Retour page d'accueil / Retour première page de la Lettre de la SOFMMOO

Voici la réponse de JY Maigne, Président de la SOFMMOO (Société Française de Médecine Manuelle Orthopédique et Ostéopathique)

Monsieur le Rédacteur en Chef,

Le commentaire qu’a fait votre collaborateur M. DeBandt de la méta analyse d’Assendelft et al « Spinal Manipulative Therapy for Low Back Pain » (Ann Inter Med, Juin 2003;138:872-81) est particulièrement déloyal. Sa phrase finale met la médecine manuelle au ban de la profession : « Cette méta analyse, menée par une équipe experte en la matière, conclue que les manipulations lombaires n'ont aucun intérêt et ne doivent plus être prescrites ». Je tiens à faire savoir à vos lecteurs qu’il ne s’agit en aucun cas de la vraie conclusion des auteurs, qui est : « There is no evidence that spinal manipulative therapy is superior to other standard treatments for patients with acute or chronic low back pain » (il n’y a pas de preuves que les manipulations sont supérieures aux autres traitements de référence pour les patients lombalgiques aigus ou chroniques). Ce n’est pas du tout la même chose.

Il prétend qu’ « aucune des comparaisons [entre traitements] n’est favorable aux manipulations en cas de lombalgie chronique ». C’est encore une fausse interprétation. Sur les 11 études recensées par la méta analyse (lombalgies chroniques et manipulations), 8 sont favorables et 3 sont défavorables aux manipulations (celles d’Herzog, d’Evans et de Postacchini). Celle de Herzog compte 29 patients. L’auteur compare les manipulations sacro-iliaques à l’école du dos chez des patients « présentant un problème sacro-iliaque ». Les résultats sont contradictoires, puisque les mesures biomécaniques s’améliorent plus dans le groupe manipulation et les mesures cliniques plus dans le groupe école du dos. On ne peut tirer grand chose de cette étude chiropractique de 1991. La deuxième est celle de Evans (1978). Avec 32 inclus (soit 16 patients par groupe…) aux symptômes bigarrés (lombalgies, sciatiques et cruralgies ensembles), il est difficile de tirer des conclusions de ce (tout) petit travail. Les résultats ne sont d’ailleurs pas exactement ceux que rapportent Assendelft et al, puisque la conclusion majeure des auteurs est que les bons répondeurs aux manipulations sont plus âgés que les non répondeurs ! La troisième étude est celle de Postacchini (1988). Elle est parue dans une revue non indexée qui n’existe plus. Les auteurs sont chirurgiens orthopédistes. Ceci étant, le fait que 8 études sur 11 soient favorables aux manipulations ne signifie rien : les manipulations ne sont pas « supérieures » ou « plus efficaces » que les AINS, la kinésithérapie ou autre, pas plus qu’un tournevis n’est « supérieur » à un marteau. Elles s’adressent à des patients différents (cf. infra).

Il ajoute « Dans tous les cas [de lombalgie chronique], les manipulations lombaires sortent perdantes ». C’est un détournement pur et simple du texte. En effet, si l'on considère les deux paramètres qui ont été pris en considération, la fonction et la douleur, on note :

• Pour la fonction, les manipulations sortent gagnantes à tout coup (en particulier face à un placebo de manipulation), sauf… si on les compare à des traitements « nocifs » (repos, corsets, etc.) ! On touche ici du doigt la limite de ces méta analyses, qui tentent de faire la synthèse de travaux contradictoires et qui aboutissent à des résultats absurdes.
• Pour la douleur, elles sont meilleures que le placebo, à peine supérieures aux traitements classiques, et un peu moins bonnes que les écoles du dos (qui, dans d’autres méta analyses, sont jugées sans efficacité…).

En ce qui concerne les lombalgies aiguës, votre collaborateur rapporte que, d’après la méta analyse, les manipulations ont une supériorité par rapport au placebo de 10 mm sur l'EVA et ajoute "...autrement dit, rien". Notons tout d’abord que dans le même numéro d’Abstract-Rhumatologie (p11) sont rapportés les résultats d’une grosse étude (380 patients souffrant de SPA) traités par AINS ou placebo. Les AINS, traitement de référence de cette affection (voire test diagnostique), « font » 15 mm de mieux sur l'EVA que le placebo. Dix à 15 mm sont des valeurs fréquentes dans ce type d’étude. Elles témoignent simplement du caractère artificiel de l’EVA comme instrument de mesure de la douleur, car il n’y a pas de valeur de référence. De plus, ce chiffre de 10mm a été obtenu par un savant moulinage statistique, si complexe que les auteurs demandent de se connecter sur un site web pour trouver leur méthodologie complète. Ils ont mis ensemble des suivis de 24 heures et de trois semaines. Malgré cela, ils disent, et je rapporte la phrase complète pour montrer à quel point le texte est déformé : « Compared with sham therapy, patients receiving treatment that included spinal manipulative therapy had clinically important short term improvements in pain : 10mm difference in pain ». Autrement dit, les auteurs considèrent que d’après leur méthodologie, le chiffre de 10mm est une « amélioration clinique importante ».

Cette n...ième méta analyse est cependant à considérer avec un minimum de recul. Il est de fait que ses conclusions divergent des recommandations habituelles des « guidelines » puisque les auteurs disent : “our findings […] should temper enthousiasm for this treatment as « the » recommended therapy for patients with low back pain”. Ils regrettent également qu’il y ait peu d’études contre placebo (celles qui existent sont en faveur des manipulations) et surtout que les groupes de patients ne soient pas homogènes. Dans ces conditions, à quoi bon une méta analyse supplémentaire ? L’un des cinq auteurs (ou plusieurs, on ne sait pas) est affilié à une compagnie d’assurance américaine. N’y a t’il pas là un conflit d’intérêt, non signalé dans l’article ?

Tous les spécialistes des manipulations s’accordent à considérer la lombalgie dite chronique comme un fourre tout sans homogénéité et quasiment sans définition. Si l’on peut admettre que sur 100 patients, 25 répondront aux anti-inflammatoires (par exemple), 25 aux manipulations et les 50 autres à d’autres traitements, voire à rien du tout, toute comparaison aboutira à des résultats équivalents, un peu meilleurs ou un peu moins bons des manipulations par rapport aux AINS. On le voit bien avec quatre études récentes, celles de Cherkin (1998) et de Skargren (1997), où manipulations et physiothérapie font jeu égal, celle d’Anderson (1999) où il en est de même avec les AINS et celle de Niemistö (2003), où manipulations plus exercices spécifiques sont nettement plus efficaces que les conseils et le traitement d'un généraliste. Tant que l’on n’aura pas préalablement déterminé le profil du bon répondeur, on ne pourra pas faire d’étude vraiment novatrice. Ce type de travail commence à apparaître dans la littérature. Ce sera la meilleure réponse à cette méta analyse critiquable et au commentaire de votre revue, qui l’est encore plus.

Dr Jean-Yves Maigne, Président de la SOFMMO (Société Française de Médecine Manuelle Orthopédique et Ostéopathique)

Haut de page