Faut il faire systématiquement des radiographies avant de débuter un traitement par manipulations, en particulier au rachis cervical ? Ce fut le sujet de la table ronde des 15° Actualités Médicales du Rachis (juin 2003), préalable à de nouvelles recommendations de la SOFMMOO. L'annonce de cette réunion, organisée par la SOFMMOO, a été l'objet d'un abondant courrier. Ces messages ont été mis en ligne entre févirier et mai 2003, avant la tenue de la Table Ronde. Les signataires ont tous reçu le projet de recommandations avant sa validation et sa mise en ligne définitive (recommandations de la SOFMMOO).

Nous les remmerçions pour leur participation.

Retour page d'accueil

Vos Réactions avant la tenue de la Table Ronde des
Actualités Médicales du rachis 2003

Je vois des patients chaque jour depuis 1966 et je n'ai jamais découvert radiologiquement de contre indication aux manipulations vertébrales sans signe d'appel clinique et /ou biologique. Pour une jeune femme en cours de dissection de carotide, j'avais des signes fonctionnels: céphalée, acouphènes et une toute petite zone d'insensibilité de la tempe. J'ai demandé un scan cérébral et un doppler des TSA: hospitalisation 3 semaines. C'est mon cas le plus "piégeux".
Dr Jean-Michel Issartel

C'est une excellente idée que d'ouvrir un débat sur la nécessité de prescription des radios avant manipulations. Merci de le faire. Modestement voici mon avis : le principal risque manipulatif est vasculaire et les radios n'ont aucun intérêt pour cet accident lié aux manipulations du rachis cervical. Les radios par ailleurs ne sont pas l'examen le plus fiable pour le diagnostic de pathologie maligne. Elles permettent parfois de révéler des contre-indications majeures mais celà reste exceptionnel statistiquement. Au total, la clinique, interrogatoire et examen clinique classique et ostéopathique doit nous amener à prescrire ou non des examens complémentaires dont les radios. Celles-ci n'ont pas lieu d'être systématiquement prescrites avant des manipulations.
Dr Alain Cassourra

Je pratique l'ostéopathie exclusive depuis 12 ou 13 ans et je reste persuadé qu'un examen clinique bien mené et l'expérience sont plus importants que des radiographies systématiques.
La semaine dernière je vois une patiente qui présente des cervicalgies chroniques accompagnées de signes cliniques de type vasculaire. Elle me présente un scanner cervical qui met en évidence un anévrisme de la carotide droite de 4 cm de long, les radiographies standard étaient sans particularité bien évidemment. Je ne lui aurais pas manipulé ses cervicales au vu de la clinique, même sans scanner.
Par contre j'ai en mémoire un cas très piégeux : un homme de 28 ans qui me consulte, adressé par son généraliste, pour une lombalgie invalidante depuis 3 semaines. Il a été manipulé par un kiné sans résultat. La palpation révèle une zone très chaude, inflammatoire, de L3, avec des contractures diffuses mais discrètes, la pression sur l'épineuse de L3 est hyper-algique, mais la vertèbre est bien mobile et ne justifie pas de manipulation à mon avis. Je demande un cliché en urgence qui met en évidence une lacune polylobée du corps de L3. L'imagerie complémentaire confirmera la présence d'un angiome occupant la presque totalité du corps de L3. Là aussi la clinique n'imposait pas de manipulation.
Dr Jean-Paul Luciani

Merci d'ouvrir ce débat. Afin d'éviter la situation d'être "juge et partie", je suggère que chaque opinion exprimée soit correlée au fait d'avoir un agréement radio ou non. En allant plus loin encore, il me paraîtrait juste que l'ensemble des confrères ayant cet équipement ne participent pas au débat, sauf comme auditeurs...
Plus encore, il faudrait arriver à la suppression de ces agréements sur le simple constat de l'illisibilité de ces radios pratiquées 9,9 fois sur 10 avec de"vieux coucous" (autre jurisprudence possible). Merci aux radiologues pour leurs clichés numériques de haute qualité...
Drs Bruno Geoffray

Nos amis Burel et Geoffray proposent donc d'exclure du débat les confrères réalisant des radios, au motif qu'ils seraient "juge et partie". Alors que juge-t-on ici ? La pratique systématique de la radio avant manipulation. Qui se propose comme juge ? La SOFMMOO, s'appuyant sur un débat contradictoire, à supposer évidemment qu'on laisse s'exprimer chaque partie... J-Y Maigne nous a demandé de témoigner de notre expérience, pas de nous exprimer en referendum, encore moins de valider un huis-clos. Qui est partie ? D'une part les praticiens équipés d'une radio, qui souhaiteront défendre une pratique combinant à leurs yeux la sécurité du patient, l'intérêt intellectuel de maîtriser une chaîne diagnostique plus complète, et aussi l'avantage financier d'une auto-prescription bien cotée.
D'autre part l'immense majorité des ostéopathes non équipés qui ont tout intérêt à voir tomber un dogme sécuritaire excessif, ne serait-ce que pour modifier par des recommandations opposables à la justice une jurisprudence pénalisant pour défaut de précaution tout praticien ayant manipulé sans bilan radio préalable.

Nous sommes donc tous juge et partie, et je suis choqué par cet ostracisme qui dénierait toute légitimité aux très rares médecins équipés à exprimer leur expérience d'un outil manié jour après jour, alors même que leur pratique est remise en cause. Car ne nous y trompons pas, qui empêchera la CPAM de nous opposer l'expertise de la SOFMMOO pour contester le remboursement de nos actes d'imagerie et nous obliger à renoncer à un équipement onéreux ? Parenthèse technique, n'oublions pas que nombre d'entre nous ont fait le choix d'un matériel de qualité, ce qui devrait effectivement consister un préalable obligé, et que les clichés numérisés qui constituent pour certains le standard minimal, ne sont certainement pas la panacée, particulièrement pour la lecture du contraste osseux et des métastases. J'ajouterai qu'intervenant sur la foi de ses propres clichés, le praticien est particulièrement attentif, parfois plus que nos confrères radiologues, à l'interprétation de ceux-ci...

Ce qu'il faut pouvoir entendre de ceux qui réalisent ces bilans à titre systématiques, c'est l'existence de pathologies structurelles ou lésionnelles indétectables par le seul examen clinique. Qu'elles constituent des contre-indications relatives comme une impression basilaire, un gros angiome (peu sont chauds en surface, cher Luciani !) ou absolues comme une métastase ou un myélome, elles n'en représentent pas moins une demi-douzaine de cas par an pour ce qui me concerne. Une broutille statistique, sauf pour les patients concernés. Tous n'auraient certes pas cassé, car il y a un bon Dieu pour les ostéopathes, mais la bonne stratégie consiste-t-elle à faire l'autruche ? N'oublions jamais ce qui fait (l'avons-nous suffisemment clamé !) la supériorité du médecin face aux ostéopathes : ce fameux diagnostic différentiel. A l'heure où le texte Kouchner brouille encore un peu plus les cartes dans l'esprit du public, est-il logique de gommer le peu qui nous séparait encore, et à notre avantage, d'un standard ostéopathique singulièrement revu à la baisse faute d'un niveau d'études cohérent ?
A quand une recommandation sur la véritable prévention de la iatrogénicité ostéopathique, à savoir la douceur, la "patte" ? Si la messe est dite, espérons néanmoins que le texte en gestation ne se fera pas davantage au bénéfice des médecins qu'à celui des patients, et ne nous fasse pas tomber d'un dogme dans l'autre, dans la série "il n'y a pas lieu de manipuler un rachis cervical à la première consultation". Sic...Amen !
Dr François Morin

Note du maître toile : la SOFMMOO, après consultation de toutes les organisations professionnelles de MMO, et évaluation critique de la littérature disponible, a décidé "de ne pas recommander les manipulations cervicales EN ROTATION, et ce uniquement chez les FEMMES de moins de 50 ans. Nuance ! Voir la cinquième recommandation...

