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A l’occasion de son congrès annuel, la Société Française de Rhumatologie a organisé le 18 novembre 2003 une controverse sur les manipulations vertébrales. Le Pr Gérard CHALES, rhumatologue hospitalier à Rennes, représentait les « contre », alors que les « pour » l’étaient par le Dr Jacques MONIERE, rhumatologue libéral à Tours et membre de la SOFMMOO.

Lors de sa présentation, le Pr CHALES a insisté sur l’image brouillée de la médecine manuelle, médecine alternative, parallèle, mal cernée par la majorité des médecins, non avouée à leur médecin habituel par les patients, en recherche d’honorabilité (DIU), avant de parler de l’ambiguïté du concept mécanique. Pour ce faire, il s’est appuyé sur la définition des manipulations vertébrales de Robert MAIGNE, au regard des divergences des experts sur l’intensité, la direction, le sens de la manipulation et l’effet de la force et sur le caractère illusoire de la manipulation directe d’un seul segment vertébral, si le rachis est une chaîne d’articulations coaxiales caractérisées par l’absence d’un verrouillage passif. Il expose par ailleurs les résultats de la littérature internationale, contradictoire vis à vis de l’efficacité des manipulations vertébrales, et souvent jugée « inconsistante ». Furent ensuite évoquées les incertitudes du mode d’action, en s’appuyant sur les écrits de JY MAIGNE dans la revue de rhumatisme (2003) et les dangers des manipulations cervicales, d’après l’article de A.DUPEYRON dans les Annales de Réadaptation et de Médecine Physique de 2003 sur les résultats d’une enquête auprès de médecins du Nord-Est, aboutissant à l’estimation de 3,4 AVB pour 100 000 manipulations vertébrales. Enfin, après avoir abordé le profil du patient à manipuler et les divers praticiens utilisant ces techniques, le Pr CHALES conclut sur les incertitudes de l’article 75 de la loi du 4 mars 2002 sur l’usage du titre d’ostéopathe et de chiropracteur en France.

Prenant la parole après ce premier exposé, le Dr MONIERE, après avoir admis que les études contrôlées donnaient des résultats contradictoires, contrairement aux études ouvertes qui sont au contraire positives sur l’efficacité des manipulations vertébrales, expliqua que cette contradiction était liée à des erreurs de méthodologie des études, qui les éloignent de la pratique quotidienne. Groupes pathologiques mal définis, trop larges (« low back pain »), imprécision concernant les techniques utilisées (manipulations, mobilisations, tissus mous), incohérence de la conduite du traitement avec des manipulations pré-déterminées, sans s’appuyer sur un examen clinique rigoureux, sans autoriser la globalité du traitement ostéopathique, nombre de manipulations pré-déterminé, fréquence fixée arbitrairement, toutes dispositions qui ne permettent pas une analyse correcte. S’y ajoutent l’impossibilité d’un véritable placebo, toute manipulation à une autre niveau ayant sa propre efficacité, et la difficulté de comparer avec une autre modalité thérapeutique, chaque traitement pouvant avoir ses propres indications. Il conclut, devant cette discordance entre l’expérience quotidienne des pratiquants et les résultats des études contrôlées, qu’il ne faut retenir que celles qui sont réalisées au plus proche de la pratique et qu’il faut déterminer les meilleures indications thérapeutiques par l’analyse de sous-groupes. Par l’exposé de 3 cas cliniques particulièrement significatifs, il a ensuite montré que, dans certains cas, seule la médecine manuelle pouvait soulager des patients qui souffraient depuis plusieurs mois ou années, là où tous les autres traitements avaient échoué, démontrant l’utilité de cette thérapeutique, aux côtés des autres, chacune ayant son utilité sur des patients différents, la difficulté étant de connaître leurs indications respectives. En ce qui concerne leurs risques, sans les nier, il a souligné les difficultés d’imputabilité, que ce soit dans les dissections artérielles mais aussi dans les transformations de rachialgies en radiculalgies quand l’intervalle libre dépasse quelques jours, et la faible nocivité des médecins vis à vis des chiropracteurs en particulier. Il a expliqué cette différence par une formation médicale et diagnostique plus complète, par une obsession dans l’enseignement de la moindre nocivité , et surtout par la possibilité de pouvoir choisir d’autres thérapeutiques plus appropriées. En comparaison avec les autres thérapeutiques, en particulier les AINS, les manipulations sont plutôt moins dangereuses. Il conclut ce chapitre sur le fait que si elles devaient être supprimées de l’arsenal thérapeutique pour leur nocivité, beaucoup d’autres traitements actifs devraient l’être avant elles. Quant à en interdire la pratique aux médecins, ce serait laisser le champ libre aux non-médecins, avec le risque de multiplier d’autant les accidents. Avant de conclure, il a demandé à la salle de s’interroger sur la part du passionnel et du rationnel dans l’analyse que font les rhumatologues devant ce problème et, par exemple, pourquoi certains récusent les manipulations sur la foi d’études douteuses alors qu’ils continuent à pratiquer les infiltrations, dont les études ne dégagent pas un niveau de preuves supérieur.

La parole passant ensuite à la salle, le Pr KAHN s’en est emparé, pour défendre l’utilité des manipulations et des études contrôlées, dont il estime qu’elles concluent plutôt en faveur des manipulations vertébrales, et critiquer le terme « ostéopathie ». A une question sur l’utilité des radiographies avant manipulations, c’est le Dr J.Y.MAIGNE qui a répondu en rappelant les conclusions des Actualités Médicales du Rachis de juin 2003 et les recommandations qui en ont découlé. De même, c’est lui qui a rappellé les recommandations de la SOFMMOO sur l’information préalable aux patients.

Menée dans une ambiance parfaitement courtoise, cette controverse a pu se terminer sur des conclusions communes : les manipulations vertébrales sont un traitement efficace dans certains cas, indications à déterminer par des études « intelligentes » ; leur risque, mal apprécié, nécessite la mise en place d’une « manipulovigilance », tandis que les connaissances physiopathologiques justifient l’intensification des recherches fondamentales.