actif.

 
Pour le rachis
 

1° le développé-assis-renversé : cet exercice, que nous avons vu tout à l'heure à l'occasion des membres supérieurs, offre le double avantage, ici de commencer une mise en charge progressive du rachis, tout en tonifiant les membres supérieurs, et de rendre au sujet sa confiance en soi.
Ces sujets présentent souvent, en fin de réadaptation, une crainte du porter lourd. Dès la première mise en charge, ou bien le développé-assis-renversé justifiera cette crainte, en réveillant une réelle douleur, et il conviendra de s'abstenir au moins provisoirement de cet exercice, ou bien il s'affirmera que c'était une crainte sans fondement et il faudra incriminer, dans l'éclosion de ces douleurs, une mauvaise statique vertébrale au cours de l'effort et passer aux exercices éducatifs que nous verrons plus loin .

2° les " squats " : ils constituent la deuxième phase intermédiaire et permettent au sujet de prendre conscience de la possibilité d un effort sans qu'il y ait cyphose lombaire. Ils sont abandonnés dès que le sujet a soulevé une charge égale aux trois-quarts de son poids corporel. Vient alors le premier exercice spécial aux rachis :

3° le soulevé de terre : il se pratique sujet accroupi au départ. La position d'arrivée est celle d'un sujet venant de soulever une brouette et s'apprêtant à la pousser.
Outre les poignées pivotantes, il exige l'emploi d'un harnais correcteur pelvien qui crée un déséquilibre du sujet lorsqu'une flexion du tronc accompagne l'extension des membres inférieurs. Ainsi, le sujet prend conscience de la faute à éviter au cours des travaux de force pour conserver un rachis intègre. C'est là son aspect éducatif et, pourrait-on dire, préventif.
Dans cet exercice la recherche de la première charge est faite à partir du poids corporel - la première charge est égale à la moitié du poids corporel et par séries successives de 3 mouvements en augmentant de 10 kilos à chaque fois.
Il est stoppé lorsque le sujet a soulevé au moins les trois-quarts de son propre poids, avec la correction exigée dans l'exécution du mouvement.

4° le relevé de terre : c'est le soulevé avec des difficultés croissantes. La prise est unique, médiane, plus antérieure, ce qui favorise l'apparition d'une cyphose lombaire au cours de l'effort sans qu'aucun artifice correcteur ne s'y oppose. Or, une fixation lombaire en rectitude est indispensable et, de plus, la trajectoire du mouvement est plus ample que dans l'exercice précédent.
Les évaluations des charges et les modalités d'entraînement sont les mêmes que pour le soulevé.
Avec ces deux derniers exercices, le blessé du rachis, arrivé en fin de réadaptation apprend à se servir de ses membres inférieurs dans l'accomplissement des travaux lourds. Il s'agit là, en quelque sorte, d'une véritable thérapeutique préventive du lombago d'effort.

Telles sont les diverses modalités d'application du cadre-guide que nous mettons en pratique au Centre d'Oignies (...) Les activités générales, gymniques, sportives et ergothérapiques ont largement contribué à préparer nos pensionnaires à cette technique de ré-entraînement à l'effort et elles en ont prolongé les effets. Mais l'intérêt un peu documentaire que nous lui avions accordé au début a dépassé nos espérances. De plus, sur le plan psychologique, l'objectivation de l'effort qu'il permet de réaliser s'est soldée par un accroissement de l'émulation toujours souhaitable dans de tels établissements.
Nombreux sont les défis lancés à l'occasion des tests...
C'est pour toutes ces raisons qu'il nous a paru digne de figurer, et en bonne place, dans l'arsenal thérapeutique d'un Centre de réadaptation.