Cher François, tu développes une belle réaction argumentée à mon propos (c'est le mien et non celui de Bruno Burel : Il a relayé simplement au niveau d'Ostéos de France le principe d'un débat proposé par JY Maigne). J'ai voulu signifier mon exaspération devant ces clichés pratiqués hors cabinet de radiologie, évoquant "nuit et brouillard sur un vague décor vertébral". A aujourd'hui, je n'ai pas eu entre les mains un seul cliché radio digne de ce nom, à l'heure de la numérisation. Etre "juge et partie" reste une expression qui n'est pas à prendre au pied de la lettre. Je veux simplement dire que dans le débat nécessaire sur l'aspect médico-légal du cliché pré-manipulatif, il peut y avoir un biais dont on ne peut pas faire les frais. Ce débat n'a pas à être une opposition entre ceux qui sont équipés et ceux qui ne le sont pas... C'est un débat de fond, dont l'intérêt est indéniable. Attention aussi à ne pas faire d'amalgame alimentant pour de bon un ostracisme certain : nous sommes tous des médecins pratiquant l'ostéopathie en puisant dans la boite à outils de celle-ci le meilleur pour le patient au moment où il nous consulte. Alors pourquoi faire référence aux discussions actuelles sur le devenir de la pratique de l'ostéopathie en France ? Néanmoins, je t'absous et te demanderai de réciter le Confiteor et trois Ave…
Dr Bruno Geoffray

La justification de radiographies cervicales systématiques à titre de bilan pré-manipulatif repose sur la recherche de malformations de la charnière sous-occipitale ou d'une hypothétique pathologie tumorale, inflammatoire ou infectieuse qui pourrait contre-indiquer un acte manipulatif. En réalité, les malformations sont exceptionnelles et les radiographies sont bien souvent insuffisantes pour diagnostiquer toute pathologie "suspecte". De plus, les contre-indications à l'acte manipulatif sont surtout d’ordre vasculaire, à type de dissection de l'artère vertébrale, que les radiographies ne mettent évidemment pas en évidence. Enfin, nous savons tous qu'il il est recommandé, à l'étage cervical, de privilégier les techniques musculaires comme traitement unique ou préliminaire à l'acte manipulatif, de limiter les mouvements en rotation maximale forcée et de s'efforcer d'effectuer une impulsion manipulative très douce. Toutes ces précautions minimisent à l'extrême l'accident post-manipulatif dans l'éventualité rare et hypothétique d'une contre-indication médicale. Autant de raisons qui justifient pour moi le non recours à la règle des radiographies systématiques avant manipulation cervicale.
Dr Gilles Mondoloni

Non équipé de la radio, je suis d’abord médecin avant d’être ostéopathe et à ce titre soumis comme nous tous à une obligation de moyen. Que penser d’un chirurgien opérant un patient sous AVK faute d’un interrogatoire, d’un radiologue injectant de l’iode à un patient allergique faute d’un interrogatoire, d’un anesthésiste endormant son patient avec un produit auquel celui-ci a déjà fait un choc faute d’un interrogatoire ? Et que penser d’un médecin ostéopathe fracturant une vertèbre malade faute d’un bilan radiographique préalable ? Que l’on ne me dise pas qu’un bon examen clinique permet de pallier la radiographie en cas de métastase. La non-utilisation des moyens nécessaires à la recherche d’une contre-indication à un geste manipulatif nous est opposable et fort heureusement. C’est d’ailleurs un des points qui nous démarque des non-médecins ; nous avons sur eux l’avantage de la qualité du diagnostic, entendons par là diagnostic différentiel et donc recherche des contre-indications.
Deux histoires de chasse récentes : une 12ème thoracique métastatique d’un cancer pulmonaire et un hémi-sacrum totalement « mangé » par un lymphome.
Peut-être rare, oui (3 à 4 cas par an pour ma part) mais risque maximal pour le patient en cas de manipulation. Envoyer mes patients faire un bilan radiographique pré-manipulatif chez un radiologue me fait perdre un nombre important d’actes, les patients, devant mon exigence d’un tel bilan, se dirigeant souvent vers un ostéopathe moins rigoureux, mais cette exigence, si elle me fait perdre de l’argent, « rapporte gros » aux patients dépistés radiologiquement. Sommes-nous des commerçants ? Soyez assuré qu’une recommandation du genre « il n’y a pas lieu de faire un bilan radiologique systématique pré-manipulatif » sera immédiatement validée par la CNAM qui aura toute légitimité pour s’attaquer à nos confrères qui ont fait le choix d’un investissement radiologique. Il y a suffisamment de divergences entre nous, médecins ostéopathes, pour ne pas en rajouter en opposant médecins non équipés de la radio et médecins équipés. Rappelez-vous le non cumul du C et du HN, soutenu par un syndicat médical. Combien d’entre-nous, médecins secteur 1, souffrons quotidiennement de ce texte, maintenant conventionnel ? Souhaitez-vous qu’il en advienne de même avec une telle recommandation ? Les précautions classiques seraient-elles devenues obsolètes au point de ne plus exiger le respect des contre-indications radiologiques élémentaires ? Qu’un confrère « casse » une vertèbre métastatique par défaut de radiographies préalables est intolérable et il en va de notre devoir de médecin de prévenir et de condamner ce type de comportement avant même que ne s’en mêle l’Ordre ou la justice sous peine de justifier le terme de délinquant dont nous avait affublé un ancien ministre de la santé. Au fait, à quel titre la SOFMMOO, qui n’a pas me semble-t-il mandat pour représenter la profession, s’accorde-t-elle la légitimité d’émettre des recommandations, qui n’en doutons pas, seront immédiatement relayées par les Caisses, nous devenant de fait opposables ? Une telle société savante ne peut être soupçonnée de corporatisme ou de défense de quelque intérêt mercantile, alors quid de la raison de ce débat et en a-t-elle mesuré les conséquences? Exiger un bilan radiographique préalable, c’est protéger le médecin et le patient. S’en dispenser, c’est défendre des intérêts strictement corporatifs au mépris du respect de nos patients. « Pas de radios préalables », probablement porteur, oui, en termes financiers et de confort de travail, mais certainement pas en termes de droit des patients, que l’Ordre ne manquera pas de nous opposer dès le premier accident, invoquant le manquement à l’obligation de moyens. Primum non nocere...
Dr Frank Mohnen

La riche contribution au débat de Franck Mohnen m'a beaucoup interressé même si je suis interrogatif sur certains de ses arguments. Il y a une question que je me pose et à laquelle je n'ai pas trouvé la réponse : sachant que quotidiennement, en France et dans le monde, des centaines de milliers de manipulations vertébrales sont pratiquées sans radiographie, combien d'accident directement lieés à une métastase ou autre spondylodiscite méconnus mais qui était radiologiquement décelable, ont été répertoriés ? As-t'on des réponses, une idée ou des références à me faire connaitre ? Je pense qu'il est indispensable que l'on se retrouve tous aux journées de l'Hotel-Dieu pour pouvoir nous faire une idée objective et batîr une réponse objective et consensuelle.
Dr Bruno Burel

Si les radiographies ne sont pas nécessaires autour des pratiques d’ostéopathie fonctionnelle, elles paraissent toujours indispensables avant les manipulations articulaires. En structurel, je pense que nous n’avons pas encore le droit de lancer une impulsion manipulative sur un os fragilisé par une lésion au sens propre du terme. Je ne réalise qu’environ cinq bilans radiologiques par jour, mais je découvre quantité de tassements ostéoporotiques, un peu moins d’angiomes vertébraux étendus et une métastase ou un paget par an environ. Je n’évoque pas toutes les petites fractures des articulations périphériques passées parfois inaperçues par nos confrères démunis de radio et les séquelles de lésions inflammatoires ou traumatiques. A chaque fois, je remercie le ciel de m’avoir fait investir il y a 25 ans dans une salle de radio actuellement numérisée, bien que je grince des dents ce midi car une goupille de deux grammes et de quatre sous qui s’est cassée dans mon AC2 va me coûter 500 €. Si quelques patients, amalgamant prix des radios et acte de MMO se plaignent car mes tarifs sont élevés, une majorité apprécie le confort que leur apporte un plateau technique très sécurisant. Au praticien, malgré un surcroît de travail et d’anxiété, la radio donne l’impression d’offrir un service de qualité et une telle satisfaction intellectuelle qu’il se demande comment il pourrait s’en passer. Certes, la qualité des clichés des non radiologues n’est pas toujours au rendez-vous et elle entraîne parfois la répression des caisses. Mais nous ne sommes pas à une exposition de photos d’art et l’essentiel est d’assurer la sécurité des patients. Il est effectivement nécessaire de protéger nos confrères qui ne sont pas équipés et qui risquent l’accident et ses conséquences médico-légales s’ils n’ont pas prescrit cet examen dit complémentaire. Il faut aménager le “guide des indications des examens d’imagerie” afin de leur éviter les tribunaux, mais il ne faut pas simultanément pénaliser les gens qui ont investi dans un lourd plateau technique, davantage par plaisir professionnel que par appât du gain. Nos sociétés savantes, la commission évaluation de la FEMMO et autres responsables se doivent d’élaborer un consensus très adroit. Sachant qu’une simple indication peut se transformer en une recommandation opposable qui permet à la SS de faire condamner les médecins praticiens devant ses tribunaux d’exception que sont les SAS, chaque mot doit être bien pesé.
Dr Gilles Moreau

Je demande des radios cervicales si l'examen clinique orthopédique le suggère. Je demande des radios cervicales si le patient n'en a jamais eu, mais cela n'empèchera pas les accidents vasculaires... Je vous conseille tous de contacter des services d'urgence cérebro-vasculaires comme Lariboisiere ou Ste Anne et de discuter avec le responsable. Vous serez surpris du nombre de dissections vertébrales post manipulatives...
Dr Marc Perez

A propos de l'ostéopathie et des radios, je viens de consulter le site SOFMMOO, qui, soit dit en passant est remarquable. J'espère que les illégaux n'y ont pas accès, car ils vont y trouver la meilleure justification. Je suis étonné de constater qu'après tout le tintouin qui a été fait contre eux, finalement, si c'est aussi facile d’aborder un cou et si une simple impression clinique autorise une manipulation du rachis, pourquoi ne pas donner sans discuter le droit à tous les kinés de manipuler ? Leur expérience du muscle et des articulations, un sens clinique orienté intégralement sur l'appareil locomoteur, une patte acquise grâce à des heures de pratique ne leur confèrent-ils pas le droit de réaliser une mobilisation... suivie d’une si légère impulsion d’un si bref centième de seconde et d’une si faible amplitude ? Par rapport à un généraliste ou a un rhumatologue qui ne réalise que quelques manipulations par jour, n’auraient-ils pas l’expérience leur permettant de dépister intuitivement une faille dans le fonctionnement d’un appareil locomoteur et de s’entourer de toutes les précautions paracliniques avant de traiter ?
Si un consensus s’établit dans le sens de ne plus prendre la précaution élémentaire de travailler à l’abri de radiographies relativement récentes, la messe est dite. Le dernier rempart symbolique des radios étant effacé entre les “illégaux” et nous, il n’y plus qu’à signer à deux mains avec le traître (je parle d’un ancien ministre socialiste), et que le meilleur gagne.
Je ne suis pas d’accord. Je pourrais remplir des pages d’observations justifiant le “principe de précaution à la mode” radiographique. J’ai découvert des métastases totalement silencieuses m’imposant la lourde tâche d’annoncer à un patient de 52 ans, en pleine forme, qu’il était cancéreux. J’ai également trouvé un lâché de ballons chez une patiente dont l’épaule avait été infiltrée trois fois en l’espace d’un an par de plus éminents confrères que moi. J’ai refusé de manipuler une jeune fille de vingt ans car elle présentait un angiome froid mais étendu de C7. Je mets parfois en évidence des malformations sous occipitales asymptomatiques... tant qu’on n’y touche pas. Je passe d’autres histoires de chasse et des meilleures. Malgré bien des précautions, je ne dors pas toutes les nuits tranquille. Si j’ai investi dans un matériel radiologique coûteux et anxiogène, c’est pour suivre les recommandations de Robert Maigne, de nos amis Le Corre et Rageot et celles encore plus inconditionnelles de mes maîtres Guy Piganiol et Georges Berlinson ; je voudrais bien lire Georges à ce sujet.

Je reste convaincu que seul le médecin est capable de faire un diagnostic différentiel et que les radiographies restent l’examen paraclinique le plus simple, qu’il est encore fiable même dans des cas limites. Radiographies “normales” entre les mains, nous pouvons tous manipuler une métastase sans le savoir et sans causer de dommages : une tumeur peut exister bien qu’ infra radiologique, mais elle résistera mécaniquement à un geste manipulatif correct si son aspect radiologique est sensiblement normal, c’est à dire s’il reste encore assez de trame osseuse au corps vertébral. En revanche, si la tumeur est parlante au plan radiologique bien que sans expression clinique, nous ne manipulerons pas. Nous éviterons ainsi au patient la paraplégie qu’a provoqué un rebouteux-boucher de Besançon à une patiente de 35 ans, porteuse d’un néo du sein. Je peux justifier mes affirmations. Par ailleurs, n’oublions pas qu’un certain nombre d’anomalies vasculaires non détectables sans l’angio – IRM sont secondaires à des anomalies osseuses évidentes en radio. Pourquoi se priver de cet examen, pour ne pas perdre le patient en retardant le geste salvateur ou pour faire plaisir à la SS ?

Il faut recommander la prudence verbale aux confrères qui ne sont pas juges et partie, et la prudence tout court, puisqu’ils exercent sans radio. Pour aller dans leur sens, il est nécessaire de souligner qu’ils n’ont pas la même sensibilité que les “radiologues” : ils reçoivent des patients dont la plupart sont déjà porteur de radiographies, et, pour ceux qu’ils manipulent sans radios, ils exercent tout leur art de clinicien pour éviter l’accident donc ils prennent – relativement - moins de risques. En revanche, les médecins qui réalisent leurs propres radios ont l’angoisse de passer à coté d’une lésion. Ils sont très concentrés sur l’analyse des clichés qu’ils réalisent car leur responsabilité est fortement engagée, ils ont une perception accrue du risque. Encore plus s’ils ont un exercice exclusif en MMO en raison de la loi du tout ou rien.

Certes, il reste à savoir qui provoque le moins d’incidents, celui qui y croit, celui qui n’y croit pas. Dans tous les cas je refuse de m’inscrire dans la logique statistique déshumanisée des références médicales qui prétendent qu’il y a “peu de risque” à manipuler sans radiographies : je crois que si je paraplégie un seul patient, je le supporterai moralement très mal et je remettrai en cause mon exercice professionnel. Par ailleurs, exerçant la MMO en exclusivité, je risque de ne pas avoir le choix car la nouvelle fera vite le tour du diocèse... Pour faire réagir, car je trouve que trop peu de confrères s’expriment, je dirai que l’idéal pour un patient est de se présenter chez un médecin à exercice étendu de MMO qui prend la précaution de réaliser des radiographies environ tous les trois ans sauf cas particulier. Pour en terminer, en tant que secrétaire du SMMOF délégué aux problèmes de SS, je me permets d’inciter les experts à la plus grande prudence pour qu’un consensus plaisant au plus grand nombre ne se transforme en recommandation terrorisant une minorité.
Dr Gilles Moreau

Cher collègue,
Merci de votre appréciation sur notre site et de votre contribution. Je comprend votre position, mais il ne s'agit pas d'interdire les radios systématiques. Il s'agit avant tout d'éviter qu'un confrère puisse un jour être condamné pour un accident vertébro basilaire (il le sera de toutes façons...) avec des circonstances aggravantes sous prétexte qu'il n'avait pas fait de radios. Cela s'est vu. Or, jamais une radio ne peut éviter un AVB. L'expert n'était pas spécialiste en manipulations : cela existe aussi. Il faut, me semble t'il, un texte "officiel", recueillant l'accord professionnel le plus large, et disant que, au moins dans ce cas précis, des radios systématiques ne permettent aucune prévention. Pour ce qui est du reste, c'est plus délicat. La patiente dont vous parlez avait un atcd de néo du sein, ce qui est un signe clinique d'alerte. Bien sûr, il ne s'agit pas de dire que les radios avant manipulations sont toujours inutiles. C'est le mot "systématique" qui pose problème...
Jean Yves Maigne

Il est vrai qu'il serait intéressant de connaitre précisément les pathologies dépistables radiologiquement, contre indiquant un geste manipulatif, ou nécessitant des précautions particulières. Même si le risque est faible, je crois que l'on a le droit de le faire courrir ni au patient bien sûr, ni au médecin dont la responsabilité par faillite à l'obligation de moyens sera indubitablement mise en cause avec les conséquences professionnelles et personnelles qui en découlent. Je reste persuadé qu'une attitude responsable passe, comme dans d'autres domaines, par l'application du principe de précaution, et ce d'autant plus qu'il ne sagirait plus alors d'un comportement personnel engageant le praticien et son patient mais d'un blanc seing donné à toute une profession au travers une recommandation. A chaque accident de manipulation sans radiographies préalables, je ne voudrais pas être de ceux qui auraient émis une telle recommandation.
Dr Frank Mohnen

Un chiropracteur nous écrit : J’ai trouvé votre question sur l’utilisation systématique des radiographies, en particulier cervicales, très intéressante et en même temps très difficile. Je souhaiterais vous apporter ma contribution. Voici quatre réflexions :
1 – Nous savons que les radiographies n’apportent rien à la prévention d’accidents vertébro-basilaires (AVB). Par contre, l’utilisation de l’écho doppler représente le seul moyen fiable d’investigation des artères cervicales avant manipulation (1). La question de son utilisation systématique se pose donc tout autant que celle des radiographies.
2 – Quelle est la proportion d’accidents majeurs en dehors des AVB ? La présence de drapeaux rouges (signes d'alerte) est-elle suffisante pour les contrer ? J’ai trouvé trois études sur ce thème. Les deux premières confirment le fait que ce sont bien les AVB, qui représentent les complications prédominantes (2), les autres concernent le plus souvent des fautes diagnostiques ou techniques (3,3bis). La troisième conclut que les accidents non vertébro-basilaires pourraient être évités en excluant les patients présentant des contre-indications cliniques (drapeaux rouges ou signes d’alerte) (4).
3 – Le troisième élément est médico-légal et dépend de la réponse à la question 2. S’il s’avère que les accidents non AVB sont encore plus rares que les AVB, existe-il une limite au principe de précaution ?
4 – Dernier élément. D’une part, les radiographies (en dehors des contre-indications) représentent un élément d’étude générale de la statique, de l’état dégénératif, etc, pouvant modifier la conduite du traitement manipulatif, et d’autre part, la pratique des manipulations est, dans le grand public, rattachée à l’utilisation des radiographies comme une garantie de leur innocuité. Il s’agit d’un point majeur susceptible de peser en cas d’incident et à fortiori d’accident, compte tenu de la possibilité (si infime soit-elle) de complications neurologiques ou non. Il y a là aussi un aspect psychologique pour les patients, non négligeable.
En conclusion, je pense que la prévention des AVB, associée au respect des contre-indications, sont les éléments majeurs d’une pratique sans risque. Malgré tout, il y aura toujours possibilité de complication inattendue (5). Les radiographies sont elles suffisantes dans ces cas ? Ce n’est pas toujours évident, mais elles restent un élément de protection indispensable. Enfin, il me semble que la réponse à la prévention des AVB peut être rattachée à l’utilisation de l’écho doppler au même titre que les autres recommandations. Pourrait-on alors condamner un praticien en cas d’AVB, même si celui-ci n’avait pas eu recours à une radiographie ? N’entrerait-on pas dans ce cas dans la définition de l’aléas thérapeutique ?
Références :
1 Haynes MJ. Les artères vertébrales et les mouvements cervicaux : intérêt du doppler artériel en tant qu’examen prémanipulatif. JMPT 2002;25:256-67.
2 Lee KP, Carlini WG, McCormick GF, Albers GW. Neurologic complications following chiropractic manipulation: a survey of California neurologists. Neurology 1995;45:1213-5.
3 Brynin R, Yomtob C. Missed cervical spine fracture: chiropractic implications. JMPT 1999;22:610-4.
3 bis Crowther ER. Missed cervical spine fractures: the importance of reviewing radiographs in chiropractic practice. JMPT 1995;18:29-33.
4 Assendelft WJ, Bouter LM, Knipschild PG. Complications of spinal manipulation: a comprehensive review of the literature. J Fam Pract 1996 ;42:475-80
5 Kraft CN, Conrad R, Vahlensieck M, Perlick L, Schmitt O, Diedrich O. Non-cerebrovascular complication in chirotherapy manipulation of the cervical vertebrae. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2001;139:8-11.
Karl Vincent

Et un ostéopathe : Je voudrais aborder un aspect de la question qui n'a pas été évoqué sur ce forum, celui du risque relatif des rayonnements ionisants. Lors d'un colloque intitulé "Nucléaire et Santé " en janvier 2000 , le professeur Bonnin (CHU Cochin) a évoqué les risques en matière d'irradiation médicale. La radiographie du rachis lombaire face profil par exemple, fournit une irradiation équivalente à la dose admissible en un an par un patient (soit 20 millisiverts) (1) : 3 à 5 clichés de colonne lombaire irradient 30 fois plus qu'un cliché thoracique de face (2). D'un équipement l'autre, les variations de doses délivrées varient d'un facteur 4 pour le poumon à 6 pour le rachis, pouvant même dépasser 20 selon les méthodes de référence (1). Sachant que la dose considérée comme limite à risque certain d'induction de cancer est de 200 millisiverts (1), on comprendra que la répétition de cet examen pourrait éventuellement poser un risque pour la santé. A titre de comparaison, l'accident de Tchernobyl en 1986 n'a entrainé en France, dans la zone la plus touchée, qu'une dose "reçue corps entier" de 0.4 millisiverts (3). Une étude parue dans la revue Spine (4) a montré une augmentation du risque de cancer du sein parmi les personnes suivies radiologiquement pendant l'enfance et l'adolescence (15% des patientes ont subi plus de 50 examens radiologiques pendant leur suivi). Je voudrais pour terminer rappeler l'article paru dans Spine en 2002 concluant à l'imprévisibilité des risques liés aux manipulations cervicales malgré les examens complémentaires (5).
En espérant que ces quelques données pourront faire avancer le débat.
Alain Guierre DO British School of Osteopathy (Londres) www.osteoweb.com
(1) Panorama du médecin N°4696 - 07 février 2000
(2) La revue Prescrire -tome 22 N° 228 bis - mai 2002
(3 )Santé et rayonnements ionisants - N°22 - mai 2002
(4) Spine -Volume 25 -Number 16 -2000
(5) Spine - Volume 27 - Number 1 - 2002

Je reviens dans ce débat qui s'avère passionnant et très passionnel. Les arguments des "pour" et des "contre" sont tous valables et méritent le respect car émanant de praticiens expérimentés, et chacun exerce son métier selon une éthique qu'il s'est forgée au gré de son expérience. Cependant, pour essayer de trouver un consensus, il faut peut-être dépasser la notion d'éthique. En effet, si je comprends bien le but de ce débat, il ne s'agit pas d'établir une nouvelle RMO (référence médicale opposable), mais de définir une règle médico-légale. La question est de savoir si les radiographies doivent être systématiques avant un geste manipulatif. Si la réponse est "oui" cela signifie qu'il est interdit de manipuler sans radiographies préalables, que le praticien qui le ferait serait en infraction et donc condamnable même en l’absence d’effet secondaire. C’est la porte ouverte à toutes les dérives. Et dans une telle hypothèse comment répondre, par exemple, à la demande d’une femme enceinte présentant une pathologie lombaire ? Il est évident, et personne ne peut le contester, qu’une radiographie peut révéler une contre-indication ignorée, mais si l’on veut privilégier le principe de sécurité à tout prix, il ne faut pas se contenter d’imposer une radiographie préalable systématique, mais également un scanner, une scintigraphie osseuse,une densitométrie, un döppler et pourquoi pas une artériographie, ainsi qu’un test de grossesse, j’en oublie volontairement, et à terme les manipulations ne pourront être effectuées qu’en milieu hospitalier, si elles sont encore autorisées... La réponse à la question posée ne peut se fonder que sur des statistiques sérieuses. A ce propos quelqu’un peut il me dire qu’elle est la proportion d’accidents graves survenus malgré des radiographies préalables ? Il est indispensable que des juristes compétents participent au débat.
Dr Jean-Paul Luciani

Pour ma part, je ne suis pas d'accord pour le systématique, car on expose les gens à beaucoup de radiations à notre époque. Nous pouvons faire faire des radios quand un doute subsiste, mais parfois le scan ou un IRM seraient plus justifiés. L'écho doppler peut aussi être d'une grande aide. Je pense que l'ostéopathe par son toucher et les tests d'écoute et de palpation peut sentir bien des restrictions. Si nous respectons les tissus et nous sommes à leur écoute, nous ne pouvons léser le corps .Respect des tissus et pas cracage de routine...
Caroline Cressens, ostéopathe (Québec)

La notion de radiographies avant manipulations vertébrales a été évoquée aux XIIIèmes Journées de Médecine et de Rééducation de l'Est Parisien. "Impact Médecine" a réalisé un compte rendu de ce congrès, le 25/4 /2003, sous la plume du Dr Damien Mascret, en deux articles : "Comment sortir de l'imbroglio des lombalgies communes" ou "Comment diagnostiquer et traiter une lombalgie bénigne en évitant toutes les erreurs possibles ?" et "Quand recourir à l'imagerie ?". C’est encore le principe de précaution qui est évoqué. Le défi du médecin est "de faire le diagnostic de bénignité avec la plus forte probabilité, car la certitude est impossible, et de n'envisager le recours aux examens complémentaires que dans un nombre de cas le plus réduit possible" ... "90% des lombalgies aiguës évoluent vers la guérison. Il est licite de prescrire d'emblée des radiographies du rachis... en présence de signes d'alerte... L'imagerie peut aussi être indiquée si le traitement choisi (comme manipulations et infiltrations) exige d'éliminer formellement une lombalgie spécifique." Dans cet article, il apparaît que les médecins ostéopathes ne sont pas les seuls a réaliser des radiographies avant traitement. Les rééducateurs les préconisent encore avant manipulations vertébrales. Pour notre part, nous ne réalisons systématiquement des clichés avant manipulation que chez les sujets à risque standard qui n'en ont pas bénéficié depuis environ trois ans et nous pensons que les radiographies autour des techniques de tissus mous ou d'ostéopathie fonctionnelle n'ont que peu d'intérêt, sauf cas particulier.
Dr Gilles Moreau

J’ai pris connaissance du mail du de G. Moreau nous informant des études parues dans Impact Médecine sur les radiographies du rachis. Je lis beaucoup d’avis différents sur ce sujet, souvent des avis personnels. Je repose deux questions qui me paraissent fondamentales pour juger de l’utilité des radiographies avant manipulation : 1 - y a t’il eu, décrits dans la littérature, des accidents survenus après manipulations, qui auraient été formellement évités par des radiographies standard ? 2 - a contrario, parmi tous les accidents de la littérature, quelle est la part d’accidents qui ne sont pas d’origine vasculaire ou discale ? As-tu des réponses ?
Dr Bruno Burel

Note : A ces questions, nous essayerons de répondre lors de la Table Ronde. Je peux déjà informer nos collègues que, d'après les recherches de JC Goussard, en cas d'accident avec suite médico-légale, l'absence de radiographie est toujours retenue à charge, même s'il est établi que leur réalisation n'aurait pas pu éviter l'apparition de la complication. Il y a dans la littérature une observation de paraplégie survenue après manipulation lombaire inoportune chez une patient suivie et traitée pour un lymphome. Un atcd de néoplasie est un signe d'alerte classique qui doit faire demander au moins des radios.
Dr Jean-Yves Maigne

Je me permets d'intervenir à nouveau brièvement pour faire quelques remarques à propos de certaines réactions sur les manipulations cervicales avec ou sans clichés systématiques. Premièrement et pour renverser le problème, je crois que le danger serait aussi de croire que les manipulations cervicales peuvent se faire systématiquement sans aucun examen et par n'importe qui. Il est aberrant de lire qu'un scanner serait plus justifié car "on expose les gens à beaucoup de radiations à notre époque" alors qu'il s'agit d'un examen beaucoup plus irradiant qu'une radio... Deuxièmement, certains ostéopathes conseillent des techniques myotensives ou autres en prétendant que ces techniques sont sans danger à partir du moment ou "nous respectons les tissus et nous sommes à leur écoute". Là encore, la littérature nous prouve le contraire en rapportant des cas d'accidents vertébro-basilaires suite à de simples techniques de mobilisations passives et de tractions cervicales sans manipulation (Spine 24:785–794).
Alain Guierre, DO www.osteoweb.com

Je ne peux pas répondre à ces questions, ne disposant pas des statistiques qui existent probablement dans les services de neuro et de neuro-chir. En 25 ans de pratique, je n’ai à déplorer aucun accident manipulatif. Des incidents, des effets secondaires, oui. En revanche, j’ai évité le pire une paire de fois, ne manipulant pas face à des anomalies traumatiques ou congénitales. Par contre, j’ai pu obserevr une paraplégie chez une jeune patiente porteuse d’une métastase, manipulée par un rebouteux. Avant de produire un texte qui servira de RMO, je pense qu’il serait bon que la SOFMMOO enquête dans les CHU pour faire la part des accidents d’origine vasculaire et osseuse. Nous pourrions éventuellement proposer ce sujet pour une thèse et faire une recherche dans la littérature.
Dr Gilles Moreau

J’apporte mon expérience personnelle. Depuis 1974, j’ai une orientation exclusive de MMO et j’effectue de nombreuses manipulations. Toutes les consultations sont notées sur fiches informatiques, l’interrogatoire, l’examen clinique classique et MMO, les traitements suivis, les manipulations précédentes, s’il y en a eu avant, et les réactions déclenchées, les bilans biologiques et enfin les radiographies. Ces bilans complets et programmés me permettent d’être très rigoureux. Au moment d’effectuer la manipulation, les patients peuvent être ainsi classés en trois groupes. Le premier : qu’ils aient ou non des radiographies, l’anamnèse, l’examen clinique en particulier l’étoile de R. Maigne qui permet de retrouver trois axes de liberté non douloureux me permettent de proposer une technique de manipulation à impulsion très douce ou une « technique non forcée ». Le deuxième : l’anamnèse, l’examen clinique, les réactions post manipulations survenues après manipulation effectuées par des « non médecins » me permettent d’être en alerte. Si le patient présente des radiographies très récentes (moins de 15 jours) et que les signes correspondent, une manipulation en « technique non forcée » donc sans impulsion, sans rotation, est proposée. Le patient donne son accord oral après une brève explication de cette technique. Si le patient n’a pas de radiographies, cette technique « non forcée » lui est proposée associée, toujours, à une brève explication et il doit donner son accord. Par contre il sait qu’en cas de persistance des douleurs il ne pourra revenir qu’avec les radiographies prescrites pour une 2ème consultation. Le troisième : toute l’anamnèse ainsi que l’examen clinique (tout le rachis est verrouillé) où les douleurs ont augmentées progressivement sans raison, etc, permettent de nous situer en « zone rouge » et là, souvent malgré des radiographies normales, une scintigraphie est demandée en urgence souvent complétée par une IRM, un doppler ou tout autre examen complémentaire nécessaire. Toute technique même « non forcée » est prohibée.
Le principal risque manipulatif est vasculaire et les radiographies n’ont aucun intérêt pour cet accident lié aux manipulations du rachis cervical. Par contre, en suivant ce classement à trois niveaux de danger, même avec des radiographies normales, aucune manipulation n’est à envisager dans ce 3ème groupe. En attendant de participer à la table ronde prévue aux prochaines Actualités Médicales du Rachis...
Dr Jean-Marie Soulier

Voici quelques unes des réponses reçues par Georges Berlinson auprès de diverses personalités internationales du monde de la médecine manuelle. Il s'agit simplement d'extraits de lettres.

Très bonnes radiographies… pour éviter les pièges. Guido Brugnoni

Je tiens pour important de faire des radiographies de la région avant une manipulation.... Spécialement s’il s’agit des vertèbres cervicales... Exclusion des contre-indications... Jiri Dvorak

Pas le besoin et l’utilité... devant chaque mobilisation thérapeutique. Peter Gabriel

J’exige pour des raisons médico-légales un bilan radiographique préalable à toute première consultation… Jean-Louis Garcia

En pratiquant les techniques neuro-musculaires… Radios non contributives. R. Gaymans

Avant toute intervention, lors du premier examen... le contrôle radiologique est une obligation... Freddy Huguenin

Il ne faut pas être systématique... Un bon examen clinique et trier intelligemment les patients. Christian Jeambrun

Attention à l’impression basilaire et au canal cervical étroit. François Le Corre

Pas de manipulation cervicale sans radio… Radios dynamiques systématiques en cas de traumatisme… Yvon Lesage

Faire la médecine pour le malade et pas pour le Tribunal…Quelle technique manipulative ? Les thrusts dans la région lombaire ne sont pas les mêmes que dans la région cervicale… Pour éviter les complications vasculaires la radio n’a pas beaucoup d ’utilité. Karl Lewitt

Le dogme mérite d’être révisé... Dépendant du type de manipulation... Exclure de l’enseignement les techniques avec thrust en rotation... Jean-Jacques Lobel

Radiographie décidée en fonction d’un diagnostic, pour lequel la radiographie peut, selon les cas être utile ou inutile... La radiographie n’exclut pas la possibilité d ’accident neurologique... mais elle couvre peut-être partiellement le médecin. Robert Maigne

Radios systématiques. J’ai observé un cas de myélome révélé par une simple cervicalgie multi-manipulée… Jérome d’Ornano

Nous exigeons des radios pour le rachis cervical… Hans Tilscher

Il est vivement recommandé d ’effectuer un bilan radiographique avant toute manipulation vertébrale. Ce bilan est obligatoire avant toute manipulation du rachis cervical. Philippe Vautravers

Il me semble que tout le monde s'accorde pour dire qu'un bilan radiologique systématique en amont d'une manipulation du rachis cervical ne contribue pas à déterminer la prévalence d'un risque potentiel de dissection des artères vertébrales ou carotidiennes. A ce titre En 1997, le bureau du Collège des Enseignants de Radiologie de France (CERF) a élaboré un guide d’indication des examens d’imagerie à la demande de la Direction Générale de (DGS) du Ministère du Travail et des Affaires Sociales. Ce guide s’adresse aux praticiens de Santé tant dans leur pratique en ville qu’en pratique hospitalière.Il a pris en compte les recommandations élaborées à l’occasion de conférences de consensus ou dans le cadre des recommandations médicales de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation de la Santé (ANAES) et les avis des experts français. Ces recommandations incluent les références médicales opposables sur les thèmes fixés par la convention d’octobre 1993 et par l’avenant N°1 de janvier 1994.
Céphalées : Radio du rachis cervical pas recommandée
Cervicalgie aiguë non traumatique : Radio du rachis cervical différée de 2 à 6 semaines. La cervicalgie est généralement secondaire à des anomalies discales ou ligamentaires indétectables sur les clichés standards
Cervicalgies chronique mécanique isolée : Radio du rachis cervical différée de 2 à 6 semaines. Les anomalies dégénératives commencent assez tôt chez l’adulte et il n’existe pas de parallélisme anatomo-clinique. L’examen sera recommandé en cas de signe neurologique, de suspicion de pathologie non dé »générative ou de douleur rebelle.
Kinésithérapie cervicale (bilan avant) : Radio du rachis cervical recommandée
Névralgie cervico-brachiale : Radio du rachis cervical différée de 2 à 6 semaines
Pathologies vertébro-basilaires, vertiges : Radio du rachis cervical pas recommandée. La pathologie dégénérative est très fréquentes chez les sujets d’age mûr et il n’existe aucune façon de savoir si elle affecte les artères vertébrales
Torticolis non traumatique : Radio du rachis cervical différée de 2 à 6 semaines. Le torticolis est du à une contracture : aucune anomalie osseuse significative n’est généralement vue. Recommandée si le torticolis persiste.
Tumeur cervicale, fracture cervicale, infection ou arthrite inflammatoire cervicale (suspicion de) : Radio du rachis cervical recommandée.
D'autre part, les études réalisées dans les services de neuro radiologie interventionnelles concluent que l'examen phare pour confirmer une dissection artérielle des TSA reste l'artériographie qui est l'examen majeur. C'est pourquoi, il me semble que la question devrait être posée en ces termes: Devant quels signes face à une cervicalgie doit-on suspecter une dissection artérielle? En effet, une cervicalgie d'apparition brutale sans limitation d'amplitude et en l'absence de contracture représente un facteur potentiel d'une pathologie vasculaire. Bien evidemment les signes associés ( céphalées, vertiges, nausées, signe de Claude Bernard Horner) le confirme.
Pour finir, les techniques manipulatives sont potentiellement "délétères" dans une configuration où elles sont réalisées avec une composante rotatoire et side contro latéral associée à une extension. Pour votre information, cela est enseigné dans les écoles d'ostéopathie accréditées par le ROF
Edouard-Olivier Renard, Ostéopathe DO MROF, Ingenieur en biomécanique

J'ai pris connaissance de la table ronde proposée lors des Actualités Médicales du Rachis à Paris le 15 juin sur le site de la SOFMMOO. J'ai pu lire également les avis contradictoires des médecins. Je souhaite apporter ma contribution de patient qui a fait un AVC suite à une manipulation du rachis cervical en 2001, avec atteinte de la zone de motricité et atteinte cérébelleuse. Trente six heures après une manipulation effectuée par un médecin généraliste ostéopathe, une hémiplégie gauche débute. Elle s'aggravera dans les 72 heures, jusqu'à une hémiplégie totale. L'artério mettra en évidence une dissection artérielle bilatérale. Tous les autres examens seront normaux. Je suis un homme de 41 ans, chef d'entreprise et père de 4 enfants. Je n'avais jamais été manipulé des cervicales auparavant. Pour cette première, il n'a pas été réalisé d'examen préalable ; c'est le mouvement violent, brutal et rapide du rachis cervical, du cou et de la tête qui a entrainé cet accident. Après 7 mois d'effort et de rééducation (et d'arrêt de travail), j'ai retrouvé une vie a peu près normale
Je doute que le risque d'accident soit de un pour un million ; je partage l'avis des Drs Gilles Moreau et Marc Perez.
Enfin, je m'interroge comme vous si des radios préalables et une manipulation plus "douce" aurait évité un tel accident. Je souhaitais faire part de mon vécu et ainsi contributer modestement à vos réflexions, sans perdre de vue que "le cas sur ..." c'est 100% de souffrances et difficultés pour lui, sa famille et son entreprise.
Christian J.

Réponse à M. C. J. (qui, après cet échange, a accepté que son témoignage soit publié sur notre site) : Nous vous remerçions de votre contribution et sommes très attentif à votre histoire. Voici mes commentaires :
1) Il est certain que des radiographies systématiques ne sont d'aucune valeur pour prévenir le risque vasculaire.
2) La littérature scientifique apporte actuellement des articles qui indiquent que ce risque est plus important que ce qui avait été considéré jusqu'à maintenant. Ceci s'est fait en deux étapes. En gros, avant 1980 / 90, on pensait que seuls les gens âgés aux artères moins souples étaient menacés. Depuis, il est apparu que c'est l'inverse : la dissection n'existe quasiment plus après 50-55 ans. Puis on a tenté d'en apprécier la fréquence réelle. Le chiffre d'un cas (grave ? Les autres ne faisaient peut-être pas l'objet de publications) sur un million a fait l'unanimité pendant dix ans. Ce chiffre parait devoir être multiplié par dix (un cas sur 100.000) d'après les études les plus récentes.
3) La SOFMMOO, consciente de ce problème, a rédigé des règles de bonne conduite qui, en gros, déconseillent formellement les manipulations cervicales en rotation chez les femmes de moins de 50 ans (la grosse majorité des victimes). Le problème de l'homme n'est pas réglé. Nous envisagerons probablement une révision de ces règles pour y inclure les hommes. En revanche, les techniques en latéro-flexion semblent dépourvues de risque.
4) Dans les formations de Médecine Manuelle, l'accent est actuellement mis sur les techniques d'étirement et de détente musculaire du cou, qui sont également efficaces, et sans danger connu.
5) Le dernier point me semble majeur : la brutalité de la manoeuvre. Elle ne peut être appréciée que par le patient, mais sur quels critères ?
Je vous remercie en tout cas beaucoup de vos commentaires.
Dr Jean-Yves Maigne, Président de la SOFMMOO

Concernant la problématique sur l’utilisation systématique des radiographies et des AVB, le Dr Jean-Yves Maigne pose la question suivante : « Qu’en-est-il à l’étranger et au sein des autres écoles ? » Voici les éléments de recommandations chiropratiques, tels qu’ils sont énoncés par A.G. Terrett, DC. Tout d’abord, quelques considérations générales :
- les radiographies n’apportent rien concernant la prévention des AVB,
- l’incidence des AVB est sous-évaluée,
- il est difficile d’établir un groupe d’âge et/ou de sexe (ratio H/F de 4/6, AVB entre 7 et 68 ans et moyenne de 38 ans),
- le tabagisme, la prise de contraceptif, l’artériosclérose, la cervicarthrose, le post-partum, les migraines vraies n’apparaissent plus comme des facteurs prédisposants,
- l’auscultation des vaisseaux du cou, la prise de la tension artérielle et les tests fonctionnels d’insuffisance vertébro-basilaire (IVB) n’ont pas de réelle valeur préventive,
- la persistance de cas imprévisibles malgré toute mesure.
Les recommandations :
1 – Les praticiens de thérapie manuelle doivent connaître les signes et symptômes des IVB. Ces signes peuvent être présents avant, pendant et après le traitement manipulatif.
2 – Au cours de la consultation, le praticien doit rechercher les signes d’IVB, au travers de la revue des systèmes et de l’historique du patient. La présence de ces signes est certainement plus fréquente que le suggère la littérature.
3 – Les facteurs de risques les plus importants à identifier pendant l’historique sont l’apparition soudaine d’une douleur sévère sur le côté du cou et/ou de la tête ressentie par le patient comme une souffrance inhabituelle et des vertiges ou sensations d’instabilités.
Dans ces cas, le traitement manipulatif est contre-indiqué. En cas de doute, le traitement manipulatif doit être remplacé par un traitement physiothérapique ou des tissus mous. Tout traitement manipulatif ne pourra être entrepris qu’en fonction de l’évolution des symptômes et de la détermination de l’origine des troubles.
4 – Réduction des risques manipulatifs : la rotation du cou est le mouvement qui présente le plus de risque pour les artères cervicales. Les techniques en latérale flexion ou minimisant au maximum cette composante rotatoire sont plus sûres, il est impératif de stopper tout traitement manipulatif en cas d’apparition de douleurs soudaines sévères de la tête et/ou du cou, en cas de signe d’IVB, et si association des deux signes cités ci-dessus.
5 – Suivi des patients en cas de troubles : arrêt du traitement manipulatif, car il existe un risque potentiel d’aggravation (70% des accidents sont immédiats). Lles symptômes peuvent se résorber sur une courte période, que le praticien devra observer. Si les symptômes ne disparaissent pas, ou, à fortiori s’exacerbent, le patient doit être hospitalisé en urgence.
Je joins deux réflexions supplémentaires. Il existe actuellement des preuves scientifiques, démontrant que l’échodoppler représente un moyen fiable d’investigation des artères vertébrales avant manipulation, qui permettrait de prévenir certains risques d’IVB. Cet examen est rapide, peu coûteux et non invasif. De plus, un nombre important de patients atteints d’AVB post-manipulatif présentait des lésions pré-existantes (dissection spontanée, traumatique). Cette constatation est à rapprocher d’une recherche récente, prouvant que lors de circonstances normales il est très peu probable qu’une manipulation puisse entraîner une rupture de l’artère vertébrale. Quel doit-être le rôle éventuel de cet examen complémentaire, et dans ce cas, quand devrait-il être prescrit ? Une autre recherche sur les AVB non- manipulatifs indique que dans 75 % des cas le délai moyen entre la clinique (cervicalgie, vertige…) et l’apparition des atteintes neurologiques est de deux semaines (25 %, trois semaines et plus). Ne devrait-on pas observer un délai minimum de deux semaines, avant de recourir aux techniques manipulatives, après l’apparition de douleurs cervicales et/ou de la tête ?
Karl Vincent, DC, Chargé d’Enseignement IFEC (Paris)

Concernant le risque d'accidents vasculaires faisant suite aux manipulations cervicales et sa distribution selon l'âge, je voudrais préciser que malgré la faible occurence chez les femmes de plus de 50 ans, la littérature nous offre la description de nombreux cas :
1) 1957, Boudin et al : femme de 60 - insuffisance vertébro-basilaire
2) 1965, Godlewski : femme de 66 ans - quadriplégie et syndrome bulbaire
3) 1967, Nick et al : femme de 60 ans, diploplie, dysmétrie, vertiges
4) 1973, Kommerell : femme de 52 ans -syndrome de Wallenberg
5) 1974, Miller et al : femme de 52 ans - syndrome de Wallenberg gauche
6) 1976, Hensell : femme de 52 ans - thrombose de l'artère vertébrale gauche - décès de la patiente
7) 1981, Sherman et al : femme de 60 ans - hémorragie de l'artère vertébrale droite - décès après 4 jours d'hospitalisation
8) 1983, Pamela et al : femme de 52 ans - syndrome de Locked-in - décès après 6 semaines
9) 1984, Entz et al : femme de 60 ans - ischémie transitoire du tronc cérébral.
La première mention d'une iatrogénie manipulative dans la littérature médicale remonte à 1871 et sur 107 cas d'accidents vasculaires décrits entre 1934 et 1986, près de 10% concernent des femmes de plus de 50 ans. D'après Terrett (1), "l'augmentation du nombre d'accidents dans la tranche des 30-45 ans, semble être un reflet du groupe d'âge ayant le plus de chance de se présenter chez un thérapeute pratiquant la thérapie manuelle ".
(1) JACA 1987;17:15-24
Alain Guierre www.osteoweb.com

ARGUMENTS POUR : Précision anatomique (mais limitée : quid des parties molles ?) et aspects médico-légaux (traumato, maladies professionnelles). ARGUMENTS CONTRE : irradiation du patient, pollution et coût pour les assurances, à justifier. Schématiquement, le problème se pose chez le patient non traumatique. Au nom du principe de précaution, il paraît sage, au moins pour le segment cervical et même thoracique, de prévoir des clichés lors d'une première séance, si le patient n'est pas déjà en possession d'un dossier radio. Ceci peut présenter un avantage médico-légal : en cas d'accident ultérieur ou de demande de maladie professionnelle, on sera en possession d'un document antérieur, afin d'éviter d'interminables ergotages qui se concluent le plus souvent au détriment de la victime. La qualité des clichés n'est pas toujours au rendez-vous, mais les officines douteuses sont en voie de disparition. Je ne suis pas aussi optimiste que certains par rapport aux clichés numériques. A moins d'utiliser des filtres adaptés, on a régulièrement des aspects de déminéralisation, ce qui incite à pratiquer une densitométrie osseuse, souvent injustifiée (l'examen a généré un autre examen), effet "photo-iatrogène" et ceci a un coût… De même que la grande disparité de prescription de clichés, selon les praticiens et selon qu'ils font ou non eux-mêmes leurs clichés. Ainsi la proportion du chiffre d'affaire radio de certains praticiens excède les 60-70%, ce qui induit forcément des comportements biaisés. Ceci est d'ailleurs valable que le praticien manipule ou pas.
Autre sujet de discussion : comment justifier à population comparable de patients, que certains réalisent un chiffre de Z de 2 à 3 fois supérieur à d'autres, sans que cela n'influence leurs indications thérapeutiques et surtout leurs résultats ? Mais c'est tout le problème du droit à l'autoprescription qui est posé et nous n'avons pas à le résoudre dans ce débat. Au-delà des clichés standard, si le symptôme persiste, l'examen de choix sera l'IRM, qui parlera toujours précocement par rapport à la scintigraphie voire au scanner. Se méfier en particulier de dorsalgies tenaces ou NCB, chez des femmes à antécédents de néo mammaire, même si les clichés sont normaux. En tout cas, cette situation va dans le sens de clichés de principe chez des patients présentant des symptômes dans des régions à haut risque.
Dr Norber Teisseire

Merci à tous nos intervenants. Les textes des interventions aux 16èmes AMR paraîtront bientôt dans la Revue de Médecine Vertébrale. En fonction des données de la littératures et des conclusions de ces communications, la SOFMMOO élaborera des recommandations qui seront mises en ligne sur ce site.

Dernière mise à jour : 17 Septembre 2003